DOMANDA COLLOCAZIONE/MODIFICA
MEZZI PUBBLICITARI
(L’utilizzo di questo modulo sottintende da parte del richiedente la conoscenza del contenuto del
Regolamento per l’installazione dei mezzi pubblicitari e per l’applicazione dell’imposta sulla pubblicità
e dei diritti sulle pubbliche affissioni e del Piano generale degli impianti pubblicitari, delle affissioni e
delle frecce private di indicazione, reperibili sul sito web del Comune
http://www.comune.sesto-fiorentino.fi.it o richiedibili in copia presso l’URP)
bollo
€ 16,00
Al Comune di Sesto Fiorentino
Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . .
e residente in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cap . . . . . .
telefono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . partita IVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] in proprio
[] a nome e per conto, in qualità di (in caso di soggetto richiedente persona giuridica)
in qualità di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . della. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con sede in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cap . . . . . . . .
cod. fisc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /P.IVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telefono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numero iscr. CCIAA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Persona referente per contatti informali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indirizzo presso il quale inviare eventuali comunicazioni: [] Indirizzo persona fisica
[] Indirizzo persona giuridica
CHIEDE
[] di collocare nuovo/i mezzo/i pubblicitario/i
[] di modificare il mezzo pubblicitario già autorizzato (aut. n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) esistente
Il seguente mezzo pubblicitario relativo alla/e attività o evento/i
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.(ogni domanda deve riferirsi ad una sola attività pubblicizzata, anche se relativa a più installazioni)
Pubblicità permanente/temporanea [] pubblicità permanente
Tipo impianto pubblicitario permanente
[] Cartello/i q.tà ….
Impianto/i pubblicitario su pareti cieche
[]Trompe l’oeil q.tà ….
[] Gigantografia/e q.tà ….
Gigantografia/e su ponteggi
[] Gigantografia/e artistica q.tà ….
[] Gigantografia/e pubblicitaria q.tà ….
[] pubblicità temporanea per giorni . . . . . . . . . . . . .
Tipo impianto pubblicitario temporaneo
[] Pubblicità su recinzioni di cantiere q.tà ….
[] Poster q.tà ….
[] Impianto/i
[] Tabella/eper
a muro
affissione
q.tà ….
[] Poster q.tà ….
[] Tabella/e a muro q.tà ….
[] Stendardo/i q.tà. ….
[] Totem q.tà ….
[] Cavalletto q.tà ….
[] Striscione q.tà ….
[] Mezzo pittorico q.tà ….
[] Prisma q.tà ….
[] Locandina q.tà ….
nella seguenti vie (indicare il punto preciso dell’installazione, con numero civico od altra indicazione. Es: “50 metri
dopo il segnale di inizio centro abitato nella direzione nord”)
Rev. Data
08/08/14
Nome documento
Pagina 1 di 3
http://www.comune.sestofiorentino.fi.it/Engine/RAServeFile.php/f/21.PUBBLICITA___Domanda_per_InstallazioneModifica_Mezzi_Pubblicitari.pdf
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Il sottoscritto richiedente dichiara che gli eventuali lavori non recheranno danno o pregiudizio a terzi, esonerando
l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità a riguardo e che ogni collocazione sarà effettuata, qualora
dovesse interessare beni di proprietà di soggetti terzi, dopo avere ottenuto le necessarie autorizzazioni.
Allegati (in triplice copia):
[] Ricevuta pagamento spese istruttorie
[] Estratto planimetria 1:2000 con indicazione dei punti dove si chiede la collocazione
[] Documentazione fotografica (una foto del particolare di ogni punto e una foto d’insieme dei luoghi, formato
minimo 10x15)
[] Prospetto e sezione quotati in scala 1:20 o 1:50 estesi alla porzione di fabbricato eventualmente interessato
[] Relazione tecnica illustrativa contenente indicazioni di dettaglio, dei materiali e dei colori previsti.
[] Bozzetto del mezzo pubblicitario
[] Autodichiarazione di cui all’art 53 del d.P.R. 495/92
[] Visto dell’Ordine o Collegio professionale (solo per le targhe dei professionisti)
[] N. …… perizie su pali di illuminazione pubblica (solo per l’installazione di stendardi)
[] Certificazione di cui alla legge 46/1990 (solo se l’impianto rientra fra quelli previsti dalla medesima legge),
(impianti elettrici).
[] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(firma)
Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. 445/2000 la firma deve essere apposta in presenza dell’addetto al ricevimento della
domanda. In alternativa la domanda può essere presentata già firmata purché sia allegata una fotocopia (leggibile e
con buona definizione dell’immagine) del documento di identità del firmatario.
Da riempire a cura dell’addetto al ricevimento della domanda se sottoscritta al momento della presentazione:
Documento identità: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numero: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rilasciato il: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rev. Data
08/08/14
Nome documento
Pagina 2 di 3
http://www.comune.sestofiorentino.fi.it/Engine/RAServeFile.php/f/21.PUBBLICITA___Domanda_per_InstallazioneModifica_Mezzi_Pubblicitari.pdf
Avvertenze privacy
Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall’Amministrazione nel
rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (decreto legislativo
n. 196 del 30/06/2003). Il trattamento avverrà nell’ambito delle finalità istituzionali dell’Amministrazione e pertanto
la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso lei potrà esercitare i
diritti riconosciuti dall’art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa.
AUTODICHIARAZIONE DI CUI ALL’ART 53 del DPR 495/92
Oggetto: Richiesta di autorizzazione all'installazione di n. . . . . . mezzi pubblicitari
Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
il . . . . . . . . . . . . . . . e residente in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in qualità di rappresentante legale della [ditta, società o altro] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[rag. sociale] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
avente sede in [comune + indirizzo] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ATTESTA
che i manufatti di cui alla richiesta di installazione dei mezzi pubblicitari sono stati calcolati, realizzati e
saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne
la stabilità e la conformità a quanto previsto dallo stesso d.P.R. 495/92
Il lavoro sarà realizzato con materiali di prima qualità indeteriorabili utilizzando imprese di assemblaggio e
di installazione che operano in questo settore con le medesime tecniche da oltre dieci anni.
Il sottoscritto si assume in proprio o per conto della ditta suddetta ogni conseguente responsabilità per
eventuali danni a cose o persone e si impegna a rimuovere, a sue spese, il segnale stradale qualora venga
richiesto dall'Amministrazione Comunale di Sesto Fiorentino.
..............,............
In fede
.........................
Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. 445/2000 la firma deve essere apposta in presenza dell’addetto al
ricevimento della dichiarazione. In alternativa la dichiarazione può essere presentata già firmata purché sia
allegata una fotocopia (leggibile) del documento di identità del firmatario.
Rev. Data
08/08/14
Nome documento
Pagina 3 di 3
http://www.comune.sestofiorentino.fi.it/Engine/RAServeFile.php/f/21.PUBBLICITA___Domanda_per_InstallazioneModifica_Mezzi_Pubblicitari.pdf
