… forse i ringraziamenti continueranno…
A.I.P.A. San Paolo
Milano Sud Onlus
05 aprile 2014
I nuovi farmaci
anticoagulanti orali
Maddalena Loredana Zighetti, DMTE A.O. San Paolo, Polo Universitario, Milano
Vecchi anticoagulanti orali
Il meliloto (o trifoglio odoroso)
è una pianta frequente ai margini del
bosco e dei prati.
Durante l'essiccazione, la pianta sviluppa
il tipico aroma di cumarina,
che è il componente principale
dei fiori di fieno.
Vecchi anticoagulanti orali (AVK)
- warfarin sodico (Coumadin®)
- acenocumarolo (Sintrom®)
- fenprocumone (Marcumar ®)
Vecchi anticoagulanti orali
Fattori della
Coagulazione
Trombosi
Anticoagulanti
Naturali/Fibrinolisi
Emorragia
Nuovi anticoagulanti orali
Nuovi anticoagulanti orali (NAO)
- Dabigatran etexilato (Pradaxa)
- Rivaroxaban (Xarelto)
- Apixaban (Eliquis)
Nuovi anticoagulanti orali
Anticoagulanti
Naturali/Fibrinolisi
Fattori della
Coagulazione
Trombosi
Emorragia
Anticoagulanti orali: indicazioni terapeutiche approvate
AVK
NAO
-Fibrillazione atriale non valvolare
-Fibrillazione atriale non valvolare
-Fibrillazione atriale associata a
valvulopatia
-Prevenzione primaria del TEV in
chirurgia ortopedica maggiore
-Trattamento del TEV e profilassi delle
recidive
-Trattamento del TEV e profilassi delle
recidive
-Trombosi cardiaca endocavitaria
-Valvulopatie cardiache
-Protesi valvolari biologiche
-Protesi valvolari meccaniche
-Cardiomiopatia dilatativa
-Sindromi da anticorpi antifosfolipidi con
trombosi
-Infarto miocardico acuto
-Ipertensione polmonare
Quali pazienti dovrebbero essere fin da
subito trattati con i NAO?
• Difficoltà logistico-organizzative
• Pazienti con pregressa emorragia cerebrale intracranica
FCSA 2013
In quali pazienti i NAO dovrebbero sostituire i
farmaci AVK
•
Pazienti con un tempo trascorso in range (TTR) inferiore a
60% negli ultimi 6 mesi di terapia
•
Difficoltà logistico-organizzative
•
Pazienti con pregressa emorragia cerebrale
•
Pazienti che utilizzano farmaci che interferiscono con i
AVK, provocando continue oscillazioni dell’INR
FCSA 2013
NAO e gli altri farmaci….
Dabigatran
Apixaban
Rivaroxaban
Atorvastatina
+
?
-
Verapamil
+
?
+
Diltiazem
-
++
+
Chinidina
++
?
++
Amiodarone
++
?
+
Ketoconazolo
++++
+++
++++
Ciclosporina
?
?
++
Claritromicina/
eritromicina
+
?
++
Ritonavir
?
++++
++++
Antiacidi
+
?
-
Rifampicina
++
++
++
Quali pazienti lasciare in AVK?
• Pazienti con INR stabile
• Pazienti con frequente dispepsia (nausea, vomito e
diarrea)
• Pazienti con insufficienza renale grave
FCSA 2013
Il monitoraggio di laboratorio dei NOA:
quando?
• Pazienti che arrivano in PS per un evento avverso
(emorragia o trombosi)
• Urgenza chirurgica
• Insufficienza renale
• Insufficienza epatica
• Sospetto iperdosaggio
• Sospetta o nota interazione con altri farmaci
FCSA 2013
La funzione renale andrebbe controllata?
ASSOLUTAMENTE SI
Anticoagulante ideale
Caratteristiche
•
•
•
•
•
•
•
Somministrazione orale
Dose fissa
Azione rapida
Non monitoraggio di laboratorio
Non interazioni farmaci/alimenti
Non effetti collaterali
Disponibilità di antidoto
Farmaco
Ideale
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
… voi siete un po’ buono e un po’
cattivo … Il visconte che vive nel
castello, quello cattivo, è una
metà. E voi siete l’altra metà, ed è
una metà buona.
Italo Calvino. Il visconte dimezzato
Anticoagulante ideale
Caratteristiche
•
•
•
•
•
•
•
Somministrazione orale
Dose fissa
Azione rapida
Non monitoraggio di laboratorio
Non interazioni farmaci/alimenti
Non effetti collaterali
Disponibilità di antidoto
Farmaco
Ideale
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
AVK
NAO
۷
۷
۷
۷
۷
۷
Anticoagulante ideale
Caratteristiche
•
•
•
•
•
•
•
Somministrazione orale
Dose fissa
Azione rapida
Non monitoraggio di laboratorio
Non interazioni farmaci/alimenti
Non effetti collaterali
Disponibilità di antidoto
Farmaco
Ideale
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
AVK
NAO
۷
۷
۷
۷
۷
۷
Anticoagulante ideale
Caratteristiche
•
•
•
•
•
•
•
Somministrazione orale
Dose fissa
Azione rapida
Non monitoraggio di laboratorio
Non interazioni farmaci/alimenti
Non effetti collaterali
Disponibilità di antidoto
Farmaco
Ideale
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
AVK
NAO
۷
۷
۷
۷
۷
۷
Come va trattato un paziente con un’emorragia
grave in atto?
Vecchi anticoagulanti orali
- Sospendere il farmaco
- Vitamina K, efficace
- Complesso protrombinico,
efficace
Come va trattato un paziente con un’emorragia
grave in atto?
Nuovi anticoagulanti orali
- Sospendere il farmaco
-Complesso protrombinico ?
- FVII ricombinante ?
- Dialisi, efficace
So di non sapere
Platone – Apologia di Socrate
16:30: emiparesi sin. e disartria
Muore alle 12:00
… Così, mio zio Medardo ritornò uomo intero, né
cattivo né buono, un miscuglio di cattiveria e
bontà, apparentemente non dissimile da quello
ch’era prima di essere dimezzato
… Alle volte uno si crede incompleto ed è soltanto
giovane
Italo Calvino. Il visconte dimezzato
