MIOCARDITE

“Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici e
dei chemioterapici antinfettivi”
Chivasso, 17 novembre 2012
MIOCARDITE
Dott.ssa Erica Franco
SC Cardiologia, ospedale Civico di Chivasso
Miocardite: definizione

Infiammazione del miocardio
associata a necrosi delle miocellule

È una delle diagnosi più difficili in Cardiologia:
raramente viene riconosciuta, la fisiopatologia non è
ben compresa, non esiste un gold standard
diagnostico comunemente accettato. Tutte le attuali
terapie sono controverse
Miocardite: epidemiologia


Frequentemente asintomatica
incidenza
In studi post-mortem:




sottostimata
la
reale
Rilevata nel 20% dei casi di morte improvvisa in adulti sani con età
< 40 anni e nel 16% delle “morti in culla”
1.9% di incidenza in studi autoptici retrospettivi
Trend di incidenza della forma subacuta in diminuzione dagli
anni ‘80 a oggi, ma incidenza della forma fulminante
sostanzialmente invariata
N Eng J Med 2000; 342: 690


Responsabile del 62% dei casi della cardiomiopatia dilatativa
post-partum
Alta correlazione con la cardiomiopatia dilatativa idiopatica
Heart 2006: 92 (3): 316-20
European Heart J 2007;28,1326-1333
Miocardite: classificazione

Primaria o post-virale: causata da un’infezione virale
acuta o da una risposta autoimmune post-virale

Secondaria: causata da uno specifico patogeno non
virale: batteri, spirochete, funghi, protozoi, sostanze
chimiche, agenti fisici, LES…
Miocardite virale
Il virus più frequentemente
identificato è il Coxsackie virus
con core a RNA.
Altri: virus influenzali
(orthomyxovirus), herpes virus
(CMV, Epstein Barr, varicella
zoster)
Fisiopatologia



Giorni 0-3: il virus patogeno penetra attraverso le
alte vie respiratorie o il tratto gastrointestinale e
stimola una risposta immunitaria sistemica.
Il virus può penetrare direttamente nei miociti
attraverso recettori specifici determinando miocitolisi
Giorni 5-10: viene stimolata una risposta
macrofagica e anticorpale tipo IgM  infiltrato
infiammatorio
Dal 14° giorno: la risposta anticorpale IgG si
associa a evidenza istologica di fibrosi interstiziale
Fisiopatologia
Miocardite
1. Persistenza di particelle
virali nelle fibre
miocardiche?
2. Apoptosi indotta da
citochine attivate?
3. Attivazione immunitaria
persistente dopo
risoluzione dell’infezione?
cardiomiopatia dilatativa
Miocardite: manifestazioni cliniche


Sintomi della malattia virale (dipende dal virus e
dalla via di penetrazione: alte vie aeree o tratto
gastrointestinale)
Dopo giorni o settimane  sintomi/segni cardiaci:





Scompenso cardiaco: affaticamento, dispnea
Dolore toracico (spesso per pericardite associata)
Aritmie: palpitazioni, sincope o talora morte improvvisa
Eventi embolici
EO: tachicardia sinusale, ritmo di galoppo, soffio
da insufficienza mitralica o tricuspidale,
sfregamento pericardico
Miocardite: diagnosi
ECG:




anomalie aspecifiche del tratto ST e dell’onda T
Tachicardia sinusale o aritmie atriali, extrasistoli ventricolari,
TVNS
Ritardi di conduzione
Radiografia del torace:



Può essere normale
Segni di congestione polmonare
Biomarcatori di mio-citolisi:


Movimento della TnT
Ecocardiogramma TT:





Disfunzione ventricolare sx e/o dx
Versamento pericardico
Pattern diastolico pseudonormale o restrittivo
Trombi intracavitari
Miocardite: diagnosi



RMN con mdc (gadolinio): evidenzia la presenza di
edema tissutale
Test sierologici e autoanticorpi
Biopsia endomiocardica: gold standard!
Criteri istologici di Dallas
Miocardite: diagnosi

Criteri di Dallas
fulminante
subacuta
cronica attiva
cronica
persistente
esordio
chiaro
oscuro
oscuro
oscuro
funzione
ventricolare
sx
disfunz.
severa
disfunz.
moderata
disfunz.
moderata
assenza di
disfunz.
biopsia
focolai multipli
attiva o
borderline
attiva o
borderline
attiva o
borderline
storia clinica
guarigione o
morte
evoluzione
istologica
Risoluz.
completa
CMP dilatativa CMP restrittiva
Risoluz.
completa
fibrosi a cell
giganti
fx ventr sx
normale
continua
Miocardite: diagnosi

Criteri di Dallas
fulminante
subacuta
cronica attiva
cronica
persistente
esordio
chiaro
oscuro
oscuro
oscuro
funzione
ventricolare
sx
disfunz.
severa
disfunz.
moderata
disfunz.
moderata
assenza di
disfunz.
biopsia
focolai multipli
attiva o
borderline
attiva o
borderline
attiva o
borderline
storia clinica
guarigione o
morte
evoluzione
istologica
Risoluz.
completa
CMP dilatativa CMP restrittiva
Risoluz.
completa
fibrosi a cell
giganti
fx ventr sx
normale
continua
Miocardite fulminante





Esordio a distanza di pochi giorni dall’infezione
virale
Esordio con grave disfunzione ventricolare sx,
spesso con segni di shock cardiogeno e necessità
di agenti pressori o supporto artificiale meccanico
All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito non
è dilatato, è ispessito per infiltrato infiammatorio
BEM positiva: gravi infiltrati infiammatori e necrosi
dei miociti
Storia naturale: guarigione completa o morte entro
2 settimane
Miocardite: diagnosi

Criteri di Dallas
fulminante
subacuta
cronica attiva
cronica
persistente
esordio
chiaro
oscuro
oscuro
oscuro
funzione
ventricolare
sx
disfunz.
severa
disfunz.
moderata
disfunz.
moderata
assenza di
disfunz.
biopsia
focolai multipli
attiva o
borderline
attiva o
borderline
attiva o
borderline
storia clinica
guarigione o
morte
evoluzione
istologica
Risoluz.
completa
CMP dilatativa CMP restrittiva
Risoluz.
completa
fibrosi a cell
giganti
fx ventr sx
normale
continua
Miocardite subacuta






Malattia virale spesso misconosciuta
Esordio con disfunzione ventricolare sx, segni di
scompenso cardiaco
All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito
lievemente dilatato
BEM positiva/borderline
Storia naturale: recupero incompleto, alta
probabilità di sviluppare successivamente una
cardiomiopatia dilatativa
Ipotesi: persistenza del virus all’interno delle
miocellule
Miocardite: diagnosi

Criteri di Dallas
fulminante
subacuta
cronica attiva
cronica
persistente
esordio
chiaro
oscuro
oscuro
oscuro
funzione
ventricolare
sx
disfunz.
severa
disfunz.
moderata
disfunz.
moderata
assenza di
disfunz.
biopsia
focolai multipli
attiva o
borderline
attiva o
borderline
attiva o
borderline
storia clinica
guarigione o
morte
evoluzione
istologica
Risoluz.
completa
CMP dilatativa CMP restrittiva
Risoluz.
completa
fibrosi a cell
giganti
fx ventr sx
normale
continua
Miocardite cronica attiva





Malattia virale spesso misconosciuta
Esordio con disfunzione ventricolare sx (come i pz
con forma subacuta)
All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito
dilatato con moderata disfunzione ventricolare sx
BEM positiva: combinazione di aree di miocardite
attiva e aree di cicatrizzazione
Storia naturale: la persistenza di un processo di
cicatrizzazione attiva porta all’evoluzione in
cardiomiopatia restrittiva a cellule giganti (“fibrosi a
cellule giganti”)
Miocardite: diagnosi

Criteri di Dallas
fulminante
subacuta
cronica attiva
cronica
persistente
esordio
chiaro
oscuro
oscuro
oscuro
funzione
ventricolare
sx
disfunz.
severa
disfunz.
moderata
disfunz.
moderata
assenza di
disfunz.
biopsia
focolai multipli
attiva o
borderline
attiva o
borderline
attiva o
borderline
storia clinica
guarigione o
morte
evoluzione
istologica
Risoluz.
completa
CMP dilatativa CMP restrittiva
Risoluz.
completa
fibrosi a cell
giganti
fx ventr sx
normale
continua
Miocardite cronica persistente





Malattia virale misconosciuta
Storia di sintomi cardiaci da molti mesi o anni
All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito non
dilatato, con normale funzione sistolica
BEM positiva: aree di miocardite attiva
Storia naturale: prognosi buona nonostante la
persistenza di un’infiammazione attiva ma a
decorso lento senza evoluzione in fibrosi
Miocardite: TERAPIA




Terapia per lo scompenso cardiaco, lo shock
cardiogeno, l’eventuale tamponamento cardiaco, le
aritmie (fase acuta)
Eventuale assistenza ventricolare sx o trapianto di
cuore nella miocardite fulminate
Terapia per lo scompenso cardiaco cronico se si
sviluppa una cardiomiopatia dilatativa
Terapia immunosoppressiva
discordanti!
o
con
Ig…
dati
Terapia con Immunoglobuline


Presupposto immuno-chimico: l’immunoglobulina può
costituire un anticorpo per il virus specifico responsabile
della malattia o causare una risposta immunitaria non
specifica con sottoregolazione di citochine
Trial multicentrico prospettico randomizzato:



62 paz con cardiomiopatia di recente insorgenza e
insufficienza cardiaca sottoposti a BEM
16% presentava segni di miocardite attiva sec. criteri di Dallas
Miglioramento della fx sistolica sia nei gruppi trattati con Ig sia
in quelli non trattati con Ig, senza differenze statisticamente
significative
McNamara et al Circulation 2001; 103: 2254
Miocardite batterica

Potenzialmente
qualsiasi
agente
determinare disfunzione miocardica
batterico
può
Invasione diretta da parte del batterio  formazione di microascessi  elaborazione
tossine  danno miocardico
Clostridium: frequente interessamento cardiaco nei pz affetti da
infezione da C. e interessamento multiorgano
Difterite: coinvolgimento miocardico rappresenta una delle più
gravi complicanze della d. e colpisce più della metà dei casi.
Danno miocardico attraverso la liberazione di una esotossina
particolarmente affine al sistema di conduzione  mortalità
50% (Tp: tempestiva somministrazione dell’antitossina)
Streptococco: miocardite in corso di febbre reumatica acuta
Tubercolosi: raro il coinvolgimento miocardico
Cardite di Lyme





Causata da una spirocheta: Borrelia burgdorferi
Caratteristiche cliniche: esordio con eritema migrante,
dopo settimane o mesi  coinvolgimento neurologico,
articolare e cardiaco
Coinvolgimento cardiaco nel 10% dei casi: blocchi di
vario grado, quindi esordio con sincope
Malattia autolimitante, rara la cardiomegalia e
l’insufficienza cardiaca
TRATTAMENTO:


attento monitoraggio ECGrafico in caso di blocchi atrioventricolari. In caso di BAV III  PM temporaneo
Antibiotici (ceftriaxone e.v. o amoxicillina o doxiciclina p.o. per
15-20 gg)
Malattia di Chagas



Causata da un protozoo: Trypanosoma cruzi
Malattia prevalente in America centrale e meridionale (in
Brasile, Argentina e Cile: più di 20 milioni di persone
infette)
Storia naturale: 3 fasi:

Acuta: decorso acuto nel 10% dei casi, tra questi: mortalità 10%.




Coinvolgimento cardiaco: miocardite infiammatoria, formazione di trombi
endocavitari, versamento pericardico.
Sintomi: insufficienza cardiaca, febbre, epatosplenomegalia, talora
meningoencefalite.
Latente: assenza di segni clinici di infezione acuta, ma cardiomiopatia
latente con sintomatologia subclinica
Cronica: dopo 10-20 anni dall’infezione, evidenza di cardiomegalia,
aritmie, fenomeni tromboembolici.
Ed ora passiamo alle
pericarditi…
Pericardite: definizione
Sindrome causata dall’infiammazione dei foglietti
pericardici e caratterizzata da:
1.
2.
3.
4.
Dolore toracico
Sfregamenti pericardici
Alterazioni ECGgrafiche
Versamento pericardico
DIAGNOSI:
PRESENZA DI DUE
CRITERI SU TRE
Pericardite: epidemiologia

Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza
delle pericarditi nella popolazione generale

Si stima che sia responsabile del 5% degli
accessi in DEA per dolore toracico

Incidenza: 27,7 casi/100.00 abitanti/anno,
con coinvolgimento miocarditico nel
15% dei casi
Heart 2008; 94: 498-501

Può recidivare in 1/3 dei casi
Pericardite: patogenesi

Disseminazione per contiguità: polmoni, pleura,
linfonodi mediastinici, miocardio, aorta, esofago e
fegato

Disseminazione ematogena: setticemia, tossine,
neoplasie, metabolica

Disseminazione linfatica

Traumatica o attinica
Pericardite idiopatica e infettiva
80-85%
4-5%
Pericardite non infettiva
3-7%
5-7%
Pericardite non infettiva
Pericardite: caratteristiche cliniche
SINTOMI

Dolore toracico (da aumentato attrito tra i foglietti pericardici
provocato dalla fibrina)



Febbre o febbricola (< 38°C nelle forme virali)
Tosse
Dispnea (correlata a necessità di respiro superficiale per evitare
dolore o a ripercussioni emodinamiche da abbondante versamento)

Perdita di peso (se malattia sistemica sottostante)
Pericardite: caratteristiche cliniche



ESAME OBIETTIVO
Tachicardia sinusale
Febbre o febbricola
EOC: rumore da sfregamento pericardico.
Essendo spesso mutevole, il paziente con
sospetta pericardite va auscultato spesso!
Toni parafonici in caso di versamento.
Pericardite: ECG
ECG: altre cause di sopraslivellamento ST
Ipertrofia ventricolare
sinistra
BBS
Pericardite acuta
Iperpotassiemia
Pericardite
Infarto acuto antero-apicale
Ripolarizzazione Precoce
Pericardite: Rx torace



Scarso valore diagnostico nella pericardite acuta,
non complicata da versamento.
Utile nel definire l’eziologia (pericardite
secondaria a TBC, neoplasia o polmonite).
La cardiomegalia è evidente in presenza di
versamenti pericardici di entità almeno di 200300 ml
Pericardite: esami di laboratorio





INDICI INFIAMMATORI: VES, PCR
EMOCROMO
CREATININA
MARKERS DI DANNO MIOCARDICO
Altro:








Emocolture (per escludere batteriemie)
Tampone faringeo e feci (se si sospetta eziologia virale)
Test cutaneo alla tubercolina
Analisi istologica del liquido pleurico, succo gastrico, espettorato
(se si sospetta infezione specifica)
Crioglobuline (infezione da mycoplasma)
Test per la mononucleosi e la toxoplasmosi
Indici tiroidei (ipotiroidismo)
ANA, ENA, ANCA e fattore reumatoide (LES e artrite reumatoide)
Pericardite: ecocardiogramma TT
Normale nella maggior parte delle pericarditi acute
idiopatiche.
Utile per escludere un
versamento. Nella pericardite
acuta idiopatica, se presente,
è di lieve entità.
Utile per valutare l’esistenza
e la gravità di una miocardite
associata.
TERAPIA delle forme idiopatiche
Il ricovero: quando?






Se si sospetta un’eziologia specifica
In caso di versamento pericardico moderato-severo
o tamponamento cardiaco
In caso di concomitante miocardite
In caso di terapia anticoagulante orale in corso
In caso di immunodepressione
Se febbre alta >39°C
Il ricovero: quando?






Se si sospetta un’eziologia specifica
In caso di versamento pericardico moderato-severo
o tamponamento cardiaco
In caso di concomitante miocardite
In caso di terapia anticoagulante orale in corso
In caso di immunodepressione
Se febbre alta >39°C
Se si sospetta un’eziologia specifica…



Escludere:
TBC: Rx torace, TAC torace. Intradermoreazione,
esame su escreati e urine (tecniche di amplificazione
per la ricerca del genoma batterico), determinazione
su liquido pericardico o pleurico
Neoplasia: Rx torace, TAC torace + addome con
mdc, mammografia nella donna, citologico e markers
np su liquido pericardico
Collagenopatia: EO mirato, Ab antinucleo, FR.
Pericardite batterica

Molti patogeni posso essere responsabili
 nella
maggioranza dei casi si tratta di estensione diretta di
una polmonite o empiema (stafilococchi, streptococchi,
pneumococchi)
 Altri meccanismi: post-chirurgia toracica, post-trauma, in
corso di batteriemia, da rottura di ascesso in corso di
endocardite


Il decorso clinico può essere grave o fulminante con
rapido sviluppo di versamento e tamponamento
cardiaco
Trattamento: pronta pericardiocentesi con drenaggio
prolungato con catetere
Pericardite correlata a HIV




20% dei pazienti con HIV subisce un coinvolgimento
pericardico
Cause: TBC, sarcoma di Kaposi, infezione batterica
in concomitante polmonite, Cryptococcus, CMV,
mycobatterium avium complex
+ virus della pericardite classica
Di solito modesto versamento pericardico
In alcuni studi il versamento pericardico sembra
associato ad uno stadio avanzato di AIDS ed è
associato ad un aumento della mortalità
indipendentemente dalla conta dei CD4.
Circulation 1995; 92:3229
Pericardite tubercolare


Rappresenta il 5% delle pericarditi ricoverate in
ospedale.
Caratteristiche:





decorso prolungato
deperimento
scarsa risposta agli anti-infiammatori
Frequente il versamento pericardico  tamponamento
nel 60% dei casi.
Se non trattata  evoluzione in pericardite costrittiva.
Pericardite tubercolare

Diagnosi:




PPD
Ricerca bacillo di Koch in tutti i liquidi biologici (escreato,
sangue, urine, feci, liquido pericardico) con tutte le metodiche
disponibili (colturale, PCR-Protein Chain Reaction, esame
microscopico)
TAC torace
TERAPIA


Pericardiocentesi in caso di tamponamento o versamento
importante
Terapia antibiotica: rifampicina, isoniazide, pirazinamide,
streptomicina
Occorre instaurare la terapia tempestivamente per
evitare l’evoluzione in pericardite costrittiva
Pericardite costrittiva
E’ la fase terminale di un processo infiammatorio
che coinvolge il pericardio.
La tubercolosi era la causa più comune prima
dell’avvento della terapia antitubercolare, ora la
prevalenza è diminuita.
Eziologia della pericardite costrittiva







Idiopatica
Post-attinica
Post-cardiochirurgica
Post-infettiva (TBC)
Neoplastica
Uremica
Post-traumatica
Sintomi e segni della pericardite costrittiva
Sintomi
Segni
-astenia
-ortopnea
-tosse
-dispnea da sforzo
-disturbi addominali
-distensione addominale
-edema
-ascite
-epatomegalia
-versamento pleurico
-polso paradosso (1/3)
-segno di Kussmaul
-pressione venosa elevata
-Knock pericardico
-Retrazione sistolica itto
della punta
Pericardite costrittiva: trattamento

Terapia per lo scompenso cronico
(prevalentemente dx)

Intervento chirurgico  pericardiectomia


Mortalità perioperatoria 5-15%
Sopravvivenza a 10 anni circa 60%
Grazie per
l’attenzione!!