Sintesi della lezione per gli studenti

Prof. Paolo Raimondi
Università di L’Aquila
Facoltà di Scienze Motorie
Sintesi della lezione
per gli studenti
La colonna cervicale è il tratto articolare più complesso del
corpo umano. Ben 37 articolazioni distinte che hanno
il ruolo di sostenere il capo e assicurare una molteplicità di
movimenti in relazione al tronco e a servire gli organi di senso.
Questo sistema articolare molto mobile sostiene alla sua
estremità una massa di circa 4.5/5.5 kg. In media, la testa
effettua 600 movimenti l’ora, sia in stato di veglia che nel sonno
ed è sottoposta alle più varie sollecitazioni.
Quindi, un rapido calcolo ci porta a considerare che il RC, compie
circa 5.500.000 movimenti l’anno!!! La posizione della colonna
cervicale, per le sue molteplici possibilità di postura, è anche un
mezzo di comunicazione subliminare che esprime stati psicologici.
Studi epidemiologici mettono in evidenza che il 10% della
popolazione lamenta almeno tre episodi di cervicoalgia negli ultimi
tre anni. Il 12% delle donne e il 9% degli uomini hanno già sofferto
di questa patologia e il 35% della popolazione ricorda di avere
avuto in maniera precisa un episodio nel corso della vita.
Tensione, traumi
fisici, infezioni,
immobilizzazioni
IRRITAZIONE
DOLORE
COMPROMISSIONE FUNZIONALE
Reazione fibrosa
Ridotta elasticità muscolare
Limitata mobilità articolare
Inadeguata funzione tendinea
Accorciamento fasciale
TENSIONE MUSCOLARE
edema
ritenzione di scorie
ischemia
INFIAMMAZIONE
Le manifestazioni cliniche della cervicoartrosi sono incostanti;
si possono presentare quadri clinici anche associati: dolori
imprecisati al collo, alla nuca, che possono irradiarsi alla spalla e
al braccio. Sindrome cervicale pura, sindrome del canale di
coniugazione (nevralgia cervicobrachiale),sindrome del canale
rachideo (mielopatia cervicoartrosica), sindrome del canale
trasversario (insufficienza vertebrobasilare).
Dolori al collo ed evidenza
• Ohlsson,1995 “sindrome da tensione: contrattura e dolore
muscolare”. “Sindrome cervicale: movimenti limitati, dolore
irradiato provocato dai movimenti, diminuita sensibilità a mani e
dita, debolezza muscolare degli arti superiori”.
• Forza muscolare misurata con un dinamometro.
• Individuazione di un angolo “critico” di flessione del collo tra i
15° e i 30°.
• Kilbom,1986 e Jonsson,1988 “contrattura alla palpazione.
• Dolore o limitazione nei movimenti attivi e passivi del tratto
cervicale”.
•Relazione fortemente positiva tra la flessione del tratto cervicale
e l’elevazione degli arti superiori.
•Minori i sintomi al collo/spalla.
Sindrome da tensione nucale
Dolore, senso di fatica o contrattura al collo.
I criteri per la definizione sono:
•cefalea a partenza nucale;
•contrattura muscolare con punti induriti e dolenti alla palpazione;
•modifica anatomica del tratto cervicale;
•dolore nei movimenti di flessione e rotazione controresistenza.
Sindrome cervicale
•Dolore irradiato dal collo lungo l’arto superiore.
Criteri per la definizione:
•limitazione dell’escursione articolare attiva e passiva;
•dolore irradiato nei movimenti passivi;
•turbe della sensibilità, motricità e dei riflessi osteotendinei a
seconda della radice interessata;
Il dolore cronico
•Stato ansioso cronico
•Abuso di farmaci
•Stress
•Depressione
•Posizione culturale
•Ambiente familiare
Si è osservato che la sensazione algica cervicale rappresenta
un’esperienza variabile, altamente personale, profondamente
influenzata da numerosi fattori culturali, dall’apprendimento e da
fattori cognitivi ed emotivi. La più elementare distinzione
dei tipi di dolore è quella basata sul
dolore acuto e dolore cronico
Il dolore acuto è tipicamente associato alla sofferenza
tissutale, nella maggior parte dei casi secondaria a fattori
traumatici. Ad esso si sussegue, per un breve periodo di
tempo, quello cronico per poi scomparire una volta
recuperato il danno organico.
Il dolore cronico, privo di base organica, si caratterizza nel modo
in cui il dolore viene percepito da un punto di vista emozionale e
può interferire notevolmente nelle relazioni interpersonali.
Palpando il collo si ha l’impressione di avere a che fare con un
ausbergo muscolare difficile da rilasciare.
Fra le sindromi dolorose che colpiscono l’apparato muscoloscheletrico, quelle cervicali sono seconde solo a quelle lombari.
Abbiamo accennato che il dolore cervicale può essere l’espressione di uno stato irritativo di una o più strutture algogene di
questo distretto.
Ad esempio il leg. longitudinale posteriore, sollecitato
meccanicamente a causa di una protrusione discale posteriore,
può essere irritato e generare dolore. Possibili direzioni di ernie
discali o formazioni ossee possono comprimere le radici del nervo
spinale.
La situazione di più frequente osservazione, nella pratica clinica, è
il dolore cervicale come conseguenza di uno stato tensivo ed
ischemico della muscolatura.
Tensione muscolare
ischemia
ritenzione di scorie
infiammazione
Con la contrazione muscolare e l’aumento della pressione endo
muscolare si assiste ad una costrizione dei vasi sanguigni e
conseguente riduzione sia del flusso arterioso che venoso.
Se la contrazione è energica o prolungata, il periostio dell’area
d’inserzione si irrita a causa della eccessiva trazione, con
conseguente dolore ed iperalgesia.
Il muscolo rilassato gode di un normale afflusso di sangue
arterioso e non produce scorie. Nel muscolo contratto sia
l’afflusso arterioso che il deflusso venoso risultano ridotti con
produzione di scorie. Di conseguenza aumenta il debito di O² e si
cumulano i prodotti intermedi del metabolismo anaerobico, irritanti
per i tessuti. Se questa condizione si protrae oltre un certo limite,
l’accumulo di scorie si traduce in dolore muscolare (tensione).
È stato dimostrato che intense contrazioni isometriche possono
provocare sia alterazioni occlusive di piccoli vasi sanguigni, sia
lacerazioni muscolari. Queste ultime, anche se raramente
possono provocare un ematoma intramuscolare profondo come
avviene nei traumi.
Il protrarsi dello stato di contrazione impedisce il meccanismo
fisiologico. La circolazione interna diviene ridotta e inadeguata,
l’ossigenazione insufficiente e, soprattutto, è insufficiente la
rimozione delle scorie. Dal fatto miositico si passa nel tempo al
danno delle strutture articolari, quindi rigidità ed ipomobilità.
Il plesso brachiale è di grande importanza in molte sindromi
dolorose. Il grande nervo occipitale di Arnold, contraendo uno
stretto rapporto con le strutture muscolari risente del loro tono
alterato e come risposta alla stimolazione si irrita. Sono questi i
presupposti delle cefalee nucali e delle cervicalgie da postura, in
relazione non solo con gli atteggiamenti viziati della infanzia e
della adolescenza, ma anche con atteggiamenti di lavoro e
posture scorrette che generano ipertensioni muscolari e
compressioni. La tensione muscolare può generare dolore per un
abnorme e prolungata sollecitazione sulla giunzione miofascialeperiostea. Se lo stato di tensione risulta troppo intenso o protratto
nel tempo le sedi posteriori di inserzione muscolare vengono
irritate dall’eccessiva muscolo-traenza con conseguente dolore e
iperalgesia. Ad esempio la base dell’occipite, sede della
inserzione degli estensori del capo, è una regione
frequentemente colpita da questo tipo di dolore.
La tensione muscolare prolungata produce dolore nel
punto d’inserzione ma anche sul ventre muscolare.
In condizioni fisiologiche, l’alternanza di periodi tensione con
periodi di distensione muscolare permette una ossigenazione
adeguata ed una sufficiente rimozione di cataboliti. La fase di
contrazione che segue il rilasciamento permette al sangue
di tornare a fluire sul letto capillare, apportando nuovo
ossigeno e rimuovendo le scorie.
Una cosa da ricordare troppo spesso dimenticata è la
considerazione che il cranio poggia su una base instabile perché
il suo centro di gravità non si trova sull’asse rachideo ma
spostato in avanti. E’ solo la predominanza dei muscoli
estensori della nuca sui muscoli flessori a ristabilire l’equilibrio.
Questo spiega il motivo per cui esiste sempre un tono
permanente dei muscoli nucali.
Anche una continua flessione del capo (estensione del rachide
cervicale) genera un lavoro statico e una persistente contrazione
isometrica dei muscoli cervicali mentre una eccessiva estensione
del capo (flessione del rachide cervicale) genera sollecitazioni
sulle faccette articolari delle articolazioni vertebrali.
Scarico fisiologico
Scarico posteriore
Scarico anteriore
Quando l’equilibrio è alterato anteriormente le articolazioni
apofisarie sono soggette a stress posteriore. Ciò modifica i
piani di movimento e aumentano le sollecitazioni sulle
capsule e legamenti.
Il dolore cervicale ha molti meccanismi di produzione. I dolori di
origine ossea e quelli di origine cutanea sono avvertiti in sede
critica. E’ vaga l’area di distribuzione delle algie provenienti da
altre strutture somatiche profonde che possono
essere riferite anche a sedi distali.
Le cervico cefalagie sono spesso dovute ai muscoli del collo.
La tensione cervicale e la cefalea da tensione sono quasi sempre
conseguenza di un impegno eccessivamente prolungato, anche
contratturale, dei muscoli: la tensione muscolare può
produrre dolore attraverso vari meccanismi.
Le condizioni psico-affettive
Sono una causa importante del dolore cervicale al quale si pone
poca attenzione. La tensione emotiva, per noi rivolta al
meccanismo muscolo-scheletrico, si esprime prevalentemente
con la postura del collo. Si pensi all’atteggiamento di un soggetto
depresso e alla postura che esso assume. Oppure al soggetto
aggressivo. O ancora al soggetto che mantiene le spalle
sollevate permanentemente a causa di scarsa conoscenza del
rilasciamento muscolare.
La tensione prolungata provoca:
1. miosite su base ischemica, molto dolorosa;
2. contrattura riflessa contro il dolore;
3. irritazione del periostio inserzionale dei mm;
4. ispessimento delle capsule delle articolazioni in conseguenza
alle ripetute sollecitazioni;
5. compressione protratta dei dischi e della sua nutrizione.
Stabilire che una cervicoalgia è dovuta a tensione psico-emotiva
non modifica l’esigenza di un trattamento rivolto ai tessuti molli.
E’ bene ricordare che anche a causa di una
tensione emotiva l’area d’inserzione può
divenire sede di dolore spontaneo e di
iperalgesia. Anche una contrazione
muscolare improvvisa e violenta o uno
stiramento legamentoso, che possono verificarsi in
incidenti di vario tipo, o per un brusco movimento
del capo, determinano gli stessi effetti.
Una zona nelle sedi d’inserzione in cui la sofferenza dolorosa
ricorre frequentemente è la parte bassa dell’occipite dove si
inseriscono gli estensori del capo e dove si localizza la cefalea
tensiva della base. Le inserzioni dei mm. occipitali sono in stretto
rapporto con il decorso dei nervi occipitali.
Anche una contrazione muscolare improvvisa o violenta, o uno
stiramento legamentoso, che possono avvenire anche a causa di
un brusco o improvviso movimento del capo,determinano sovente
lo stesso effetto. Queste strutture algosensibili reagiscono con
iperalgesia critica e con dolore in loco.
sono
stressata
La contrazione acuta o simultanea di tutti i muscoli del collo, che
si verifica anche in casi traumatici genera un aumento di
pressione endomuscolare che sfocia in una flogosi del tessuto
muscolare, cioè in una miosite, condizione per sé molto dolorosa.
Miosite: infiammazione muscolare traumatica ossificante, ecc.
Questa contrazione innesca il meccanismo citato e genera i
prodotti intermedi del catabolismo energetico. In condizioni
normali la contrazione è sempre alternata a una fase di
rilasciamento ma il protrarsi della contrazione oltre i limiti
fisiologici sconvolge questo meccanismo. L’ischemia determina
un processo infiammatorio che con il tempo genera
compromissione funzionale. Il dolore può dipendere dalle
sedi periostee d’inserzione muscolare. La maggior parte
dei mm. del collo non termina con veri tendini ma con
formazioni miofasciali che si fondono con il periostio.
Se questo viene posto a trazione eccessiva l’area
d’inserzione può divenire sede del dolore e di iperalgesia.
Dolore d’origine posturale: dovuto a particolari posizioni
scorrette del collo, del capo, delle spalle. Esempio: capo
proiettato in avanti, indietro, collo rigido incuneato fra le spalle,
posture di compenso per deficit visivi o vestibolari.
Il dolore di tipo posturale indica la sintomatologia algica che si
manifesta quando si mantiene a lungo una determinata
posizione in taluni settori del rachide. Ad esempio tutti i
movimenti professionali (male delle dattilografe, dorsalgie dei
pianisti, cervicalgie dei violinisti, lombalgie delle sarte, rachialgie
dei muratori, ecc. Questi dolori, con la loro comparsa ,obbligano
il paziente ad interrompere il lavoro.
Dolore di origine cinetica: dovuto all’uso, oltre i limiti, delle
strutture muscolo-legamentose nell’interazione uomo-lavoroambiente. In questo caso si possono avere varie combinazioni
in rapporto alle sollecitazioni che intervengono sul rachide e alla
conformazione stessa del rachide. Ne evidenziamo alcune.
Sollecitazioni normali su un rachide anormale stabilizzato
in cifosi, lordosi, o rettilineo.
Sollecitazioni anormali su un rachide normale che sottopongono il
collo alla sistematica applicazione di forze che superano
la resistenza muscolo legamentosa.
Sollecitazioni anormali su un rachide anormale.
Per sollecitazioni anormali si significano tutte quelle azioni che dal
punto di vista energetico che biomeccanico superano
i limiti di sicurezza reattiva al carico.
Per rachide anormale si significano tutti gli scostamenti assiali
rispetto ad un rachide fisiologico e le varie instabilità causate da
traumi, invecchiamento ed altro.
Dolore di origine psicosomatica, psico-sociale: dovuto al rapporto
fra ansia e stato psichico, alla mancanza di soddisfazione, al
lavoro non gradito, ad alterazioni comportamentali, ecc.
Dolore di origine senso-percettiva: dovuto all’incapacità di
codificare correttamente le sensazioni propriocettive che
scaturiscono dai livelli di stimolo muscolare.
La maggior parte dei muscoli del collo non termina con veri
tendini, bensì con formazioni miofasciali che si fondono con il
periostio. Se questo viene sottoposto ad una trazione eccessiva,
come accade negli stati di tensione emotiva o nello sforzo di
mantenere una postura scorretta, l’area di inserzione può divenire
sede di dolore spontaneo e di iperalgesia. Con l’accumulo di
prodotti tossici di rifiuto, cataboliti tossici da fatica nel tessuto
muscolare (a causa della prolungata costrizione del circolo locale
con riduzione dell’afflusso sanguigno che produce un debito di
ossigeno), aumento del metabolismo anaerobico hanno come
conseguenza l’irritazione del periostio. A tal punto qualunque
ulteriore sollecitazione passiva (distensione) o attiva (contrazione)
del muscolo si traduce in dolore.
È comune osservazione notare che le varie condizioni psicoemotive influenzino in larga misura l’assetto del collo. Ad
esempio è molto frequente osservare pazienti che lamentano
cervicoalgia, cervicodorsalgia, cefale muscolo-tensiva ecc., con
una tipica postura di spalle sollevate e il collo proteso.
Il dolore di origine cervicale può essere localizzato al collo, oppure
originarsi a questo livello ed essere avvertito in altre sedi.
I tessuti cervicali possono produrre dolore cervicale,
così come possono farlo le strutture ossee.
Quando il dolore di origine cervicale è avvertito alla spalla al
braccio, alla mano, altre che a livello del collo stesso, nella
maggior parte dei casi è dovuto alla irritazione delle radici di uno o
più nervi spinali in ambito foraminale o compressione del midollo
spinale. Una alterazione del disco può comportare modificazioni
nella forma e dimensione del foro di coniugazione. Il dolore
artrosico cervicale è probabilmente legato all’ispessimento delle
capsule articolari ed alla limitazione funzionale che ne dipende. La
distensione dei tessuti periarticolari ispessiti e retratti nei tentativi
di muovere il colloprovoca il dolore. Ciò è comprovato dal fatto
che la sintomatologia dolorosa scompare o si attenua quando con
appropriati esercizi si sia ottenuto un certo cedimento della
“contrattura” capsulare. Un quadro cervicale generalmente
associato a dolore e impotenza funzionale è il torcicollo.
Se un trauma agisce su una colonna normale i suoi potenziali
effetti nocivi sono parzialmente o completamente neutralizzati
dalla elasticità dei dischi ma anche dalla resistenza dei legamenti
e dalla normale dimensione dei vari canali.
Una postura scorretta può accelerare il processo degenerativo.
Ad esempio una cifosi esagerata comporta un compenso
cervicale e attiva i meccanismi e i processi descritti. Se un trauma
agisce su una colonna normale i suoi potenziali sono assorbiti.
Se invece il trauma si esercita su una colonna degenerata, esso
incide su un disco la cui capacità alla compressione è
compromessa. Nella postura di dorso curvo e spalle cadenti,
l’esagerata lordosi cervicale è responsabile di un
abnorme aumento della pressione meccanica sulla
parte dorsale dei corpi vertebrali.
Nel caso torcicollo che può colpire tutti coloro che eseguono un violento
movimento di rotazione del capo è possibile che le radici nervose che
prendono origine dal midollo spinale cervicale possano essere interessate,
per esempio, da una momentanea compressione o stiramento, che
causano uno spasmo riflesso dei muscoli del collo.
Per quanto concerne la muscolatura, lo s.c.m. incrocia la lordosi
cervicale nei suoi tratti medi. Flette il rachide cervicale in
sinergismo con il lungo del collo e lo estende in sinergismo con gli
estensori. La contrazione unilaterale inclina la testa dal lato della
contrazione la rotazione ruota il capo dal lato opposto. Il Trapezio,
monolateralmente punto fisso sul rachide innalza la spalla;punto
fisso sulla spalla estende il rachide. Dei tipi costituzionali sono
predisposti a queste sollecitazioni. Il profilo di un tipo apicale ad
un tipo tarchiato. La forma arrotondata della spalla favorisce
l’allontanamento delle scapole così come un dorso arrotondato o
la scoliosi. La configurazione apicale della spalla provoca tensioni
delle parti molli della spalla-collo. Oggi sono tutti d’accordo nel
sostenere che le anormalità posturali sono causa frequente di
dolori del collo e della spalla perché si possono verificare
stiramenti dei muscoli sospensori. È logico pensare ad una
reazione antalgica a sollecitazioni croniche. La base di sostegno
è centrata sulla base del collo e fra le due scapole.
Alterazioni strutturali che caratterizzano spalle spioventi e
dolore collo-spalla, seni penduli mal tenuti da bretelle strette del
reggiseno danno luogo a dolore collo spalla. Un tavolo basso
rispetto alla seggiola è già in grado di accrescere la cifosi dorsali e
quindi la lordosi cervicale. Anche la cefalea da tensione psicoemotiva è quasi sempre causata dal prolungato lavoro degli
estensori del capo, al quale si associa una componente di tipo
circolatorio. Ci limitiamo a elencare alcune banali attività,
insignificanti per il paziente, ma importanti per scoprire la causa
del dolore: esempi che possono produrre il dolore cervicale:
movimenti di chi deve disporre oggetti su piani alti di uno scaffale;
persone intende a tinteggiare un soffitto; persone avanti ad un
monitor posto in posizione inidonea; persone che lavorano con
prevalente flessione o estensione del capo e del collo; persone
che guardano la Tv sdraiati su un divano, persone che indossano
occhiali inadeguati che debbono modificare la corretta postura
cervicale, persone che non mantengono corrette posture sui
monitor ecc.
L’esame fisico. E’ la prima cosa da fare. Occorre: valutare la
postura del capo e del collo, la mobilità; valutare l’ampiezza del
movimento attivo nelle varie direzioni, ricordando che il RC ha una
rotazione di circa 180°, una inclinazione di 45° e una flessoestensione di 130°-Fra i movimenti attivi, quello che spesso si
accompagna al dolore, è l’estensione con o senza componente
rotatoria-; valutare lo stato dei mm. nelle varie componenti del
movimento; valutare l’allineamento del rachide, la sua posizione e
l’influenza che esso determina ad altri livelli della colonna.
La sindrome dello scaleno anteriore. Questo sintomo è
rappresentato da sensazioni di intorpidimento o formicolio al
braccio mano e dita. I sintomi compaiono nelle prime ore del
mattino svegliando il paziente, oppure dopo lunga permanenza in
postura seduta nel lavoro. Per una verifica l’esame si impernia nei
tentativi di riprodurre i sintomi attraverso particolari movimenti e
posizioni, test di Adson, meglio conosciuto come test dello
scaleno antico.
Esso consiste nel verificare se il polso radiale scompare e se
contemporaneamente i sintomi si ripresentano facendo
compiere al paziente la seguente successione di movimenti:
rotazione del capo dal lato colpito e poi estensione del collo;
abduzione del braccio; inspirazione profonda.
La comparsa dei sintomi sarebbe dovuto alla trazione e
soprattutto alla compressione del plesso brachiale per effetto di
uno spasmo o di una energica contrazione dello scaleno
anteriore. Questo provoca una riduzione dell’angolo costo
scalenico (rotazione-estensione del capo), nonché l’elevazione
della prima costa durante una inspirazione (gli scaleni sono mm.
inspiratori accessori). Lo spasmo degli scaleni potrebbe essere
dovuto al loro affaticamento in seguito ad attività fisiche
stressanti, a un dissesto posturale da cause patologiche, a sforzi
inconsueti o un insulto iperestensorio da accelerazione, così via.
Gli autori ritengono comunque che il più rilevante fattore di
spasmo scalenico sia rappresentato dall’irritazione di un nervo
cervicale nella regione del canale di coniugazione.
scuole elementari: indagati 168 fanciulli sofferenti
di dolore collo-spalla 38%
scuole medie indagati: 132 fanciulli sofferenti di
dolore collo-spalla 30%
categoria elicotteristi età media 39 anni
indagati 100 soggetti
sofferenti, 8% cervicale; 36% cervico-lombare
categoria autisti età media 44 anni
indagati 100 soggetti
sofferenti: 2% cervico-toracico
sofferenti: 22% cervico-lombare
sofferenti: 2% cervico-toraco-lombare
categoria commercianti età media 37 anni
24% cervicale
8% cervico-lombare
2% cervico-toraco-lombare
categoria casalinghe età media 60 anni
38% cervico-lombare
26% cervico-toraco-lombare
categoria impiegati età media 40 anni
2% cervico-toracico
32% cervico-lombare
8% cervico-toraco-lombare