Insegnamento Malattie
Cardiovascolari
CdL Medicina e Chirurgia
Canale D – AA 2012-2013
Prof. Ines Monte
1
! PATOLOGIE CARDIACHE
! Cardiopatia ischemica
! Pericardite
! PATOLOGIE VASCOLARI
! Dissezione aortica
! Embolia polmonare
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MALATTIE DEL
PERICARDIO
2
Fisiopatologia del pericardio
! Il pericardio è un “sacco distendibile” che influenza
modestamente la gittata cardiaca per cambiamenti
“fisiologici” del volume intrapericardico e della pressione
transmurale.
! L’influenza diventa sostanziale solo per importanti
variazioni di volume e pressione pericardica, in
particolar modo per bruschi e consistenti sovraccarichi di
volume.
Definizione
! Processo infiammatorio acuto e/o cronico del pericardio
! accompagnato da versamento nello spazio pericardico, con
caratteristiche di essudato,
! o da fibrosi e calcificazione che incarcerano il cuore
limitandone il rilasciamento (costrizione).
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Pericardite acuta: definizione
! Sindrome dovuta
all’infiammazione dei foglietti
pericardici
! Caratterizzata da
! Dolore toracico
! Sfregamenti pericardici
! Alterazioni ECGgrafiche
Epidemiologia
! Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza
delle pericarditi nella popolazione generale.
! Diagnosi in 1/1000 ospedalizzazioni.
! Incidenza 2-6% su casistiche autoptiche.
Classificazione
Eziologica
Isto-Patogenetica
Pericardite: Classificazione eziologica
• Idiopatica
• Traumi
• Infettiva
•
virali, micobatteriche, batteriche, fungine,
protozoi, rickettsie, parassiti, anaerobi, altri
• Infarto miocardico acuto
•
S. di Dressler
•
•
Radiazioni
•
Farmaci
• Uremia
•
•
k polmonare e mammario, leucemia, linfomi
Malattie autoimmuni
•
•
•
IRC, emodialisi
• Neoplasie
RAA, LES, AR, Sclerodermia, connettivite
mista
toracici, impianto PM, procedure
diagnostiche cardiologiche
procainamide, penicillina, doxorubicina,
dandrolene
•
Aneurisma dissecante dell’aorta
•
Mixedema
•
Chilopericardio
Pericardite: Classificazione istopatogenetica
! Sierose
!
idiopatiche, virali, da patologie sistemiche
! Fibrinose e sierofibrinose
!
post-chirurgiche, post-infartuali, uremiche e da
collagenopatia
! Emorragiche
!
tubercolari, neoplastiche
! Purulente
!
batteriche, micotiche
! Caseose
!
tubercolari
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Pericarditi : Eziologia
Acuta
Costrittiva
Idiopatiche/ virali
Coxsackie A e B
Echovirus, Adenovirus
78 %
40 %
Neoplastiche
K polmone , K mammella
linfomi, leucemie
7%
5%
Post-CABG
30 %
Tubercolosi
BK
5%
10 %
Infettive
Batteri, funghi, toxoplasma
4%
Collagenopatie
Artrite reumatoide,
Lupus, sclerodermia
3%
5%
Altro
Uremia-dialisi, post-infarto,
irradiazione, farmaci, mixedema
3%
5%
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Sintomi e segni clinici
! Dolore toracico (infiammazione dei foglietti pericardici e spesso della pleura, e/o
distensione del sacco pericardico in caso di abbondante versamento)
! Tachicardia
! Febbre
! Tosse
! Dispnea (correlata a necessità di respiro superficiale per evitare dolore o a ripercussioni
emodinamiche da abbondante versamento)
! Sfregamento pericardico (patognomonico; la sua assenza non esclude la
diagnosi)
! Perdita di peso (se malattia sistemica sottostante)
Quadro Clinico
! Sintomatologia:
! pericardite acuta:
! il sintomo di esordio è rappresentato da dolore toracico
lancinante che peggiora con le modificazioni di posizione
! febbre e malessere generale
! Altro: palpitazioni, dispnea, tosse, odinofagia, sintomi di
malattia sistemica
! pericardite costrittiva:
! Segni di incremento della pressione venosa (distensione addominale,
periferici)
edemi
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Quadro Clinico
! Segni clinici:
! Sfregamenti (organizzazione reattiva)
! patognomonici
! percepiti sulla margino-sternale sin, meglio in ortostatismo,
con il busto leggermente inclinato in avanti
! incostanti, variabili, per ore o giorni
! Ipotensione, epatomegalia, edemi (limitazione meccanica)
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Pericardite: Alterazioni ECG
!
Il test diagnostico più semplice e utilizzato
!
Le alterazioni sono dovute alla corrente di lesione per l’infiammazione
miocardica subepicardica o dell’atrio e possono manifestarsi dopo ore
o giorni dall’esordio del dolore.
!
NEL 50 % DEI CASI SEGUE EVOLUZIONE IN 4 FASI ED E’
DIAGNOSTICO
• NELL’ ALTRO 50 %
• PUO’ ESSERE NORMALE
• ALTERAZIONI ST
FASE
TRATTO ST
ONDA T
TRATTO PR
I
elevato
positiva
sottosliv/isoelettr
II
isoelettrico
positiva/negativa
sottosliv/isoelettr
III
isoelettrico
negativa
isoelettr
IV
isoelettrico
positiva
isoelettr
SOLO IN ALCUNE
DERIVAZIONI
• SOLO SOTTOSLIVELLA-
MENTO PQ
Pericardie acuta: Segni ECG
! Sopraslivellamento concordante del tratto ST nella
maggioranza delle derivazioni, tranne aVR e V1.
! Assenza di sottoslivellamento del tratto ST, tranne che nella
derivazione aVR, e occasionalmente in V1.
! Sottoslivellamento del tratto PR.
! Ritmo sinusale (di solito); occasionalmente FA o flutter atriale.
! Le onde T diventano negative solo dopo che i PR ed ST
ritornano all’isoelettrica.
! I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un versamento
pericardico considerevole.
Pericardite acuta
IMA lat
normale
pericardite acuta
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INDICI BIOUMORALI
• LEUCOCITOSI
• AUMENTO DELLA VES
• AUMENTO DEGLI ENZIMI MIOCARDIOSPECIFICI
(COINVOLGIMENTO MIOCARDICO)
• Ricerca di specifiche cause:
• Tampone faringeo, emocolture, urine, test tubercolina, ricerca
anticorpi per virus
Diagnosi: RX
! Scarso valore diagnostico nella pericardite
acuta, non complicata da versamento.
! Utile nel definire l’eziologia (pericardite
secondaria a
polmonite).
TBC,
neoplasia
o
! Pericardite acuta in assenza di versamento:
!
Rx- normale
! Pericardite acuta con versamento:
!
Ingrandimento
cardiaca
aspecifico
dell’ombra
! Pericardite costrittiva:
!
Calcificazioni,
ventricolare
spesso
a
livello
atrio22
ECOCARDIOGRAMMA
Tecnica estremamente accurata e rapida
nella valutazione di un versamento
pericardico.
E’ possibile evidenziare un’iperrifrangenza
dei foglietti pericardici come segno di
pericardite pregressa o in atto.
E’ il mezzo diagnostico più efficace e semplice per identificare il versamento
piccolo: lo spazio ecoprivo è posteriore e se la separazione < 10 mm
modesto: lo spazio ecoprivo è anche anteriore e lo spazio supera i 10 mm
esteso: per spazi ant-post > 20 mm
Pericardio normale
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Pericardite acuta con scarso versamento
! Il versamento può
essere minimo
! Il pericardio scollato e
iperecogeno
! Presente qualche
sottile ponte di fibrina
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Versamento pericardico
Si distinguono due forme:
!
Senza compressione cardiaca
!
Con compressione cardiaca
L’aumento della pressione intrapericardica dipende da:
1.
Volume assoluto del versamento
2. Velocità di formazione del versamento
3. Caratteristiche fisiche del versamento
Versamento non iperteso
! Può essere asintomatico o dare dolore sordo, costante
e oppressivo o manifestare sintomi da compressione
di strutture vicine: disfagia, tosse, dispnea, singhiozzo,
raucedine.
! Radiografia del torace: ombra cardiaca a bottiglia
d’acqua.
! ECG: riduzione voltaggio del QRS.
! Ecocardiogramma: spazio ecoprivo tra epicardio e
pericardio parietale (per l’intera sistole e diastole).
Radiografia del torace: ombra cardiaca “a bottiglia d’acqua”
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ECG: riduzione voltaggio del QRS.
!
Alterazioni T; Bassi voltaggi QRS
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Ecocardiogramma: spazio ecoprivo tra epicardio e pericardio parietale per l’intero ciclo
1
3
2
4
Versamento pericardico
! L’accumulo di liquido si dispone
lungo il bordo laterale del cuore e
anteriormente, fino a circondare
completamente il cuore.
! In alcune situazioni distribuzione
saccata e non uniforme per
presenza di aderenze (es. CardCh)
! Compromissione emodinamica in
relazione a velocità, volume
assoluto e caratteristiche fisiche
! > 200 cc in acuto
! 1800-2000 in cronico
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Curva pressione/volume del pericardio
In caso di bruschi e consistenti sovraccarichi di volume la curva pressione-volume raggiunge la
porzione esponenziale: la pressione pericardica aumenta, il pericardio limita fortemente
una successiva dilatazione cardiaca e si contrappone al riempimento diastolico.
Tamponamento cardiaco
! Aumento della pressione
intrapericardica tale da limitare il
riempimento diastolico ventricolare e
determinare ipotensione e ridotta
perfusione d’organo
! Se il versamento pericardico supera il
volume di riserva pericardica la
pressione pericardica sale fino a
determinare una caduta quasi a zero
della pressione transmurale del VD.
! Il tamponamento cardiaco può non
evidenziarsi in caso di ipovolemia e
determinare una condizione
emodinamica di tamponamento a bassa
pressione, senza segni di ipertensione
venosa.
34
Collasso diastolico delle sezioni destre
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Tamponamento cardiaco
! Caduta di gittata cardiaca e pressione arteriosa per
significativo incremento della pressione intrapericardica e
compressione cardiaca
! Riduzione del ritorno venoso
! Riduzione della gittata sistolica
! Ipotensione, tachicardia, tachipnea, vasocostrizione generalizzata
! Variabili determinanti il tamponamento cardiaco:
! Velocità di formazione del versamento
! Compliance del pericardio (rigidità e spessore)
! Spessore parietale dei ventricoli
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Cause di tamponamento cardiaco
Neoplasie maligne
32-58%
Pericardite idiopatica
14%
Uremia
9-14%
IMA
9%
Perforazione cardiaca iatrogena
7,5%
Infezioni batteriche
5-7%
Tbc
1-5%
Radiazioni
4%
Mixedema
4%
Aneurisma dissecante dell’aorta
4%
Rottura di cuore
4%
Segni di tamponamento cardiaco
! Pressione venosa sistemica elevata (100%)
! Polso paradosso (98%)
! Frequenza respiratoria > 20/min (80%)
! Frequenza cardiaca ≥ 100 bpm (77%)
! Pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg (64%)
! Toni cardiaci attenuati (34%)
! Rumori di sfregamento pericardico (29%)
! Rapido calo della pressione arteriosa (25%)
Polso paradosso
! E’
un’esagerazione della lieve normale riduzione
inspiratoria della pressione transmurale del VS
(diminuisce la pressione intratoracica e pericardica;
aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata
sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore
opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua
gittata sistolica ↓).
! Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del polso
durante l’inspirazione.
! Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o
settico, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva.
PERICARDITI
Terapia
! FANS:
! ASA; Ibuprofen; Indometacina
! STEROIDI (isol. o in associazione)
! COLCHICINA
! Immunoglobuline EV
! Pericardiocentesi
! Pericardiectomia
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Pericardiocentesi
Il liquido pericardico può
essere evacuato tramite:
1.
Pericardiocentesi
percutanea con ago o con
catetere
2.
Pericardiotomia attraverso
finestra pericardica
3.
Pericardiectomia parziale o
estesa
Rischi e complicanze della pericardiocentesi
! Poco utile ed affidabile a scopi diagnostici routinari
! Buona accuratezza diagnostica
! Complicanze
! mortali < 5%
! Emopericardio acuto
! Aritmie
! Gravi crisi vagali
Complicanze
! Miocarditi
! Versamento pericardico→tamponamento
! Pericardite costrittiva
! Recidiva
Pericardite costrittiva
• Fibrosi, calcificazione e adesione dei foglietti pericardici
• Creano un guscio rigido attorno al cuore limitandone il
riempimento
Eziologia della pericardite costrittiva
! Idiopatica
! Post-attinica
! Post-cardiochirurgica
! Post-pericardite non specifica
! Post-infettiva
! Neoplastica
! Uremica
! Post-traumatica
Sintomi e segni della pericardite costrittiva
• Sintomi
• astenia
• ortopnea
• tosse
• dispnea da sforzo
• disturbi addominali
• distensione addominale
• Segni
• edema
• ascite
• epatomegalia
• versamento pleurico
• polso paradosso (1/3)
• segno di Kussmaul
• pressione venosa elevata
• Knock pericardico
• Retrazione sistolica itto
della punta
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• Knock pericardico:
• tono aggiunto protodiastolico
lungo la margino-sternale di
sinistra, corrisponde alla brusca
cessazione del riempimento
rapido
• Segno di Kussmaul:
• turgore delle vene del collo in
inspirazione per aumento della
pressione atriale destra
• presente anche nell’IMA dx, nella
stenosi della tricuspide, nelle
cardiomiopatie restrittive
Differenze tra costrizione cronica e tamponamento
Costrizione cronica
Tamponamento
-Durata dei sintomi
mesi-anni
ore-giorni
-Dolore toracico
raro
frequente
-Segno di Kussmaul
spesso presente
assente
-Polso paradosso
lieve o assente
notevole
-Ombra cardiaca al telecuore
normale, raramente ↑
di solito ↑
-Calcificazione pericardica
spesso presente
-Knock protodiastolico
spesso presente
assente
-Versamento pericardico
assente
sempre presente
-Fibrillazione atriale
-Polso venoso (atrio dx)
spesso presenti
XY profonde (onda W)
assente
assenti
X o XY
Pericardite acuta recidivante
Definizione: attacchi ripetuti di pericardite in pazienti senza
evidenza di malattie sistemiche.
Devono essere soddisfatti i seguenti criteri:
1.
La pericardite deve essere idiopatica
2. Deve essere documentata dalla presenza di versamento
pericardico, sfregamenti pericardici, tipiche alterazioni
ECGrafiche.
Patogenesi
Uno stimolo iniziale potrebbe determinare una flogosi che si
automantiene con meccanismi immunologici:
1.
E’ stata riscontrata un’alta prevalenza di anticorpi
antimiocardio nelle recidive di pericardite idiopatica o
postinfartuale.
2. E’ stato suggerito un meccanismo da citolisi da linfociti T
(natural killer).
3. E’ stata ipotizzata un’infezione virale persistente da
enterovirus.
Decorso
! La frequenza delle recidive è del 15-32%.
! Il problema delle recidive è di qualità della vita per il dolore
toracico che può essere invalidante.
! Il decorso è benigno e nel 40% dei casi si ha una remissione
spontanea: raramente è stata segnalata l’evoluzione in
costrizione o tamponamento cardiaco.
Terapia delle pericarditi
Scopo della terapia:
1.
Alleviare i sintomi.
2. Ridurre o guarire l’infiammazione.
3. Rimuovere o curare la causa patogena responsabile, se
riconoscibile.
4. Intervenire sulle complicanze.
