elaborazione delle informazioni per la decisione clinica

ELABORAZIONE DELLE
INFORMAZIONI PER LA
DECISIONE CLINICA
RISCHIO ELEVATISSIMO DI
“ORCHICLASIA”
La Qualità fra caso e casi in medicina
generale.
• La medicina generale è l’area professionale nella quale,
più che in ogni altro ambito clinico, il comportamento
del medico cerca di conciliare le migliori evidenze
scientifiche con i “valori umani” del paziente.
• Ci sono infatti molte situazioni in cui la cosiddetta “best
evidence” non coincide con la “best choice” del malato:
in queste circostanze l’etica professionale come
suggerirà di comportarsi?
CONCETTO DI PROBABILITA’
La maggior parte dei fenomeni (eventi) che
interessano la medicina è soggetta a variazioni
casuali: p.es. il fattore di rischio R può indurre la
malattia M1, oppure la malattia M2, oppure
nessuna malattia. Pertanto, è impossibile stabilire
una relazione: «se R allora M1»; bisogna invece
affermare: “se R, allora è probabile M1”
DEFINIZIONI DI PROBABILITA’
• Classica : Rapporto tra il numero di eventi favorevoli e numero
di eventi possibili, supposti tutti egualmente possibili
• Frequentistica: frequenza relativa con cui l’evento si verifica in
una lunga serie di prove ripetute in condizioni simili
La probabilità (PR) di un evento è
l’espressione quantitativa delle
frequenze con cui esso si verifica
“FREQUENZA RELATIVA”
numero delle volte
che A si verifica
PR(A)=
numero delle volte
che A può verificarsi
• Teoria assiomatica: Regole intuitive non dimostrabili: assiomi
ASSIOMI DELLE PROBABILITA’
• 1) La probabilità P di un evento casuale E è un
numero che varia tra 0 e 1
• 2) Se l’evento E è CERTO la relativa
probabilità è P(E)=1
• 3) Se l’evento E è IMPOSSIBILE la relativa
probabilità è P(E)=0
• 4) La SOMMA delle probabilità P(ei) relativa a
tutti i possibili risultati ei dell’evento casuale E
deve essere 1
PROBABILITÀ
•
Si esprime con un numero compreso tra
0e1
•
La somma delle probabilità di tutti i
possibili eventi è uguale a 1
•
La probabilità che un evento non si
verifichi è pari a 1 meno la probabilità che
l’evento si verifichi
COPPIE DI EVENTI
COMBINAZIONE: Pr(A e B) = Pr della parte di A
che sta insieme a B
EVENTI
COMPLESSI
ALTERNATIVA: Pr(A o B) = Pr di A unito a B
Probabilità condizionata
• Definizione: Probabilità che si verifichi l’evento
B, sapendo che si è verificato l’evento A
Pr(B/A)
A
B
DIAGRAMMA DI VENN
PROCESSO DIAGNOSTICO
Metodo ipotetico-deduttivo
Esame anamnestico, rilevazione dei sintomi e dei segni
Giudizio iniziale basato su esperienze precedenti e letteratura Medica
Ipotesi iniziale associata a un valore di probabilità di malattia
PROBABILITÀ A PRIORI
Altre informazioni con esami specifici: test di laboratorio, esami strumentali, ecc.
Affinamento del giudizio iniziale e della stima di probabilità ad esso associata
Aggiornamento della probabilità a priori in base alle conoscenze dei test
PROBABILITÀ A POSTERIORI - Bayes
TEOREMA DI BAYES
• Esempio
L’emottisi (E) è il sintomo iniziale del 10% dei casi
di cancro al polmone (CP):
PROBABILITÀ NOSOLOGICA: Pr (E/CP)= 0.10
PROBABILITA’ DIAGNOSTICA: Pr (CP/E)= Bayes
Abbiamo due popolazioni: affetti (o malati, positivi,
problematici,complicati, ecc. ) e non affetti (o sani, negativi, senza
problemi,senza complicanze, ecc.)
TEST DIAGNOSTICO
+
-
M
A
L
A
T
T
I
A
+
-
Veri Positivi
Falsi Negativi
VP
FN
Falsi Positivi
Veri Negativi
FP
VN
sensibilità
VP
PR(test+/mal-)=SE=
VP+FN
specificità
VN
PR(test-/mal-)=SP=
VN+FP
accuratezza
VP+VN
ACC=
VP+VN+FP+FN
Valore predittivo positivo
VP
PR(mal+/test+)=VPP=
VP+FP
Valore predittivo negativo
VN
PR(mal-/test-)=VPN=
VN+FN
La linea nera tratteggiata a 45 gradi rappresenta il puro caso (è come
decidere lanciando una monetina). La linea color magenta a 45 gradi
rappresenta ugual SE e SP.
Le curve ROC partono sempre dal punto (SE=0, SP=1) che equivale
ad affermare che tutti i pazienti non andranno incontro a
complicanze (soglia completamente a destra delle due popolazioni) e
terminano nel punto(SE=1, SP=0) che equivale ad affermare che si
complicheranno tutti i pazienti (soglia completamente a sinistra)
Il punto di ottimo e quello in alto a sinistra (SE=1, SP=1) per il quale
la regola di decisione (test diagnostico) è infallibile (nessun FP e FN)
Pertanto più la curva ROC è arcuata verso quel punto, migliore è il
test decisionale. L’area grigia sopra la curva ROC rappresenta
pertanto l’errore connesso con l’uso del test stesso.
CASO CLINICO
DI INSUFFICIENZA RENALE ,SINDROME NEFROSICA ,
FIBRILLAZIONE ATRIALE E…………
• Storia clinica
• Diagnosi gastroscopica di ulcera duodenale
1995: EGDS:Gastrite antrale; duodenite bulbare;
esiti cicatriziali di pregressa ulcera duodenale.
(27-05-1995)
• Iperteso dal 1999, terapia attuale: ramipril 5 1 cp;
barnidipina 20 1 cp; doxasozin 4 1 cp
Vasculopatia polidistrettuale
(12-01-2000) poliangiografia
Fine ateromasia dei vasi epiaortici all'origine.Pervio il tronco brachiocefalico.Ateromasiche le
arterie succlavie, la dx stenotica poco dopo l'origine.Ateromasiche le arterie vertebrali e carotidi
comuni, la sn appare ectasica al III distale. A dx l'arteria carotide interna presenta ateromasia del
bulbo con stenosi all'origine. Ateromasica l'arteria carotide esterna. A sn stenosi preocclusiva
all'origine dell'arteria carotide interna. Ateromasica la carotide est.
Pervia l'arteria basilare e le principali diramazioni del poligono di Willis.
Stenosi superiore al 70% poco dopo l'origine, delle arterie renali, bilateralmente.
Grossolana ateromasia dell'aorta addominale sottorenale, con placca ulcerata prossimalmente al
carrefour.
Ateromasiche le arterie iliache comuni, esterne ed ipogastriche ,la dx con placca parietale
stenosante endoluminale all'origine.
Ateromasiche le arterie femorali profonde e superficiali, quest'ultime ostruite al III medio e
riabilitate da circoli collaterali muscolari della coscia all'Hunter, bilateralmente.
ateromasiche le arterie poplitee.
A dx pervie le arterie interossea e tibiale post.; filiforme e ostruita poco dopo l'origine l‘arteria
tibiale ant.
A sn pervie le arteria interossea e tibiale post. con lieve ritardo di opacizzazione rispetto alle
controlaterali.Filiforme, con scarsa opacizzazione del III distale l'arteria tibiale ant.
03-04-2001: sottoposto a TEA CI sn
Assume ticlopidina 250 2 cp
Nel
Nel2002
2002per
perdisfonia
disfoniasottoposto
sottopostoaavis.
vis.ORL
ORLcon
conriscontro
riscontrodi
dineoformazione
neoformazionecorda
cordavocale
vocale
dx.
dx.
IlIl19-07-02
19-07-02DH
DHORL
ORLper
permicrolaringoscopia
microlaringoscopiadiagnostica
diagnosticaeebioptica
bioptica
25-09-02:
25-09-02:Ricovero
RicoveroORL:
ORL:DIAGNOSI:
DIAGNOSI:NEOFORMAZIONE
NEOFORMAZIONECORDA
CORDAVOCALE
VOCALEDX.
DX.
TERAPIE
TERAPIEPRATICATE.
PRATICATE.inindata
data25
25settembre
settembremicrolaringoscopia
microlaringoscopiadiagnostico-exeretica
diagnostico-exeretica
di
dineoformazione
neoformazionecorda
cordavocale
vocaledx.
dx.
TERAPIA:
TERAPIA:dieta
dietafredda
freddaeemorbida
morbidaper
per33gg,astensione
gg,astensionedal
dalfumo,
fumo,riposo
riposovocale
vocaleassoluto
assoluto
per
per33gg
gg
Istologia:
Istologia:superficiali
superficialiframmenti
frammentidi
dilesione
lesioneverrucosa
verrucosaipercheratosica
ipercheratosica
28-04-05:
28-04-05:Ricovero
RicoveroORL:Il
ORL:IlSuo
SuoPaziente
PazienteSig.
Sig.R.G.
R.G.nato
natoilil30-05-29,
30-05-29,residente
residenteaaB.,
B.,èèstato
stato
ricoverato
ricoveratoin
inquesta
questaclinica
clinicadal
dalgiorno
giorno28-04-05.
28-04-05.
Desideriamo
Desideriamocomunicarle
comunicarlealcune
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inmerito:
merito:
Diagnosi
Diagnosiclinica:
clinica:neoformazione
neoformazioneverrucoide
verrucoidecordo-commisurale
cordo-commisuraledx.
dx.
Esami
Esamipraticati:
praticati:per
peranestesia
anestesiagenerale,
generale,endoscopia
endoscopialaringea.
laringea.
Cura
Curapraticate:
praticate:microlaringoscopia
microlaringoscopiadiagnostica
diagnosticaeebiooptica
bioopticadi
dineoformazione
neoformazionecordocordocommissurale
commissuraledx
dx(esame
(esameistologico
istologicoin
incorso)
corso)
Da
Daallora
allorasisisottopone
sottoponeaaregolari
regolaricontrolli
controlliORL
ORL
Arriviamo a aprile 2006
• Viene in ambulatorio per ripetizione di farmaci e
dice di avere notato di avere le “gambe gonfie”
• Che fare?
Esame
accertamenti
obiettivo
Esami
Ematochimici?
Radiologia?
Esami ematochimici
• Emocromo: wbc 9.1; rbc 3.88; Hb 13.8; hct 38.4
mcv 99; plt 257; formula normale.
creatinina: 2 mg/dl; uricemia 7.8 mg/dl; K 4.10;
trigliceridi: 361 mg/dl; col. Tot. 305 mg/dl;
HDL 64; LDL 169; Glic. 102 mg/dl
?
Vis. Nefrologica
( 26-07-2006)
• Insufficienza renale cronica di grado medio ( crea. 2.3 mg/l) con
quadro clinico di sindrome nefrosica, sospetta trombosi della
vena renale. PA 200/90 in orto 150/90 in clino. Consiglio
terapia:
• Lasix 500 mg ¼ x 2 al dì
• Ramipril 5 mg 1 cp
• Dedralen 4 mg 1 cp
• Ticlopidina 250 mg 2 cp
• Eventualmente aggiungere gastroprotettori
• Portare eco addome (già in programma) con diametri renali
• Da rivedere tra tre mesi
Eco addome completo
( 08-09-2006)
• Fegato di volume rientrante nella norma, esente da alterazioni
ecostrutturali focali. Colecisti di volume normale con pareti
modicamente ispessite , non litiasi. Non dilatazioni delle vie
biliari. Pancreas non visualizzabile per meteorismo intestinale
sovrapposto. Milza di dimensioni normali, con trama strutturale
uniforme. Reni in sede, di dimensioni normali; a livello del III
inferire del rene sn è presente cisti corticale del diametro
massimo di 30 mm circa. Non segni di litiasi , né di ectasie delle
cavità escretrici di entrambi i lati. Vescica mal valutabile per
incompleta distensione apparentemente non litiasica con pareti
regolari. Prostata mediocremente visualizzabile con scansioni
sovrapubiche, di dimensioni modicamente superiori alla norma.
Ulteriori esami ematochimici
( 20-09-2006)
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Calcio 8.5 mmEq
Cloro 108 mmEq
HDL col. 40 mg/dl
Col. Tot 309 mg/dl
Creatinina 2.6 mg/dl
Ferritina 155
Sideremia 115
Fosforo 2.9 mmEq
Glicemia 108 mg/dl
PTH 78
Potassio 3.50 mmEq
Proteine totali 5.7 (elettroforesi nn)
Sodio 141 mmEq
Trigliceridi 481 mg/dl
Uricemia 7.5 mg/dl
Urea 71 m/dl
Proteinuria 24 h: 265.20
Altra visita nefrologica
( 24-10-06)
• Insufficienza renale cronica di grado medio,
proteinurica , sindrome nefrosica, ipertensione
severa. Necessita di ricovero in nefrologia.
Ricovero in nefrologia
(27/10-7/11/06)
• Diagnosi di dimissione: “ insufficienza renale cronica in
nefropatia proteinurica in paziente vasculopatico”
• Terapia: 1)lasix 500 ¼ cp x 2
2) cardura 4 mg 1 cp ore 20
3) Tiklid 250 1 cp x 2
4) Triatec 5 1 cp
5) difix 0,25 1 cp
6) calcium sandoz 500 1 cp x 3
7) libradin 20 1 cp
8) dieta iposodica ipoproteica
Ricovero in nefrologia
Ferrara, 7-11-06
dimettiamo in data odierna il Sig. Radiosi Giannino di 77 aa, da noin ricoverato in data 27-10-06 per
sovraccarico di volume in paziente con insuff. renale.
Dati anamnestici salienti
Ex tabagista
ulcera duodenale all'età di 30 aa
Ipertensione arteriosa e dislipidemia dal 1990
Obesità
cardiopatia ipertensiva con pregressa FA
Ateromasia diffusa a claudicatio agli arti inferiori dal 2000
TEA sn
IRC dal 2005 con creatinina pari a 2
Il paziente veniva convocato per il riscontro dopo una visita ambulatoriale effettuata ad ottobre 2006
, di edemi colonnari agli arti inferiori accompagnati da uno scarso controllo dei valori pressori
(190/110)
All'obiettivitàà si evidenziava ipertesione grave ( 220/110), soffio vascolare carotideo bilateralmente,
edemi declivi improntabili agli arti inferiori, epatomegalia non dolente.
E' stata subito impostata dieta iposodica-ipoproteica e aggiunta barnidipina 20 mg alla terapia
antipertensiva. Durante la degenza si è assistito a un netto miglioramento dei valori pressori
syabilizzati sui 140-150/80, consensualmente ad un calo ponderale di 6.8 Kg.
Tra i dati di laboratorio si segnala una proteinuria di 4.43 g/24 h con pritidemia di 4.7 g/dl ( albumina 46.7%); la
crasi ematica risulta nella norma , mentre i parametri di funzionalità renale rimangono stabili con creatinina 2.7 e
azotemia 72.
In data odierna il paziente ha eseguito Rx torace che non ha mostrato alterazioni a focolaio in atto ma solo note
disventilatorie alle basi; l'ecografia dell'addome ha segnalato la presenza di placca ulcerata al tratto distale dell'aorta
addominale a formare grossolana dilatazione sacciforme di circa 35 mm, colecisti alitiasica, fegato con ecostruttura
regolare , reni con spessore parenchimale un poco ridotto , con aumentata ecogenicità corticale e piccole cisti
corticali.
A completamento delle indagini il paziente verrà valutato c/o ambulatorio ecodoppler della chirurgia vascolare in
data che verrà comunicata telefonicamente.
La diagnosi alla dimissione è ' insufficienza renale cronica in nefropatia proteinurica in paziente vasculopatico‘
La terapia domiciliare è la seguente
Lasix 500 mg 1/4x2
Cardura 4 mg ore 20
Tiklid 250 1x2
Triatec 5 1 cp
Difix 0,25 1 cp
Calcium sandoz 500 1x3
Libradin 20 1 cp
Dieta iposodica ipoproteica
Il paziente verrà valutato come postdimissione il giorno 20-11 alle ore 15 con esami di funzione renale ,
emocromo, protidemia tolate, proteinuria 24h ( non è necessaria l'impegnativa)
Il paziente è inoltre atteso in data 29-01-07 ore 17 presso l'ambulatorio generale per visita nefrologica munito di
impegnativa del medico curante e dei referti degli esami di funzione renale , emocromo, elettroliti, protidemia con
elttroforesi, proteinuria delle 24 h.
Viene con la lettera di dimissioni
Il caso sembrava inquadrato poi…
• 11-01-07: ricovero in Medicina
• Diagnosi di dimissione: probabile sincope
ortostatica in IRC proteinurica , vaculopatia dei
TSA e degli AAII, aneurisma aorta addominale,
dislipidemia mista.
• Terapia: difix 0.25 1 cp; calcium sandoz 1 cp;
tiklid 2 cp, norvasc 10 1 cp; lasix 500 ¼ x 2;
triatec 5 1 cp,cardura 4 mg 1 cp; crestor 10 1 cp
Esami eseguiti durante il ricovero
• Ecodoppler TSA: presenza di ispessimento intimale
diffuso con ridotta compliance parietale. Ateromasia
calcifica della biforcazione dx con stenosi della CI del
60% circa con accelerazione di 1.2-1.4 m/sec
limitatamente all’aritmia cardiaca. A sn in sede di TE
eseguita a Cesena circa 5 aa fa si riscontra restenosi
dinamica della CI per accelerazione di 2.2 m/sec di
pertinenza chirurgica. AA vertebrali pervie e
normodirette. AA succlavie pervie.
• ECG sec Holter: RS FC min 49 bpm, max 108 bpm;
mean 71 bpm; interrotto da un breve tratto di
tachiaritmia SV alle 19.20. 1586 BESV, 4 BEV isolati.
Visita chirurgo vascolare
• Aneurisma sacciforme asintomatico dell’aorta
addominale sottorenale in prossimità del
carrefour del diametro di circa 3 cm,
verosimilmente conseguenza di dissezione
parcellare di placca ateromasica. Si consiglia
angioTC toracoaddominale con particolare
studio del distretto addominale. Da rivedere
dopo esecuzione dell’indagine sopradescritta con
referto e radiogrammi in visione.
Alla fine viene in ambulatorio e
chiede: che si fa?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Come direbbero in E.R.: cosa abbiamo qui?
Insufficienza renale
Polivasculopatia (aneurisma aortico, stenosi carotide,
stenosi AA renali)
Disturbo del ritmo (F.A. extrasistoli)
Episodio sincopale
Pregressa ulcera duodenale
Ipertensione arteriosa
Manca qualcosa?
In questo momento ne avrei tanto bisogno,
Ma ho perso il numero del suo cellulare…..
Visto che il Dr. House non è
disponibile….