Tit. 04 Cl. 14
Fasciolo
Marca da
Bollo €
16,00
OGGETTO:
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER MEZZI PUBBLICITARI
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il ___________________________________
e residente a _________________________________ in Via ____________________________________ n. ____
per conto (*) _________________________________________________________________________________
con sede in Via _______________________________________a ________________________________________
con recapito telefonico _______________________________________________________________________
ai sensi al Vigente Codice Stradale e relativo Regolamento Attuativo e al Regolamento Comunale
per la disciplina dei mezzi pubblicitari
CHIEDE
□ AUTORIZZAZIONE ; - □
□ CAMBIO IMMAGINE
RINNOVO/SUBENTRO( allegare precedente autorizzazione ) ;
( allegare precedente autorizzazione )
all’installazione dei seguenti mezzi pubblicitari: __________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(Specificare esattamente il tipo di pubblicità (Es.: un cartello pubblicitario su palo, un cartello pubblicitario su facciata,
un’insegna luminosa, un’insegna non luminosa, etc… e specificare: il numero, le dimensioni e le caratteristiche del mezzo
pubblicitario, se da installare su facciata immobile o su area privata di pertinenza, se da installare su palo a margine di una
strada, se insegna luminosa o non luminosa, se insegna bifacciale o monofacciale, ecc. ecc.)
(*)
Ditta richiedente se trattasi di soggetto diverso da persona fisica
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Ufficio Tecnico Settore Manutenzioni
MODELLO DI RICHIESTA PUBBLICITA'
Tel. 030/25.50.811
e-mail:[email protected]
1) sull’edificio/area in fregio alla Via ____________________________________________________________
e di proprietà di ________________________________________________________________________________
avente residenza o sede in Via ____________________________ n. ____ a ____________________________
ovvero
2) su area o via pubblica (indicare il punto di installazione/apposizione e se su Strada Provinciale
indicare anche la progressiva chilometrica) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
A tale scopo si allega elenco della documentazione da presentare prevista nel Regolamento
Comunale per la disciplina dei mezzi pubblicitari.
______________________ Lì __________________
(*)
Il/la richiedente _____________________________
Ditta richiedente se trattasi di soggetto diverso da persona fisica
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