Nuovi anticoagulanti orali:
Indicazioni ed uso clinico
Dr.ssa Elena Barban
Dipartimento Medicina Interna
VICENZA
Farmaco anticoagulante ideale
•
•
•
Somministrazione orale e buona
biodisponibilità
Azione rapida
Effetto dose risposta prevedibile (possibilità di
somministrare una dose fissa senza necessità di monitoraggio)
•
•
•
Assenza di interazione con altri
farmaci/alimenti
Antidoto
Basso costo
Farmaci anticoagulanti orali
tradizionali
Antagonisti della vitamina K (AVK)
– Warfarina, acenocumarolo
– Inibiscono sintesi di fattori di coagulazione
vit K dipendenti (II, VII, IX, X, proteina C e S)
Caratteristiche di AVK
•
•
•
•
•
Lenti Inizio e fine dell'effetto
Ristretta finestra terapeutica
Interazioni farmacologiche/metaboliche
Interazioni alimentari
Controllo periodico di INR per dose
personalizzata
• Emorragie
• Reversibilità
• Basso costo
Nuovi anticoagulanti orali
•
•
•
•
•
•
•
Dose fissa
Non variabilità individuale
Non controllo laboratoristico
Assente interazione con alimenti
Ridotta interazione con farmaci
Ridotto rischio emorragico
Mancanza di antidoto
Quali sono i NAO
Inibitore diretto di trombina:
Dabigatran
Inibitore diretto di fattore X a:
Apixaban
Edoxaban
Rivaroxaban
Caratteristiche farmacologiche
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
Meccanismo d’azione
Inibitore diretto
TROMBINA
Inibitore diretto
FXa
Inibitore diretto
FXa
Biodisponibilità
6.5%
80%
50%
Via di somministrazione
Orale
Orale
Orale
Pro-farmaco
SI
NO
NO
Interazioni alimentari
NO
NO
NO
Clearance renale
85%
66% (36% immodif.)
27%
Emivita (T1/2)
14-17 h
7-11
12 h
T max
0.5-2 h
2-4 h
3h
Interazioni
farmacologiche
P-gp inhibitors
P-gp inducers
CYP3A4 inhibitors
CYP3A4 inducers
P-gp inhibitors
CYP3A4 inhibitors
CYP3A4 inducers
P-gp inhibitors
(Es: amiodarone)
Indicazioni terapeutiche
• Profilassi antitrombotica in Chirurgia
Ortopedica elettiva d’anca e ginocchio
• Prevenzione di ictus ed embolia sistemica in
fibrillazione atriale (FA) non valvolare
• Terapia di trombosi venosa profonda (TVP) ed
embolia polmonare (EP) e prevenzione delle
recidive
FA non valvolare: indicazioni ESC
Camm AJ, Lip GY et al. ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012
NAO e FA:
pazienti naive
• Pazienti con storia di emorragia intracranica
• Pazienti con problemi logistici
• Pazienti che desiderino ricevere il nuovo
farmaco
• Pazienti ad alto rischio di ictus
• Pazienti con caratteristiche simili a quelli
arruolati negli studi di fase III
Caratteristiche dei pazienti arruolati
negli studi con NAO
• Eta> 75 anni
• Anamnesi per stroke, TIA, embolia sistemica
• FE <30-40%, segni di scompenso cardiaco
classe NYHA 2,3,4
• Diabete mellito, ipertensione arteriosa,
coronaropatia
NAO e FA:
pazienti già in TAO
•
•
•
•
Pazienti con TTR <50-55%
Pazienti con pregressa emorragia cerebrale
Pazienti con problemi logistici
Pazienti in terapia con farmaci che
interferiscono con gli AVK, determinando
oscillazioni di INR
• Pazienti che desiderano ricevere NAO
Quando è opportuno mantenere TAO
• Paziente con INR stabile e basso rischio di
sanguinamento
• Paziente con dispepsia ricorrente
• Pazienti che assumono farmaci controindicati
in terapia con NAO
• Insufficienza renale grave CLCr<30ml/min
• Pazienti non aderenti alla terapia
Situazioni particolari
• Età>80 anni
• Doppia antiaggregazione
Aspetti pratici della terapia con
NAO
Posologia
Dabigatran
• 150 mg 2 volte al giorno
• 110 mg 2 volte al giorno:
eta >80 anni
uso concomitante di verapamile
clearance creatinina 30-50 ml/min,
gastrite,esofagite , aumentato
rischio di sanguinamento
Posologia
• Rivaroxaban
– TVP/EP
• 15 mg due volte al giorno per 3 settimane, poi 20
mg 1 volta al giorno
– FA
• 20 mg 1 volta al giorno
• 15 mg 1 volta al giorno : clearance creatinina
15-49 ml/min
Modalità di assunzione
• Dabigatran puo'essere assunto con o senza
cibo; rivaroxaban va assunto con il cibo
• Dimenticanza della dose:
– Dabigatran: la dose può essere assunta fino a 6
ore prima della dose successiva
– Rivaroxaban: la dose va assunta
immediatamente
NB:non raddoppiare la dose in uno stesso
giorno per compensare la dimenticanza
POTENZIALI INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DEI
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
Interazioni farmacocinetiche
Interazioni farmacodinamiche
Pengo V et al. 2012
Il ruolo del laboratorio nella terapia
con NAO
Esami bioumorali prima del trattamento con nuovi anticoagulanti orali
•
•
•
•
•
Emocromo con conta piastrinica
PT
aPTT
Funzione epatica
Funzione renale (clearance della creatinina)
Esami bioumorali durante il trattamento
Funzione renale
•almeno una volta all’anno
•ogni 6 mesi se la clearance della creatinina è tra 30 e 50 ml /min o se il
paziente ha un’età > 75 anni
Controllo dell'attività
anticoagulante
• NAO non richiedono controlli di laboratorio per
aggiustamento della dose
• Situazioni particolari richiedono test di
laboratorio
–
–
–
–
eventi emorragici o trombotici
insufficienza renale
insufficienza epatica
Sospetta o nota interazione con altri farmaci
Dabigatran -
Test di laboratorio per valutare
l’effetto anticoagulante
aPTT
ECT (tempo di ecarina)
dTT (tempo di trombina diluito)
Tests
Caratteristiche
Anti-FIIa
aPTT
PT
ECT
dTT
No
Sì
Sì
Sì
Sì
Linearità
?
No
Sì
Sì
Sì
Standardizzazio
ne
?
No
No
?
?
Risposta
?
Sì
No
Sì
Sì
Disponibilità
Tripodi A. Clinical Chemistry 2013;19:353-62
Rivaroxaban -
Test di laboratorio per valutare
l’effetto anticoagulante
PT ratio (no INR)
Anti-FXa
Tests
Caratteristiche
Anti-FXa
aPTT
PT
Heptes
t
dRVVT
Disponibilità
No
Sì
Sì
Sì
Sì
Linearità della curva
dose-risposta
Sì
Sì
Sì
No
No
Standardizzazione
No
No
Sì
?
?
Risposta alla
concentrazione del
farmaco
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Tripodi A. Clinical Chemistry 2013;19:353-62
• Che cosa fare in caso di
emorragie?
Emorragie in pazienti trattati con i NAO
Paziente con emorragia
Lieve
Moderata/grave
Molto grave
Ritardare la dose
successiva o
sospendere il
trattamento
• Terapia sintomatica
• Compressione
meccanica
• Emostasi chirurgica
• Reintegrazione dei
liquidi e supporto
emodinamico
• Trasfusione di
emoderivati
• Carbone vegetale
attivo o lavanda
gastrica se recente
ingestione (entro 2-3
ore)
Considera:
•concentrato di
complesso
protrombinico
•FVIIa ricombinante
•Filtrazione su
carbone / emodialisi
(con dabigatran)
ESC Guidelines. European Heart Journal 2012;33: 2719–47
Come fare prima di un intervento
chirurgico
NAO: tempistica di interruzione della terapia
In base a:
•funzionalità renale del paziente
•tipologia d’intervento
Intervento e rischio emorragico correlato
Interventi a basso
rischio emorragico
Interventi a
moderato rischio
emorragico
Interventi ad elevato
rischio emorragico
•
•
•
•
•
•
•
•
Estrazioni dentali
Incisioni di ascessi
Cataratta/glaucoma
Endoscopie senza
chirurgia
Chirurgia superficiale
(dermatologica)
EHRA Practical Guide, Europace 2013
•
•
Endoscopia con biopsia
Studio elettrofisiologico/
ablazione
Angiografia
Impianto di pacemaker
•
•
•
•
•
Interventi con anestesia
spinale o epidurale
Chirurgia toracica
Chirurgia addominale
Chirurgia ortopedica
maggiore
Biopsia del fegato/reni
Resezione della
prostata
Come passare da AVK a NAO
E viceversa
Cambio di terapia con Apixaban
Passaggio da una terapia con AVK ad apixaban:
• interrompere warfarin o altra terapia con AVK ed iniziare apixaban
quando l’INR è < 2,0
Passaggio da apixaban ad una terapia con AVK
• continuare la somministrazione di apixaban per almeno due
giorni dopo aver iniziato la terapia con AVK. Dopo due giorni
di cosomministrazione dei due farmaci, effettuare
un test INR prima della successiva dose programmata di apixaban.
Continuare la cosomministrazione fino
a quando l’INR è ≥2,0
Passaggio da Rivaroxaban a VKA
Durante la transizione da Rivaroxaban a VKA esiste la possibilità di un
effetto anticoagulante inadeguato.
Rivaroxaban può contribuire a innalzare l’INR.
Nei pazienti che passano da Rivaroxaban agli AVK, gli AVK devono essere
somministrati in associazione fino a che l’INR sia ≥2.0
Passaggio da VKA a Rivaroxaban
FA
• stop VKA e iniziare rivaroxaban con INR ≤3.0 per evitare momenti di
anticoagulazione inadeguata
TVP/EP
• stop VKA e iniziare rivaroxaban con INR ≤2.5
Nel passaggio dagli AVK a Rivaroxaban, dopo l’assunzione di
Rivaroxaban i valori dell’INR saranno falsamente elevati
Cambio di terapia con Dabigatran
•Da AVK a dabigatran
•L'AVK deve essere sospeso. Dabigatran etexilato può essere somministrato non
appena l’INR sia < 2.
•Da dabigatran a AVK
•L'inizio della terapia con l'AVK deve essere stabilito sulla base della CLCr
secondo le seguenti indicazioni:
•• CLCr ≥ 50 ml/min, iniziare l'AVK 3 giorni prima della sospensione di
dabigatran etexilato
•• CLCr ≥ 30-< 50 ml/min, iniziare l'AVK 2 giorni prima della sospensione di
dabigatran etexilato
•Poiché dabigatran può determinare un INR elevato, il test di INR non deve
essere effettuato finché non siano trascorsi almeno 2 giorni dalla sospensione
del farmaco
Anticoagulanti parenterali e NAO
Dalla terapia parenterale ai NAO:
– la terapia con i NAO deve iniziare 0-2 h prima della dose
parenterale successiva prevista (EBPM) o al momento
dell’interruzione se in somministrazione continua
(eparina non frazionata e.v.)
Dai NAO alla terapia parenterale:
– somministrare la prima dose dell’anticoagulante
parenterale quando si sarebbe dovuta prendere la dose
successiva del NAO
Conclusioni
• Migliorata e semplificata gestione medico
infermieristica dei pazienti in terapia
anticoagulante
• Maggior impegno di educazione del paziente
Grazie per
l'attenzione!
