raccomandazioni per l` uso degli analgesici nella terapia

RACCOMANDAZIONI PER L’ USO DEGLI
ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE
GRUPPO DI LAVORO
COORDINAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO SENZA DOLORE AZ.ULSS 14
ANNO 2014
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Chioggia (Ve), 2014
INTRODUZIONE
La prima tappa del percorso diagnostico e terapeutico di un malato con sintomatologia dolorosa serve
a discriminare tra due possibilità differenti: l’episodio algico riferito dal malato si inquadra in una
malattia nota e conosciuta da tempo, o può essere invece un episodio con caratteristiche e
manifestazioni nuove, che pongono almeno il dubbio che non sia inquadrabile tout court nella malattia
che già si conosce e alla quale sono stati attribuiti gli episodi dolorosi precedenti.
Il primo passo di un approccio a un malato con sintomatologia dolorosa è quindi definire se l’episodio
contingente di dolore:
• sia inquadrabile nell’ennesimo episodio di riacutizzazione di una malattia nota;
• rappresenti invece la cronicizzazione persistente di un processo evolutivo di una malattia
inguaribile;
• rappresenti infine il primo episodio di una nuova malattia da inquadrare e diagnosticare.
È evidente che nella scelta decisionale finale giocano due fattori che hanno, di volta in volta, un peso
differente: da una parte, la complessità della malattia che sottende la sintomatologia algica presentata
dal paziente e, dall’altra, la sicurezza che il medico ha nello scegliere una terapia analgesica in generale
e l’esperienza che ha maturato nella gestione di una determinata patologia.
La scelta di un farmaco analgesico non può essere fatta in modo empirico. L’utilizzo delle scale
analgesiche anche solo unidimensionali è un passo fondamentale e irrinunciabile per definire la
strategia terapeutica in ogni singolo paziente. Le scale analgesiche unidimensionali sono di rapida
somministrazione e quindi più facilmente utilizzabili anche in contesti ambulatoriali, dove la
tempistica della visita medica è contingentata. Nella scelta del farmaco analgesico si deve sempre
tenere conto dell’intensità del dolore riferito dal paziente rilevata con la scala analgesica. Il medico
deve sempre annotare nella cartella clinica l’intensità del dolore riferita dal paziente all’inizio del
trattamento e valutare, dopo la somministrazione della terapia, se la sintomatologia dolorosa sia stata
modificata dall’assunzione di farmaci. Il paziente è il miglior conoscitore del proprio dolore, quindi
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il medico e gli altri operatori sanitari (Infermiere, OSS) devono ascoltare con molta attenzione il
racconto del paziente e credere a quanto questo dice.
La scelta del farmaco analgesico deve tenere conto del tipo di dolore e delle sue caratteristiche, nonché
dell’intensità del sintomo, con la prescrizione di farmaci di intensità progressivamente maggiore con il
crescere dell’intensità del dolore. Una buona base di partenza per la scelta di un farmaco analgesico è
l’utilizzo della scala analgesica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che stratifica in tre
gradini i farmaci analgesici sulla base della loro potenza antidolorifica. Tale approccio, nato per il
dolore oncologico, nel dolore cronico non neoplastico deve essere opportunamente modificato.
Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain , 1986): e
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, WHO), il dolore è :
“un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o
potenziale, o descritta in termini di danno”.
Esso non può essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come
la composizione: di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalita‟ sensoriale che
permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per
l‟organismo, e di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del
dolore) che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.
L'esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze
passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali.
Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale
d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno; diventa patologico quando si
automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa
cronica)
Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificabile come:
1. Transitorio: vi è attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli
dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo.
2. Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è
evidente: nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione
dei nocicettori. Si ha, in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno.
3. Recidivo: come spesso si ha in pazienti con cefalea.
4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore
"persistente".
5. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente
che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori.
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Il dolore può avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un
campanello d'allarme e ci fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema più o meno grave.
Tutti i dolori che non fanno le veci di un campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi;
tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore cronici, di qualunque natura essi siano, sia benigni
che maligni.
Dal punto di vista eziologico il dolore si può distinguere in :
- dolore nocicettivo:basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e
trasmissione degli impulsi (trasmissione di dolore) al sistema nervoso centrale;
- dolore neuropatico : in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso
centrale (es. dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica);
- dolore funzionale: in seguito a disturbi funzionali come:
- mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali;
- meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come:
> Attivazione del sistema nervoso simpatico in stati di ansia
> Attivazione del sistema nervoso parasimpatico in stati di depressione
> Aumento di tono muscolare in situazioni di stress emotivo
- dolore misto : associazione di dolore nocicettivo e neuropatico.
Spesso in Ospedale i pazienti percepiscono il dolore come l’esperienza più spiacevole e negativa del
loro ricovero ospedaliero. In particolare nel dolore cronico spesso presente nelle malattie
degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, in quanto
assume caratteristiche di dolore globale, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali, come
evidenziato nei documenti dell' OMS .
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Il dolore nel pazient e oncologico è un sintomo importante che coinvolge il 30% dei pazienti
sottoposti ad un trattamento oncologico per malattia metastatica e più del 70% dei pazienti con
malattia neoplastica in stadio avanzato, l’obiettivo in questi malati è il massimo miglioramento della
qualità di vita attraverso il controllo del dolore e degli altri sintomi. Il dolore da cancro possiede delle
peculiarità tali da renderlo “diverso” rispetto al “dolore cronico” generale. Tali peculiarità sono di
seguito riportate:
a) nel dolore oncologico il dolore non è l’unico sintomo, ma fa parte di un corteo sintomatologico
complesso, talora aggregato in cluster, talora meno prevedibile, per cui il trattamento del dolore si è
rivelato più efficace quando inserito in una cura palliativa di più ampio respiro;
b)in questo senso, il dolore nel paziente oncologico assume solo in parte quelle caratteristiche di
dolore “malattia”, in quanto diagnosi, eziopatogenesi, e fisiopatologia sono per la maggior parte note e
collegate alla malattia oncologica di base, una adeguata conoscenza della quale è sicuramente molto
utile per garantire un adeguato approccio terapeutico;
c) il dolore da cancro, specie in fase avanzata, e quello cronico non oncologico, differiscono in modo
significativo nelle due dimensioni fondamentali: intensità e interferenza;
d) il dolore da cancro è nella maggior parte dei casi a fisiopatologia di tipo misto nocicettivoneuropatico;
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e) nel dolore da cancro l’obiettivo del trattamento può essere, purtroppo, solo a volte il recupero di
un’autosufficienza dalla disabilità; da un certo punto in poi (fase avanzatissima) l’obiettivo è la
riduzione del sintomo per permettere la migliore qualità di vita possibile;
f) nel dolore oncologico il tempo di trattamento è generalmente, purtroppo, di mesi o pochi anni, per
cui gli allarmi (già poco motivati nel dolore cronico non oncologico), sulle conseguenze dell’uso degli
oppioidi, devono trovare ancora meno spazio nel dolore cronico oncologico;
g) inoltre la ricerca clinica e le strategie terapeutiche (in particolare, quella farmacologica che fa
riferimento alla Scala Analgesica a tre gradini della World Health Organization [WHO]) sono nate e si
sono sviluppate in gran parte nel dolore da cancro;
h) le evidenze scientifiche e l’esperienza clinica sistematizzata che ne é mutuata, sono quindi al
momento maggiori per la terapia del dolore cronico in oncologia, anche se vanno diffondendosi oramai
anche al dolore cronico non oncologico.
L’attenzione alla qualità della vita nella presa in carico del paziente, indipendentemente dal risultato
che i trattamenti specifici ottengono sul tumore, deve costituire infatti un obiettivo prioritario, per tale
motivo è
anche necessario attivare contestuali percorsi specifici nelle situazioni in cui ciò sia
appropriato, che rientrano nel modello della “early palliative care ”.
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Il “dolore totale” in ambito oncologico .
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MISURAZIONE DEL DOLORE
Il dolore è una complessa risposta soggettiva quindi il più affidabile indicatore dell’esistenza e
dell’intensità del dolore è l’autovalutazione del paziente.
I sistemi di valutazione che si sono dimostrati semplici ed efficaci sono:
Scala Numerica : per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VAS) o Scala Numerica
Verbale (VNS / NRS : Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente di chiedere al paziente di
quantificare l‟intensità del dolore percepito posizionando su apposito strumento l‟indicatore di
intensità del dolore oppure esprimendo un punteggio da 0 a 10, dove:
0 = nessun dolore
10 = dolore insopportabile.
Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per i bambini : prevede di invitare il bambino ad
individuare l‟espressione più corrispondente al suo dolore.
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Le metodiche sopra descritte fondano la loro validità sull’autovalutazione del paziente pertanto nei
pazienti con compromissione cognitiva o non collaboranti si procederà alla valutazione clinica
integrandola con i segni indiretti neurovegetativi quali la pressione arteriosa, il polso, la frequenza
respiratoria, la postura, la temperatura.
E’ importante che il personale sanitario effettui la rilevazione del dolore, come qualsiasi altro
parametro vitale ed educhi il paziente a comunicare il dolore percepito o non alleviato per
promuovere il trattamento immediato ed efficace.
NEL NOSTRO OSPEDALE DI CHIOGGIA E NEL TERRITORIO SI UTILIZZANO SCALE DEL
DOLORE CONDIVISE IN MODO DA OTTENERE UNA UNIFORMITA’ NELLA VALUTAZIONE
CLINICA DEL DOLORE :
• VAS (Scala analogica visiva)
•
•
Ha il vantaggio della semplicità
E’ indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei
pazienti
•
Può essere facilmente ripetuto
Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto
• NRS (Scala numerica verbale)

Viene abitualmente confusa con la VAS
 Teoricamente meno precisa
Stesse difficoltà di comprensione della VAS
• VRS (Scala valutazione verbale)

La più comprensibile
 E’ poco sensibile
Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine.
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• Scala della faccia (scala di Bieri a 6 facce)

SI USA PREVALENTEMENTE NEL BAMBINO
 ADATTA DAI 3 AI 9 ANNI
SCALA NOPPAIN

PER PAZIENTI NON COMUNICANTI
 DEMENZA
 ICTUS
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LA SCALA OMS
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione del
dolore in prima istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il
trattamento del dolore muscoloscheletrico.
Questa scala è rappresentata da tre livelli:
Dolore lieve ( NRS/VAS : 1-4): è suggerito trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore di grado lieve-moderato (NRS/VAS : 5-6): è suggerito trattamento con oppioidi deboli ±
FANS o paracetamolo ± adiuvanti;
Dolore grave o da moderato a grave (NRS/VAS : 7-10): è suggerito trattamento con oppioidi forti ±
FANS o paracetamolo ± adiuvanti.
La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore mediante l’utilizzo di farmaci con crescente
potenza analgesica in base all’intensità del dolore riferita dal paziente, ad essi si possono aggiungere i
farmaci adiuvanti che comprendono sostanze che possono migliorare l’analgesia o controllare gli
effetti collaterali; possono essere utilizzati ad ogni step per migliorare la sintomatologia complessiva.
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La corretta valutazione del dolore è fondamentale per un trattamento efficace. Innanzitutto vanno
identificate le cause del dolore attraverso la storia dettagliata dell’insorgenza, del tipo, della sede,
dell’irradiazione, della durata, dell’intensità e degli schemi temporali del dolore e anche di tutti quei
fattori che lo aggravano o lo alleviano, e inquadrare la tipologia della sensazione dolorosa.
Nel corso della terapia del dolore è necessario un appropriato monitoraggio dell’efficacia dei farmaci
somministrati e dei possibili loro effetti collaterali attesi e non, anche quando sono impiegate
metodiche di competenza specialistica anestesiologica.
- Pertanto si raccomanda di monitorare:
- Pressione arteriosa sistolica/diastolica;
- Frequenza cardiaca
- Frequenza respiratoria (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi)
- Stato di coscienza (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi)
- Diuresi
- Scala analogica del dolore: visiva o verbale
- Se in trattamento con FANS monitorare i pazienti con gastropatia, insufficienza renale e
cardiaca, coagulopatia.
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1. FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS) E PARACETAMOLO
L’attività analgesica dei FANS è correlata all’inibizione dell’enzima ciclossigenasi; le differenze
tra i FANS sono modeste, ma vi possono essere diversità nella tolleranza e nella risposta
individuale del paziente.
> Non utilizzare più di un FANS alla volta ;
> I FANS sono controindicati in soggetti con ulcera peptica e nello scompenso cardiaco
grave ;
> FANS e Paracetamolo raggiungono tutti un tetto nel loro effetto analgesico
all’aumentare della dose ;
> I FANS e il paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli
oppioidi per ottenere un effetto analgesico additivo che permette anche l’uso di dosi
inferiori di oppioidi.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali di tutti i FANS sono simili qualitativamente a quelli dell’ASA, ad eccezione
del rischio di precipitare asma e reazioni anafilattoidi nei pazienti con ipersensibilità all’ASA;
una singola dose o poche dosi di FANS orali causano pochi effetti collaterali. Diversamente
dall’ASA che ha un effetto irreversibile, i FANS determinano un’inibizione reversibile
dell’aggregazione piastrinica per cui la funzione piastrinica riprende quando la maggior parte
del farmaco è stata eliminata.
Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave, anche se il rischio maggiore è
per gli anziani, si consiglia pertanto di iniziare con la dose più bassa efficace e di non utilizzare
più di un FANS alla volta, ricordando che tutti i FANS sono controindicati nei soggetti con
ulcera peptica.
L’utilizzo cronico può portare a sanguinamento, ulcerazione e perforazioni fatali con ciascuno
di questi farmaci. I FANS riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici,
riducono il flusso plasmatici renale, causano ritenzione idrica e possono provocare
insufficienza renale in alcuni pazienti.
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I FANS vanno utilizzati con cautela negli anziani, in pazienti con patologie allergiche, durante
la gravidanza, l‟allattamento e nei difetti della coagulazione, nei soggetti con insufficienza
renale, cardiaca o epatica è anche opportuno somministrare la dose minima possibile
controllando la funzionalità renale.
Raccomandazioni
> NIMESULIDE : Sono stati segnalati numerosi casi di epatotossicità, alcuni particolarmente
gravi, in particolare in Irlandae e in Gran Bretagna. Alla luce di ciò si chiede una particolare
attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide , valutando
anche la possibilità di ricorrere a farmaci alternativi.
> KETOROLAC : Le evidenze epidemiologiche associano il farmaco ad un aumentato rischio
di tossicità gastrointestinale, rispetto agli altri FANS, e che la maggior parte di queste evidenze
sono emerse soprattutto nei Paesi dove c’è un forte uso off - label. Visto il “ristretto margine
terapeutico” l’utilizzo è appropriato solo per l’uso a breve termine/acuto nelle
indicazioni terapeutiche autorizzate (dolore post-operatorio e colica renale) .
> PARACETAMOLO : la somministrazione per via endovenosa è giustificata dal punto di vista
clinico solo quando altre vie di somministrazione siano impossibili e/o dall’urgente
necessità di trattare il dolore o l’ipertermia da praticare.
PARACETAMOLO ( es. :Efferalgan®, Acetamol®, Tachipirina®, Perfalgan® ecc.)
POSOLOGIA
Via orale
Adulti : 500-1000 mg ogni 4-6 ore max : 3- (4) g/die
Bambini sotto i 3 mesi : 10 mg/Kg ogni 4-6 ore (max : 4 dosi in 24 ore)
3 mesi – 1 anno : 60 - 120 mg
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1 - 5 anni : 120 - 250 mg
6 - 12 anni : 250 – 500 mg
[Per pazienti intolleranti al paracetamolo disponibile ibuprofene sospensione orale]
Via endovenosa
Peso
> 50Kg : 1g ogni 4-6 ore
(max 3-(4) g/die
10-50 Kg : 15 mg/Kg ogni 4-6 ore max 60 mg/Kg
<10 Kg : 7,5 mg/Kg ogni 4-6 ore max 30 mg/Kg
Via rettale
Età
>12 anni : 0,5 - 1g fino a 4 volte al giorno
6 – 12 anni : 250 - 500 mg
1 – 5 anni : 125 - 250 mg
Il paracetamolo in soluzione si somministra come infusione endovenosa in circa 15 minuti
altrimenti diventa inefficace.
Il flaconcino da 50 mL può anche essere diluito con una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio o con
una soluzione al 5% di glucosio, fino a un decimo della concentrazione. In questo caso, la soluzione
diluita deve essere utilizzata entro l’ora successiva alla sua preparazione (incluso il tempo necessario
per l’infusione).
ACIDO ACETILSALICILICO (Ascriptin®, Aspirina®)
POSOLOGIA
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Via orale
Adulti : 300-600 mg ogni 8-12 ore
max 4g/die
Bambini sotto i 16 anni : USO SCONSIGLIATO
ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol®)
POSOLOGIA
Via endovenosa o intramuscolare : 1 -4 flaconi al giorno (o secondo il giudizio del medico;
eventuale riduzione dei dosaggi nell’anziano).
Bambini sotto i 16 anni : USO SCONSIGLIATO
Il prodotto può essere diluito in soluzione fisiologica, glucosata, isoelettrica, destrano,
soluzioni di Ringer e Darrow e somministrato per fleboclisi.
Nella preanestesia e nelle premedicazioni nel corso di esami endoscopici ed arteriografici il
prodotto può essere associato ad atropina (due flaconi di FLECTADOL® 500 mg/2,5 mL
polvere e solvente per soluzione iniettabile e ¼ di mg di atropina iniettati
contemporaneamente per via endovenosa).
KETOPROFENE (Orudis®, Ibifen®, Ketoprofene® , Oki®)
POSOLOGIA
Via orale 50 mg 2 – 4 volte al giorno ripartite ai pasti
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Nel trattamento di pazienti anziani e di pazienti con insufficienza renale la posologia deve
essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei
dosaggi sopraindicati.
INDOMETACINA (Indoxen®, Liometacen®)
POSOLOGIA
La posologia deve essere adattata ad ogni singolo paziente, in base alla risposta terapeutica ed
alla tolleranza al farmaco. Iniziando con basse se la risposta terapeutica iniziale è inadeguata
la posologia va gradualmente aumentata. Una posologia di 100-150 mg al giorno di solito
assicura una risposta terapeutica adeguata, raramente si deve ricorrere a dosi superiori ai
200 mg al giorno.
Via orale : 50 mg x 2-4 volte al giorno (ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco
pieno
Via IM / EV :
50 – 100 mg al dì
E’ tra i FANS più potenti e gastrolesivi con spiccata attività antiinfiammatoria .
DICLOFENAC (Dicloreum®, Voltaren®)
POSOLOGIA
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Via orale : 100-150 mg suddivisi in 2-3 somministrazioni
Via intramuscolare : 75 mg una volta al dì (o 2 in caso di sintomatologia grave)
(max : 2 giorni)
METAMIZOLO (Novalgina®)
POSOLOGIA
Via orale
Età
>15 anni : 20 - 40 gtt fino a 4 volte al giorno
5 – 14 anni : 10 - 15 gtt fino a 4 volte al giorno
4 mesi – 4 anni : 2 - 6 gtt fino a 4 volte al giorno
Via IM/EV
1 fiala fino a 3 volte al dì
> La via parenterale deve essere utilizzata solo quando non sia possibile l‟impiego della forma orale.
> L‟iniezione deve essere praticata lentamente (non più di 1 mL/min) con il paziente in posizione
sdraiata e con controllo cuore-circolo.
Controindicato negli stati di grave compromissione cardio-circolatoria
NIMESULIDE ( ES.: Nimesulide®, Aulin®, Mesulid®, Mesulid fast® ecc.)
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POSOLOGIA
Via orale : 100 mg due volte al giorno dopo i pasti
(max 15 giorni)
Controindicata in pazienti con insufficienza epatica
KETOROLAC (Toradol®, Lixidol®)
POSOLOGIA
DOLORE POST OPERATORIO
Via orale : 10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore)
( max 40 mg/die )
Via IM/EV : 10 mg in non meno di 15 secondi poi 10-30 mg ogni 4-6 ore
- max 90 mg/die
- se anziani max 60 mg/die
Bambini sotto i 16 anni : USO SCONSIGLIATO
COLICHE RENALI : una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa
> Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Ketorolac, valutare la
possibilità di ricorrere a farmaci alternativi.
> Il ketorolac ha un ristretto margine terapeutico e il suo impiego si associa a un aumento del rischio
di tossicità e reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS.
KETOROLAC : Tabelle riassuntive
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2. OPPIACEI DEBOLI
Per i pazienti con dolore da moderato a severo o per quelli il cui dolore non è adeguatamente
controllato dal paracetamolo o dai FANS dati regolarmente per os, l’aggiunta di un oppioide del II
scalino (es. codeina, tramadolo) somministrato oralmente potrebbe raggiungere un buon sollievo del
dolore senza fastidiosi effetti collaterali. Alternativamente basse dosi di un oppioide del III scalino (es.
morfina, ossicodone) possono essere usate invece della codeina o del tramadolo.
Una revisione sistematica della letteratura ha dimostrato che la codeina e il tramadolo sono efficaci se
paragonati al placebo. L’effetto analgesico additivo del paracetamolo in combinazione con la codeina è
stato mostrato in un trial clinico randomizzato (RCT) che comparava 150mg di codeina da sola versus
60mg di codeina più 600mg di paracetamolo, e ha dimostrato che la combinazione somministrata 4
volte al giorno era tanto efficace e sicura della codeina da sola somministrata due volte al giorno.
L’effetto della codeina dipende dalla sua metabolizzazione a morfina e dalla variabilità genetica della
efficienza dei processi di metabolizzazione.
Solo un RCT ha fornito dati diretti sugli oppioidi del II scalino e non ha mostrato differenze in efficacia
tra tramadolo, codeina più paracetamolo, e idrocodone più paracetamolo, sebbene il tramadolo fosse
associato a più effetti collaterali.Il tramadolo è stato paragonato alla morfina in un altro RCT, che in
maniera prevedibile mostrava una maggior efficacia, ma anche un maggior numero di effetti collaterali
per la morfina.
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PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol® ,CO-Efferalgan®)
L'associazione paracetamolo-codeina possiede una attività antalgica superiore a quella dei suoi
componenti presi singolarmente, con un effetto nettamente più prolungato nel tempo. La loro azione è
sinergica in quanto il paracetamolo agisce sui meccanismi biochimici centrali e periferici del dolore,
mentre la codeina agisce come agonista dei recettori μ degli oppioidi (oppioide debole).
POSOLOGIA
Via orale : 1-2 bustine (500mg+30mg) ogni 4 ore
max 3 volte/die (6 bustine/die)
TRAMADOLO (Fortradol®,Contramal®)
Analgesico oppioide, agonista dei recettori μ; inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina,
pertanto produce analgesia con due meccanismi: un effetto oppioidi e un potenziamento delle vie
serotoninergiche e adrenergiche.
Il tramadolo possiede pochi effetti indesiderati, in particolare dà minore depressione respiratoria,
stitichezza e assuefazione; sono state segnalate crisi epilettiche e disturbi psichiatrici. I pazienti con
storia di epilessia o con episodi convulsivi all’anamnesi o con esiti di trauma cranico o pazienti con
grave insufficienza epatica e renale o quelli che stanno assumendo contemporaneamente un
antidepressivo, un inibitore MAO o un antipsicotico possono essere a più alto rischio. Poiché
l’insorgenza di convulsioni può verificarsi a dosi di poco superiori a quelle normalmente impiegate in
terapia, la possibilità di aggiustare i dosaggi è molto limitata. Nel caso di risposta analgesica
inadeguata, anziché aumentare le dosi è opportuno scegliere un altro farmaco del gradino superiore. Il
tramadolo non è classificato come sostanza controllata, ma può verificarsi una dipendenza similoppioide e in caso di sovradosaggio il Naloxone deve essere considerato il trattamento di scelta.
Negli anziani può produrre confusione mentale, allucinazioni.
Nei pazienti con storia di abuso di stupefacenti questo prodotto va somministrato con molta cautela.
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POSOLOGIA
Via orale : 50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4 ore
max 400 mg/die
(Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con 15-20 gtt ogni 6 ore)
Via IM/EV : (in 2-3 minuti) 100 mg ogni 4-6 ore
DOLORE POST OPERATORIO
- Infusione EV bolo lento : 100 mg in 30 minuti
- Infusione continua : 300 mg/24 ore
TAPENTADOLO (Palexia R )
Il Tapentadolo è un analgesico caratterizzato da un duplice meccanismo d’azione: un’azione
tipicamente oppioide agonista sul recettore e un'inibizione del reuptake della noradrenalina. Agenti
con queste proprietà potrebbero essere utili nel dolore neuropatico e nel potenziare le azioni degli
oppioidi. In vari studi è stata dimostrata un’efficace analgesia pari all’ossicodone con un migliore
profilo riguardante gli effetti gastrointestinali. Possibili vantaggi potrebbero essere una minore
potenzialità per la dipendenza e una minore capacità di interazioni con altri farmaci metabolizzanti a
livello citocromiale. Infatti il metabolismo avviene attraverso un processo di glucuronizzazione. Le
esperienze nel dolore da cancro sono ancora limitate. Uno studio aperto ha dimostrato una buona
efficacia a medio termine con una bassa tendenza all’incremento delle dosi. Anche i dati relativi alla
equianalgesia e ai rapporti di conversione con altri oppioidi sono limitati: un rapporto di 1: 3 con la
morfina orale sembra plausibile; il rapporto di equianalgesia tra ossicodone e tapentadolo è
identificato in 1:5.
POSOLOGIA
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Via orale
- Pazienti naive agl i oppioidi: cpr. RP 50 mg ogni 12 ore
max. : cpr. RP 250 mg ogni 12 ore
- Pazienti tolleranti agli o ppioidi : il dosaggio va modulato dopo adeguata
valutazione clinica del dolore e co nsiderando
i rapporti di equianalgesia.
3. OPPIACEI FORTI
Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e
per il dolore cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il più ampio spettro di
vie di somministrazione (transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a
breve anche per via nasale).
La morfina e gli altri agonisti puri, a differenza dei FANS, non hanno generalmente un tetto
massimo nella loro efficacia analgesica, fatta eccezione per quello imposto dagli effetti collaterali.
Quindi all’aumentare della dose, aumenta anche l’effetto analgesico.Quello che si può sviluppare è una
tolleranza ed una dipendenza farmacologica; per quest’ultimo aspetto è importante ricordare che
qualsiasi paziente che utilizza oppioidi può essere svezzato dall’uso di queste sostanze riducendo
gradualmente nel tempo e a scalare l‟oppioide che egli utilizza. Si possono associare in questa
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disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose iniziale. E’ altresì importante
ricordare che l’uso cronico degli oppioidi (per es. in pazienti portatori di pompe ad infusione sub
aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta “rotazione degli o ppioidi ”
cioè alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere l‟efficacia
terapeutica.
Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici
all‟impiego terapeutico a motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto
analgesico massimo ed impediscono l’immediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta
affinità di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia nel dolore cronico possono rivelarsi utili.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi sono :
- stipsi;
- nausea;
- vomito;
- sedazione;
- tossicità cognitiva;
- allucinazioni;
- vertigini;
- depressione respiratoria.
La sedazione indotta dagli oppioidi può essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza
di somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti
sedativi ed emetici di questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci
dovrebbe essere somministrato precocemente all’inizio del trattamento.
Tra gli effetti collaterali per l‟uso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e l’iperprolattinemia
con diminuzione del testosterone e della fertilità procreativa.
Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono
causare apnea in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva
respiratoria o preesistente depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da
malattie polmonari che assumono oppioidi cronicamente sono spesso tolleranti verso l‟effetto di
depressione respiratoria, tuttavia l‟aggiunta di anestetici generali, fenotiazine, sedativi ipnotici,
antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti collaterali
determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di
insuccesso si dovrà passare ad un altro oppiode dello stesso scalino.
24
Dosaggio
Il fabbisogno di oppiodi può variare da un paziente all’altro: la dose abituale deve frequentemente
essere aumentata per ottenere un‟analgesia adeguata, ma talvolta deve essere ridotta per evitare gli
effetti collaterali. Per la maggior parte degli oppioidi forti, prima di passare ad un altro oppioide, la
dose dovrebbe essere aumentata fino a quando non compaiono gli effetti collaterali. Somministrare gli
analgesici a orari fissi è molto più efficace che attendere il ritorno di un forte dolore prima di
somministrare la dose successiva, e può ridurre il dosaggio totale. Nel caso di comparsa di dolori
intercorrenti tra una dose e l‟altra deve essere prevista la possibilità di somministrare tra le dosi
regolari una dose aggiuntiva di oppioidi (rescue dose: in genere il 30% della dose to tale
giornaliera).
N.B. : le compresse NON vanno mai tagliate o pestate.
Sovradosaggio
Gli oppioidi possono causare coma, depressione respiratoria e pupille puntiformi; l‟antidoto specifico
è il NALOXONE. Il naloxone ha una durata d‟azione più breve di molti oppioidi, perciò sono necessari
uno stretto controllo e somministrazioni ripetute secondo la frequenza respiratoria e la profondità del
coma. Quando è necessario somministrare dosi ripetute si può ricorrere all‟infusione endovenosa
continua aggiustando la velocità sulla base dei segni vitali. Gli effetti di alcuni oppioidi, come la
buprenorfina, sono contrastati solo in modo parziale dal naloxone. Il metadone ha una durata d‟azione
molto lunga pertanto in caso di sovradosaggio la sorveglianza (monitoraggio FC, FR, FiO2) dovrà
essere prolungata per evitare che il breve effetto dell’antagonista sia sovrastato dall’oppioide.
Posologia Naloxone (Narcan®) :
Via endovenosa : 0,4 - 2 mg ripetuti ad intervalli di 2-3 minuti
max 10 mg
Raccomandazioni
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> Il farmaco oppioide di prima scelta per il dolore moderato-forte è la morfina
> E’ consigliabile iniziare il trattamento c on preparazioni a rilascio immediato per
poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale perché con una preparazione a rilascio
controllato di oppiacei è possibile che occorra far passare più tempo prima di individuare per un
paziente la dose che consente di ottenere un’adeguata analgesia.
>
L’interruzione di una analgesia con oppioidi dovrebbe essere graduale, al fine di prevenire
l‟instaurarsi della sindrome da astinenza da oppiacei.
> Il fentanil transdermico è un’efficace alternativa alla morfina orale, ma va riservato ai pazienti con
esigenze di oppioidi stabili e/o pazienti che non riescono ad assumere la morfina orale, in
alternativa alla morfina sottocutanea.
> Sono state segnalate di eventi avversi potenzialmente letali legati a sovradosaggio di fentanil
verificatosi nei casi in cui fentanil TTS è stato utilizzato come antidolorifico in pazienti naive agli
oppioidi o in pazienti tolleranti agli oppioidi quando i dosaggi o i cambi di dose sono stati superiori a
quanto raccomandato o quando il cerotto è stato esposto a fonti di calore o al sole.
> I cerotti non devono essere tagliati
MORFINA (Oramorph®, Twice®, MsContin®)
La morfina è il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di
prima scelta nel controllo del dolore oncologico di intensità moderata-grave perché:
- permette un efficace controllo del dolore;
- non presenta “effetto tetto”;
- presenta un basso profilo di tossicità (l’incidenza di effetti collaterali intollerabili si registra
solo nel 4% dei pazienti)
26
La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; può
essere usata in modo continuativo per lunghi periodi ed è disponibile in molte formulazioni e dosaggi
con costi relativamente contenuti.
Somministrata per via orale è ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non
genera maggior dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi impiegate.
MECCANISMO D’AZIONE
La morfina è un oppioide agonista puro selettivo per i recettori μ. Gli effetti derivano dalla capacità di
mimare l‟azione di ligandi endogeni quali encefaline, dinorfine e beta-endorfine.
POSOLOGIA
Via orale
La gestione ottimale della morfina orale prevede l’utilizzo delle due forme farmaceutiche orali
disponibili:
- a ril ascio immediat o (da somministrare ogni 4 ore )
- a ril ascio prolungat o (da somministrare ogni 12 ore )
CALCOLO DOSAGGIO OTTIMALE
La morfina a ril ascio immediato (Oramorph®) deve essere impiegata per individuare la dose
efficace, dal momento che il farmaco ha una biodisponibilità che varia da paziente a paziente e come
dose di soccorso nel dolore acuto improvviso (Brekthro ugh Pain: BTP o Dolore Episodico
Intenso: DEI), ma solo come alternativa agli ROO (Rapid Onset Opioids ) . Non esistono dosi
standard predefinite di morfina a rilascio immediato per cui la posologia dovrebbe essere basata
sull’anamnesi farmacologia di ogni singolo paziente e sulle sue condizioni cliniche. Come approccio
indicativo si può procedere come segue:
1. 10 mg (8 gtt) ogni 4 ore , nei pazienti già trattati regolarmente con un oppioide
minore;
2. 4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore, nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza
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renale cronica;
3. nei pazienti già in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle
di equivalenza analgesica; è prudente ridurre la prima dose del 50%.
E’ opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6
somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente. Una volta raggiunto il
controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide giornaliera efficace, si può
passare alla formulazione a rilascio prolungato.
Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg x 4 volte al giorno (= 60mg) di morfina a rilascio
immediato la terapia verrà convertita a 30 mg x 2 volte al giorno di morfina rilascio
prolungato.
In caso di impossibilità alla somministrazione per via orale si può utilizzare la via
sottocutanea, questa è preferibile alla somministrazione intramuscolare perché meno
dolorosa e con un assorbimento più regolare.
Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità aumenta fino all’80% perché si evita
il metabolismo epatico di 1° passaggio: (20)-30 mg di morfina per os sono
equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea.
DOLORE ACUTO
via sottocutanea : 10 mg ogni 4-6-8 ore
poi
in infusione continua : 10-30mg/24 ore
iniezione epidurale : 2-4 mg.
La somministrazione endovenosa di morfina è, invece, opportuno riservarla ai seguenti casi:
a) Pazienti con sistemi endovenosi a permanenza;
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b) Soggetti con edema generalizzato;
c) Pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione
sottocutanea;
d) Soggetti con disturbi della coagulazione;
e) Pazienti con circolazione periferica compromessa
f) Pazienti monitorati
MORFINA IN SOLUZIONE : LE ASSOCIAZIONI STABILI
La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e
diluenti) e numero di farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di
preparazione o conservazione.
Per minimizzare i rischi di incompatibilità e stabilità delle soluzioni bisognerebbe limitare a
2 o 3 il numero massimo dei componenti in soluzione.
Le seguenti associazioni in soluzione acquosa si sono dimostrate stabili a temperatura
ambiente per 24 ore :
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OSSICODONE (Oxycontin®) e OSSICODONE+NALOXONE (Targin R )
E’ circa 2 volte più potente della morfina., probabilmente in ragione della maggiore
biodisponibilità.
E’ disponibile sotto forma di preparato a rilascio controllato a vari dosaggi (5, 10, 20, 40, 60,
80 mg) o combinato con paracetamolo a dosi fisse (325 mg), sottoforma di compresse a
immediato rilascio (5, 10, 20 mg) : DEPALGOS R
MECCANISMO D’AZIONE
L’ossicodone è un agonista oppiaceo senza proprietà antagoniste e ha un’affinità per i
recettori oppiacei del cervello e del midollo spinale. L’effetto terapeutico è principalmente
analgesico, ansiolitico e sedativo. La biodisponibilità per via orale è più elevata di quella della
morfina (circa il 60%). Il metabolismo dell’ossicodone è abbastanza complesso. Le vie più
note sono quelle della O-demetilazione a ossimorfone e della N-demetilazione a
30
norossicodone. Il preparato a rilascio controllato viene assorbito in maniera bifasica, con un
immediato assorbimento di circa il 35% della dose e un assorbimento residuale del rimanente
65% circa in una maniera più rallentata.
La combinazione con Naloxone nella forma ritardata è un’innovazione per la possibilità
offerta di una riduzione dell’effetto costipante senza concomitanti riduzioni dell’analgesia. A
causa del marcato metabolismo di primo passaggio, la biodisponibilità di naloxone con la
somministrazione orale è <3%, quindi un effetto sistemico clinicamente rilevante è
improbabile.
POSOLOGIA
Via orale
-
Pazienti naive agli oppioidi : 1 cpr. 10 mg ogni 12 ore
Per la combinazione ossicodone-naloxone (TarginR), la dose massima giornaliera è
di 80 mg di ossicodone e 40 mg di naloxone (1 cpr. 40+20 mg, ogni 12 ore).
La dose iniziale usuale per i pazienti anziani debilitati, per i pazienti non dipendenti da
oppiacei o per i pazienti che presentano dolore intenso non controllabile con oppiacei più
deboli è di 10 mg ogni 12 ore.
Quando per ottenere il sollievo dal dolore si manifesta la necessità di una somministrazione
del medicinale con una frequenza superiore a due volte al giorno significa che il dosaggio deve
essere aumentato.
Conversione dalla morfina orale: nei pazienti trattati in precedenza con morfina orale
si consideri il rapporto che segue: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di
morfina orale.
Si evidenzia che la variabilità fra pazienti esige che la dose esatta sia calcolata e adattata per
ogni paziente.
31
FENTANIL TTS (Es. : Durogesic®, Matrifen® , Fentalgon R , Fenticer R )
Non va utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, in quanto non è possibile la
determinazione del giusto dosaggio nella terapia a breve termine con conseguente rischio di
ipoventilazione grave o pericolosa per la vita.
Si raccomanda l’uso in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppiacei e che presentano
un bisogno di oppioidi stabile.
MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori .
POSOLOGIA
La posologia dovrebbe essere individualizzata in base alle condizioni del paziente e dovrebbe essere
verificata ad intervalli regolari dopo l‟applicazione; per una prima valutazione dell’effetto analgesico si
dovrebbe lasciar passare almeno 24 ore dall’applicazione del cerotto. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni.
Pazienti tolleranti agli oppioidi :
calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla
dose giornaliera orale di morfina (la precedente terapia analgesica va scalata gradualmente).
Il dosaggio potrà essere successivamente titolato con aumenti o diminuzioni, se richiesto con
incrementi di 25 mcg/ora in modo da raggiungere la dose minima più appropriata sulla base della
risposta e delle esigenze analgesiche supplementari.
Pazienti naive agli oppioidi :
L’esperienza clinica con fentanile TTS è limitata nei pazienti naive agli oppioidi.
Se nei pazienti naive agli oppioidi la terapia con FENTANIL è considerata appropriata, si raccomanda
che tali pazienti siano titolati con oppioidi (via orale o e.v.) in modo da raggiungere la dose
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equianalgesica di 25 mcg/ora. A tali pazienti potrà essere poi somministrato fentanil TTS 25
mcg/ora.
BUPRENORFINA TTS (Transtec®)
Non è indicato nel trattamento del dolore acuto
MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppioide; agonista parziale dei recettori μ
POSOLOGIA
Pazienti naive agli oppioidi : 35 μg/h
Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un analgesico di livello I secondo l'OMS (non
oppioide) devono iniziare con 35 μg/h; secondo le raccomandazioni dell'OMS è possibile continuare a
somministrare un analgesico non oppioide in funzione delle condizioni mediche generali del paziente.
Sostituire il cerotto ogni 3 giorni.
Pazienti tolleranti agli oppioidi :
- Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive alla rimozione del cerotto;
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- Non utilizzare in pazienti dipendenti da oppioidi e nel trattamento dell‟astinenza da
narcotici.
- I suoi effetti sono antagonizzati SOLO parzialmente dal naloxone.
METADONE (Metadone®, Eptadone®)
E’ utile nel dolore neuropatico per l‟azione sui recettori NMDA.
MECCANISMO D’AZIONE
Analgesico oppioide a lunga durata d‟azione (24-30 h), agonista selettivo dei recettori μ.
POSOLOGIA
Per il sollievo del dolore la posologia deve essere regolata a seconda della gravità del dolore e
della risposta del paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti
che sono diventati tolleranti all‟effetto analgesico dei narcotici, può essere necessario
superare la dose usuale raccomandata.
CURE PALLIATIVE
Via orale : 5-20 mg ogni 6-8 ore da adattare secondo la risposta .
Nell’uso prolungato non dovrebbe essere somministrata più di 1 dose ogni 12 ore.
Data la durata d’azione più lunga di quella della morfina gli effetti indesiderati possono essere
cumulativi.
IDROMORFONE (Jurnista®)
Quando si inizia la terapia con idromorfone devono essere sospesi tutti gli altri farmaci
analgesici oppiacei assunti durante il giorno; può inoltre essere impiegato in modo sicuro con
le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei e di adiuvanti analgesici.
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Pazienti tolleranti agli oppioidi :
calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in
base alla dose giornaliera orale di morfina .
Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi :
La dose iniziale è 8 mg 1 volta al giorno e non deve eccedere gli 8 mg. Alcuni pazienti
potrebbero beneficiare di una dose iniziale di 4 mg 1 volta al giorno per aumentarne la
tollerabilità.
E’consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato
(morfina), per poi passare ad una appropriata dose giornaliera totale di idromorfone perché
con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei è possibile che occorra far
passare più tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di
ottenere un’adeguata analgesia.
La compressa di IDROMORFONE deve essere inghiottita intera, accompagnata da un
bicchiere d’acqua, ogni giorno all’incirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla
o frantumarla.
N.B. E’ controindicato l‟uso nei pazienti con problemi al colon poiché la molecola è assorbita
a tale livello.
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TERAPIA DEL DOLORE EPISODICO INTENSO : DEI
(BREAKTHROUGH CANCER PAIN : BTCP)
Il BTcP deve essere considerato come un’esacerbazione transitoria del dolore, sia spontanea sia
indotta da un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base stabile di intensità relativamente
accettabile. Tale definizione sottolinea il profilo clinico del peggioramento transitorio della
sintomatologia dolorosa.
Attualmente, la definizione che ha raccolto il consenso degli esperti è sintetizzata come segue :
Il BTcP è un’esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata -elevata,
che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in
pazienti con do lore di base m antenuto p er la maggior p arte della giornata so tto
controllo o di intens ità lieve .
Generalmente, 3-4 episodi al giorno di BTcP sono considerati compatibili con una discreta analgesia di
base, a meno che non si tratti di dolore indotto dal movimento. La necessità di controllare e modificare
il dosaggio di base degli oppioidi verrà dunque valutata individualmente, secondo le caratteristiche del
BTcP e le necessità del paziente.
In tutti i pazienti con BTcP è necessaria una specifica valutazione iniziale (eziologia, durata, intensità e
meccanismi fisiopatologici), che va ripetuta dopo l’inizio di un trattamento, una sua modifica o a
seguito di variazioni del quadro clinico.
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(Davis A. : EUR J Pain, 2009, 13, 331-38)
37
I farmaci ideali per il trattamento del BTcP sono quelli che, attraverso una modalità di
somministrazione maneggevole, producono un’analgesia rapida e di breve durata (ROO, Rapid Onset
Opioids), che meglio si sovrappone alle caratteristiche temporali del BTcP. Già nel 1990 è stato
introdotto un sistema che consente un assorbimento abbastanza rapido di fentanyl citrato per via
transmucosale e in grado di produrre una riduzione dell’intensità del dolore entro 15 minuti.
Il fentanyl per le sue caratteristiche farmacocinetiche è apparsa sicuramente la molecola più
interessante in questo setting: in particolare le formulazioni transmucosali e intranasali sembrano
molto efficaci nell’ottenere un rapido controllo del sintomo.
In letteratura esiste un solo studio di confronto tra le differenti biotecnologie veicolanti il fentanyl nel
controllo del dolore episodico intenso: i dati sembrerebbero evidenziare come la formulazione
nasale sia più rapida nel controllare il dolore episodico intenso fin dal 5° minuto rispetto all’OTCF. A
tal riguardo, interessante sottolineare i risultati del lavoro di Vissers e collaboratori ( Vissers D, Stam
W, Nolte T et al: efficacy of intranasal fentanyl spray versus other opioids for breakthrough pain in
cancer. Curr Med Res Opin 2010 May; 26(5): 1037-45), che sembra evidenziare come le formulazioni
nasali possano avere una maggiore efficacia nel controllo del dolore rispetto alle altre formulazioni e
rispetto alla morfina orale.
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I ROO (Rapid Onset Opioids ) come il fentanyl sono, dunque, sono il farmaco di scelta per il
trattamento del BTCP, poiché, somministrati per via transmucosale orale o nasale, hanno un profilo
farmacocinetico sovrapponibile al profilo temporale del BTcP, sono facili da usare e non sono invasivi.
Sono somministrabili solo se il paziente, affetto da BTcP, è già in trattamento per il Background
Cancer Pain con :
- morfina ≥ 60 mg ;
- o dosi equianalgesiche di altri oppiacei da almeno 1 settimana
(Fentanyl 25 g/h; Ossicodone 30 mg/die; Idromorfone 8 mg/die).
Vanno sempre titolati, iniziando la somministrazione dalla dose più bassa di ogni formulazione,
poiché la dose efficace di ROO per il BTCP, può variare dall’1% al 72% della dose giornaliera di
oppiaceo a rilascio prolungato (Slow Release Opioids – SRO) somministrato per il BCP.
Poiché l’intensità del BTCP, in uno stesso paziente, può essere differente ad esempio tra il 1°
episodio e il 2° ( o tra un episodio e quello successivo ), le case farmaceutiche consigliano sempre di
somministrare per il 2° episodio una dose uguale a quella utilizzata per il 1° (anche se la dose totale è
risultata precedentemente inefficace), con la possibilità di aumentare il dosaggio dopo 30’ ad eccezione
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di Instanyl (dopo 15’) e PECFENT dopo (4h). In questo modo si evitano le reazioni avverse legate ad un
2° episodio di BTCP meno intenso del precedente ma trattato con una dose che potrebbe
essere eccessiva per quell’intensità.
La conversione tra le varie formulazioni di ROO non è mai 1:1 poiché la biodisponibilità di ogni
formulazione è differente.
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41
FARMACI ADIUVANTI
Nell’ambito delle Cure Palliative il termine di adiuvanti viene usato per indicare tutti i farmaci che, pur
non essendo antidolorifici in senso stretto, contribuiscono in qualche modo all’efficacia del
trattamento analgesico. Gli adiuvanti, intesi in senso ampio, possono essere fatti rientrare in uno dei
seguenti gruppi :
1. Farmaci dotati di attività analgesica intrinseca.
2. Farmaci che consentono l’utilizzo a dosi piene degli analgesici classici, opponendosi ai loro effetti
collaterali;
3. Farmaci con effetto analgesico indiretto per azione su processi morbosi algogeni (come infezioni,
spasmi viscerali, accumulo di secrezioni).
In questo ambito verrà trattato solo il primo gruppo di farmaci, cioè quello degli adiuvanti analgesici.
Si tratta di farmaci che, pur non rientrando nelle categorie dei FANS e degli oppioidi e pur non
contenendo paracetamolo, si rivelano efficaci nel controllo di vari tipi di dolore. In linea generale non
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sono efficaci per il dolore nocicettivo acuto; al contrario la maggior parte di essi trova il proprio campo
di impiego elettivo nel dolore neuropatico cronico.
Il termine di adiuvanti si riferisce, in particolare, alla loro collocazione nella “scala degli analgesici”
come farmaci complementari agli analgesici veri e propri, in grado di contribuire, assieme ad essi, al
raggiungimento di un adeguato controllo del dolore (vengono talora definiti coanalgesici).
Sebbene questa sia la realtà per la maggior parte dei pazienti che necessitano di cure palliative, i
cosiddetti adiuvanti in alcuni casi hanno la funzione di presidio antalgico di prima scelta.
Trattandosi di farmaci che non hanno come indicazione primaria il dolore, me che possono sortire un
effetto analgesico attraverso diversi meccanismi, il loro utilizzo non deve essere effettuato in maniera
automatica bensì ragionata; la loro scelta dovrà risultare da una attenta indagine sui meccanismi alla
base del dolore e da una consapevole applicazione delle conoscenze in campo farmacologico.
Il trattamento del dolore neuropatico nel paziente anziano dovrebbe prevedere un approccio con
farmaci adiuvanti in associazione al trattamento analgesico.
Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, doxepina) presentano un profilo di
tollerabilità
non
favorevole nel paziente anziano ed andrebbero utilizzati unicamente in
condizioni di effettiva necessità.
La carbamazepina nel dolore neuropatico andrebbe utilizzata solo in caso di effettiva necessità
per lo sfavorevole profilo di tollerabilità.
Il gabapentin può essere impiegato nel trattamento del dolore neuropatico anche in associazione
a farmaci oppioidi; se ne raccomanda comunque una titolazione lenta ed un impiego prudente
(specie se in associazione a farmaci oppioidi).
Il pregabalin può occasionalmente essere impiegato nel trattamento del dolore neuropatico
eventualmente in associazione a farmaci oppioidi .
Il cortisone può essere impiegato in associazione a farmaci analgesici nel trattamento del dolore
con significativa componente infiammatoria; i cortisonici andrebbero comunque impiegati con
prudenza in associazione ai FANS (con la eccezione del paracetamolo), e preferenzialmente in
associazione con misoprostol o inibitori di pompa protonica.
Le associazioni tra farmaci adiuvanti non andrebbero effettuate (con la eccezione dell’impiego in
43
associazione di farmaci steroidei in dolori con componente infiammatoria).
Farmaci adiuvanti classific ati in base al loro effetto terapeutico
In particolare, nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore neuropatico é
raccomandabile, in caso di scarsa risposta antalgica al trattamento con oppioidi di prima linea, la
combinazione con un adiuvante scelto tra i farmaci che hanno dimostrato efficacia nel trattamento del
dolore neuropatico da cancro (gabapentin) o non maligno (gabapentin, pregabalin, antidepressivi
triciclici, antidepressivi duali).
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Principali farm aci adiuvanti usati nel dolore neuropatico
GLICOCORTICOIDI
La valutazione della somministrazione di steroidi nel trattamento del dolore ed altri sintomi tipici del
malato oncologico in fase avanzata è affrontata in numerosi lavori. Le affermazio ni di efficacia
analgesica, sono spesso sostenute da casistiche limitate e dati inadeguati ed aneddotici. Uno studio
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prospettico di 818 pazienti e follow up a sei mesi ( Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, et al. Management
of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care
2008 Dec-2009 Jan; 25: 447-451), ha analizzato l’efficacia del desametasone, da solo ed in
associazione con amitriptilina e gabapentin, riferendo la presenza di percentuali di efficacia analgesica
del 53%. Non sono presenti in letteratura sistematiche revisioni di studi comparativi tra diversi
steroidi né sull’efficacia analgesica, né sulla presenza di un rapporto diretto tra dose e risposta.
DESAMETASONE : (edema peritumorale, compressione nervosa e midollare ) : E V 4-24mg/die
BISFOSFONATI
Nella pratica clinica recente è stato descritto come l’utilizzo di bisfosfonati nelle metastasi ossee possa
ridurre il dolore (Mannix K, Ahmedzai SH, Anderson H, et al.. Using bisphosphonates to control the pain
of bone metastases: ev-idence-based guidelines for palliative care. Palliat Med 2000;14: 455–461).
Nonostante la disponibilità di analgesici, adiuvanti, radioterapia ed altre metodiche, infatti, si
riscontrano pazienti in cui il controllo del dolore da metastasi ossea è comunque insufficiente.
La scelta della molecola ideale differisce da paziente a paziente e dipende dalla tollerabilità, dalla
tossicità, dalla semplicità di somministrazione, dalla disponibilità del farmaco e dalle linee guida locali.
In 2 review, invece, emerge che, in pazienti con neoplasia mammaria, l’infusione di zoledronat o:
- Riduce l’intensità del dolore,
- Incrementa la qualità di vita,
- Riduce significativamente il rischio di sviluppare metastasi ossee e la conseguente percentuale di
pazienti sottoposte a radioterapia.
(Costa L and Major PP. Effect of bisphosphonates on pain and quality of life in patients with bone
metastases. Nature Clinical Practice Oncology, 2009 (6) 3: 163-174.
Rosen LS et al. (2001) Zoledronic acid versus pamidronate in the treatment of skeletal metastases in
patients with breast cancer or osteolytic lesions of multiple myeloma: a phase III, double-blind,
comparative trial. Cancer J 2001; 7: 377–387 )
L’utilizzo di “bone-modifying agents ” (BMA) nelle metastasi ossee può ridurre il dolore,
migliorare la qualità di vita e ridurre significativamente il rischio di sviluppare metastasi ossee.
Le recenti linee guida dell’ASCO affermano il ruolo secondario dei “BMA” nel controllo del dolore,
escludono evidenze sulla prevalenza di efficacia di alcuni BMA su altri e propongono:
46
> Un protocollo odontoiatrico di prevenzione dell' OsteoNecrosi Mandibolare (ONM).
> La modifica della definizione da bisfosfonati a BMA
> L'introduzione di una nuova molecola (denosumab).
I bisfosfonati a scopo antalgico nel dolore da cancro possono essere utilizzati quali farmaci adiuvanti,
insieme ai farmaci antalgici della scala OMS, ma non quali unici farmaci antidolorifici.
SWITCHING (ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI)
47
La rotazione può avvenire quando gli effetti collaterali prevalgono sull’analgesia o quando il dolore
non è più controllato. Può avvenire:
> Tra oppioidi della medesima potenza analgesica ;
> Tra oppioidi deboli e forti ;
> Tra forme farmaceutiche e vie di somministrazione diverse.
- Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole
- Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive la rimozione del cerotto di
buprenorfina
- Quando si passa dal cerotto di fentanyl alla morfina assumere la prima dose orale 12-24 ore dopo la
rimozione del cerotto
- Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno più potente, iniziare con un valore del 30-50%
del valore riportato dalla tavola di conversione
PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI DEBOLI (TRAMADOLO, CODEINA)
1. Se DOLORE CONTROLLATO, ma con effetti collaterali insopportabili e non controllabili :
- ridurre il dosaggio dell’oppiaceo debole.
oppure
- convertire l’oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell’oppiaceo forte
riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO, ma non è possibile aumentare la dose per gli effetti collaterali :
- convertire l’oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell’oppiaceo forte, riducendo il
dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta) .
3. Se DOLORE NON CONTROLLATO anche aumentando fino alla dose massima. Effetti collaterali
Assenti :
- convertire l‟oppiaceo debole nell‟oppiaceo forte (vedi FC). Non applicare la tolleranza
crociata incompleta.
PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI FORTI (MORFINA, OSSICODONE, FENTANYL, BUPRENORFINA,
METADONE) :
48
a) Paziente naive: vedi calcolo dosaggio ottimale di morfina
b) Paziente trattato precedentemente con oppioidi deboli per dolore moderato che diventa
forte
1. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali presenti :
- convertire l’oppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nell‟oppiaceo forte riducendo
il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta).
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali assenti :
- convertire l‟oppiaceo debole in oppiaceo forte .
Non applicare la tolleranza crociata incompleta.
c) Paziente in trattamento con oppiacei forti
1. Se DOLORE CONTROLLATO dagli oppiacei, con effetti collaterali insopportabili e non controllabili :
- ridurre il dosaggio dell’oppiaceo.
oppure
- convertire l‟oppiaceo in un altro oppiaceo forte
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei ed impossibilità di aumentare la dose per gli effetti
collaterali presenti :
- convertire l‟oppiaceo forte in un altro oppiaceo forte, riducendo il dosaggio del 30% (si
applica la tolleranza crociata incompleta).
49
TABELLE DI EQUIANALGESIA
Cambiare oppioide è considerata una delle possibili soluzioni per gestire un dolore non controllato
nonostante l’aumento del dosaggio fino al massimo tollerato, eccetto il caso in cui la dose efficace
provochi effetti indesiderati non accettabili dal paziente.
Le tabelle di conversione consentono di individuare le dosi equivalenti tra i diversi oppioidi e tra le
diverse vie di somministrazione.
I valori di equivalenza analgesica riportati nella tabelle successive sono da considerare indicativi per
iniziare la nuova terapia (le fonti consultate presentano risultati non sempre sovrapponibili).
Dosaggi di conversione degli oppioidi (AIOM, 2014)
50
51
TABELLA RIASSUNTIVA DEI FARMACI OPPIOIDI DISPONIBILI S UL MERCATO
(Fonte : AIOM, 2014)
52
ALLEGATO
FARMACI PER LA TERAPIA DEL DOLORE DISPONIBILI DIRETTAMENTE
NELLA FARMACIA OSPEDALIERA DI CHIOGGIA
NOTA : L’ ELENCO DEI FARMA CI PER LA TERAPIA DEL DOLORE, ATTUALMENTE
DISPONIBILI NELLA FARMACIA OSPEDALIERA DI
CHIOGGIA,
NON E’ AL
MOMENTO DISPONIBILE.
SARA’ ALLEGATO QUANTO PRIMA (A CURA DEL SERVIZIO DI
FARMACIA OSPEDALIERA) PER COMPLETARE IL DOCUMENTO .
53
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