RENDERE PIÙ SEMPLICE LA SCELTA DELLA
TERAPIA ANTICOAGULANTE: NAO KNOW HOW
Dott. Domenico Pecora
Brescia
Scelta del NAO
Scheda
tecnica
Piani
terapeutici
AIFA
Linee guida
Position paper
Rimborsabilità NAO
Dabigratan
Rivaroxaban
Apixaban
Fibrillazione atriale
non valvolare*
Sì
Sì
Sì
CHA2DS2VASC
≥1
≥3
≥1
HASBLED
>3
>3
>3
≤ 70%
≤ 60%
≤ 70%
TTR
* Tutte le forme dell’ aritmia
Profilo farmacologico di Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban
PARAMETRO
APIXABAN
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
Meccanismo d’azione
Inibitore selettivo e diretto del
fattore Xa – Ki 0,08 nM
Inibitore selettivo e diretto
della trombina - Ki 4,5 nM
Inibitore selettivo e diretto del
fattore Xa - Ki 0,4 nM
Biodisponibilità 10
50%
3-7%
65% (> 39% con cibo)
Eliminazione11
25% renale, 75% fecale
(epatica, intestinale diretta e
biliare)
80% renale
2/3 epatica, 1/3 renale
Emivita11
9-14 ore
12-17 ore
5-10 ore
Assorbimento ph
dipendente
NO
ph dipendente
Assorbimento con
H2A/PPI10
Nessun effetto
-12% / -30%
Nessun effetto
Assunzione
raccomandata con cibo10
No
No
Obbligatoria*
Dose raccomandata in
FANV14
5 mg 2 volte al giorno
150 mg 2 volte al giorno
20 mg una volta al giorno
Riduzione della dose14
Segue tabella 2 ↓
Segue tabella 2 ↓
Segue tabella 2 ↓
NO
Tabella 2. Dose raccomandata in FANV e criteri per la riduzione della dose – RCP.
APIXABAN (eliquis) 14
DABIGATRAN (pradaxa) 14
RIVAROXABAN (xarelto) 14
La dose raccomandata di Eliquis è di 5 mg due
volte al giorno
La dose raccomandata di Pradaxa è di 150 mg due volte al
giorno
La dose raccomandata di Xarelto s è di 20 mg
una volta al giorno
RIDUZIONE DELLA DOSE:
RIDUZIONE DELLA DOSE:
A. Criteri oggettivi per la riduzione della dose
RIDUZIONE DELLA DOSE:
2,5 mg
due volte
al giorno
Pazienti che presentano almeno
due delle seguenti
caratteristiche:
- età ≥80 anni,
- peso ≤60 kg,
- creatinina sierica ≥1,5
mg/dl (133 μmol/l).
Criterio esclusivo:
-Insuff. renale grave ClCr 15-29
mL/min
Pazienti di età pari o superiore a 80 anni
110 mg due
volte al giorno
Pazienti in trattamento concomitante con
verapamil
15 mg una
volta al
giorno
Pazienti con compromissione
renale moderata (clearance
della creatinina 30 -49 ml/min)
o grave (clearance della
creatinina 15 - 29 ml/min)
B. Criteri soggettivi per la riduzione della dose
RIDUZIONE DELLA DOSE:
RIDUZIONE DELLA DOSE: 4.4, 4.5, 5.1 e 5.2
la dose giornaliera di 300
mg o di 220 mg deve
essere identificata su base
individuale valutando il
rischio tromboembolico e
il rishcio di anguinamento
-----------
La dose di 110 mg due
vote al giorno deve essere
presa in considerazione
pazienti di età compresa tra 75
e 80 anni
pazienti con insufficienza
renale moderata (CLCr 30-50
ml/min)
pazienti con gastrite, esofagite
o reflusso gastroesofageo
RIDUZIONE DELLA DOSE:
-----------
Pazienti con fattori che
incrementano il rischio di
sanguinamento:
Età>75 anni, uso di FANS o ASA,
SSRI o SNRI Esofagite ….
Linee guida ESC 2012
HAS-BLED > 3 riduzione della dose: Dabigatran 110 mg x2 , Rivaroxaban 15 mg die
Fattori clinici per riduzione dose NAO
• Apixaban 2.5 mg x 2
(se concomitante peso
corporeo ≤ 60 Kg o
creatinina sierica > 1,5
mg/dl)
• Dabigratan 110 mg x 2
• Rivaroxaban 20 mg
• Per clerarance creatinina < 30
ml/m’ sono controindicati da
linee guida ESC
• Per clerance creatinina ≥ 30 <
50 ml/m’
• Apixaban 5 mg x 2 (verifica
altri fattori clinici)
• Dabigratan 110 mg x 2
(considera anche altri fattori:
età 75-80 anni, alto rischio
emorragico, gastrite,
esofagite, reflusso
gastroesofageo)
• Rivaroxaban 15 mg
• Apixaban 5 mg x 2
• Dabigratan 110 mg x 2
(considera anche altri
fattori: età 75-80 anni,
gastrite, esofagite,
reflusso
gastroesofageo)
• Rivaroxaban 15 mg
Età
> 80 anni
Rischio
emorragico
elevato
Funzione
renale
ridotta
Assunzione
di verapamil
• Apixaban 5 mg x 2
• Dabigratan 110 mg x 2
(considera anche altri
fattori: età 75-80 anni, alto
rischio emorragico, gastrite,
esofagite, reflusso
gastroesofageo)
• Rivaroxaban 15 mg
Meccanismi delle interazioni
farmacologiche dei NAO
• La glicoproteina P è coinvolta nell’ assorbimento e
nell’ escrezione renale di dabigratan
– I livelli plasmatici possono essere modificati dagli
induttori o inibitori della glicoproteina Pa
• Il citocromo CYP3A4 (isoforma del citocromo P450) è
coinvolto nell’ escrezione epatica di rivaroxaban e
apixaban
– I livelli plasmatici possono essere modificati dagli
induttori o inibitori del citocromo CYP3A4b
a. Gnoth MJ, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2011; 338 (1):372-380
b. Mueck W, et al. Br J Clin Pharmacol. 2013; 76 (3): 455-466
Interazioni farmacologiche NAO
Farmaco
Dabigratan
Rivaroxaban
Apixaban
Atorvastatina
possibile
possibile
non studiata
Digossina
possibile
possibile
possibile
Verapamil
Possibile con riduzione
di dosaggio a 110 mg e
assunzione simultanea
possibile con cautela
non studiata
Diltiazem
possibile
possibile con cautela
possibile con cautela
Chinidina
possibile con cautela
possibile con cautela
non studiata
Amiodarone
possibile con cautela
possibile
non studiata
Dronedarone
no
no
non studiata
Itraconazolo
no
no
no
Fluconazolo
non studiata
possibile con cautela
non studiata
no
possibile con cautela
non studiata
possibile con cautela
possibile con cautela
non studiata
Inibitori proteasi HIV
no
no
no
Rifampicina, Erba di S,. Giovanni,
carbamazepima, fenitoina,
Fenobarbital
no
possibile con cautela
no
possibile
possibile
non studiata
Ciclosporina, tacrolimus
Claritromicina, eritromicina
Gastroprotettori (IPP e antiH2)
http://www.noacforaf.it/
Rischio emorragico nelle procedure chirurgiche elettive
G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174 modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15, 625–651
Timing per sospensione NAO in
procedure chirurgiche o invasive
G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174 modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15, 625–651
G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174
App NAO Know how
L’ APP è costituita da 3 parti:
• Prescrizioni (incrocia i dati di prescrivibilità da scheda tecnica
con la rimborsabilità da piano terapeutico AIFA)
Sulla base dei dati clinici inseriti fornisce anche l’ aggiustamento della dose
come da schemi successivi
• NAO e chirurgia (indica il tempo di sospensione del farmaco sulla base
del tipo di intervento e della funzione renale)
• NAO e farmaci (incrocia dati clinici, NAO e terapia concomitante e fornisce
indicazioni sulla possibilità di prescrizione e sull’ eventuale aggiustamento della
dose)
Le indicazioni sono state tratte dalle schede tecniche EMEA, dal sito AIFA e dal
documento EHRA
