La Terapia del dolore

La Terapia del dolore
Corso di Introduzione alle Cure Palliative-1
St. Christophe, 10 giugno 2006
Dott. Lorenzo Pasquariello
Resp. SSD Terapia del Dolore
Azienda USL Valle d’Aosta
Dolore oncologico
Dolore nel paziente oncologico
Classificazione del dolore
Tip o
Me c c anis m o
Es e m p i
Nocice ttivo
• S oma tico
• Vis ce ra le
S timola zione de lle
te rmina zioni ne rvos e
Dolore os s e o
Dolore da dis te ns ione
de lla ca ps ula e pa tica
Ne uropa tico
• P e rife rico
Da nno de i ne rvi
pe rife rici
Ne uroma ; infiltra zione
ne rvi (a d e s . ple s s o
bra chia le o lomba re )
Tumore ta la mico; dolore
pos t-ictus
Ne vra lgia pos te rpe tica
• Ce ntra le
• Mis to
Me dia to da l
s impa tico
Da nno de l s is te ma
ne rvos o ce ntra le
Da nno pe rife rico e
ce ntra le
Da nno pa rzia le a i
ne rvi e a lle e ffe re nze
de l s impa tico
Alcuni dolori da da nno
ne ura le pos tchirurgico
Management of Cancer Pain
(Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999)
Sindromi del dolore nel paziente oncologico:
• Dolore acuto
– Da manovre o terapie
– Post-chirurgico
– Da neoplasia o patologia correlata
• Dolore cronico
– Correlato al tumore
• Dolore nocicettivo
• Dolore neuropatico
– Correlato al trattamento
• Dolore nocicettivo
• Dolore neuropatico
Stadiazione clinica del dolore da cancro secondo la nuova versione
del Edmonton Staging System
Buona Prognosi
Cattiva Prognosi
Viscerale, ossea, da
tessuti molli
Eziopatogenesi del dolore:
Neuropatica, mista,
sconosciuta
Non incidente
Caratteristiche del dolore:
Incidente
Non presente
Somatizzazione:
Presente
Aumento giornaliero
<5% della dose iniziale
Tachifilassi:
Aumento giornaliero >5%
della dose iniziale
Negativa
Storia di alcolismo/tossicodipendenza /abuso di
psicofarmaci
Positiva
Management of Cancer Pain
(Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999)
Accertamenti diagnostici sul dolore oncologico:
• Fenomenologia dei sintomi:
–
–
–
–
–
Caratteristiche temporali
Localizzazione
Gravità
Qualità
Fattori aggravanti ed allevianti
• Patogenesi dei sintomi:
– Nocicezione somatica o viscerale
– Neuropatie
• Correlazione con la malattia
• Impatto sulla qualità di vita
SCALA OMS PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA CANCRO
Vie di somministrazione invasive o
tecniche chirurgiche
(1)+OPPIACEI FORTI ± Adiuvanti
(1)+OPPIACEI DEBOLI ± Adiuvanti
FANS e/o PARACETAMOLO ± Adiuvanti
4
3
2
1
Management of Cancer Pain
(Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999)
Linee-guida per la gestione convenzionale
di una terapia cronica con oppiacei:
•
•
•
•
•
•
•
Accertamento diagnostico esaustivo
Selezione del farmaco
Selezione della via di somministrazione
Impostazione della posologia
Utilizzo empirico di oppiacei alternativi
Trattamento degli effetti collaterali
Monitoraggio della terapia
Management of Cancer Pain
(Portenoy RK & Lesage P, The Lancet,1999)
Linee-guida per la gestione convenzionale di una
terapia cronica con oppioidi:
• Nell’indicazione del farmaco è necessario
considerare:
–
–
–
–
–
–
l’età ed eventuali insufficienze d’organo
il profilo farmacologico
il differente indice terapeutico
le possibili interazioni farmacologiche
la sensibilità individuale e le preferenze
i prodotti farmaceutici disponibili in funzione:
• della loro formulazione
• della via di somministrazione
• dei costi
Cancer Pain algorithm
Valutazione del dolore
causa, sede, caratteristiche, intensità
Valutare la causa
Nuovo Dolore?
Trattabile con RT
Trattabile con CT
Valutare la sede
Correlato a sede nota di tumore
Valutare le caratteristiche
Valutare l’intensità
Scegliere la terapia
co-analgesica
Iniziare terapia secondo l’intensità del dolore
Dolore non neoplastico
Nocicettivo
Neuropatico
0-3
4-6
7 - 10
Trattabile con con
blocchi neurolitici
FANS
Triciclici
Anticonvulsivanti
Steroidi
Non oppioidi
Oppiacei
(es. Ossicodone)
+ Co-Analgesici
+ Non oppioidi
Oppiacei forti
(es Morfina)
Cancer Pain Algorithm
Decisioni per la scelta dei farmaci
Valutare l’efficacia della terapia precedente
Valutare gli effetti collaterali (anamnesi)
Scegliere il farmaco secondo la valutazione del
dolore
Attuale terapia efficace
Non effetti collaterali
Nessuna modifica
Terapia attuale efficace
Con effetti collaterali
Ottimizza i co-analgesici
Tratta gli effetti collaterali
Terapia attuale inefficace
Non effetti collaterali
Titola gli oppiacei
Ottimizza i co-analgesici
Terapia attuale inefficace
Con effetti collaterali
Ottimizza i co-analgesici
Titola gli oppiacei
Tratta gli effetti collaterali
Cancer Pain Algorithm
Rivalutazione
La frequenza dei contatti del paziente è correlata all’intensità del dolore e degli effetti
collaterali
Frequenza dei contatti
Intensità riferita del dolore
(0-10)
Modalità
Visite ambulatoriali
Esame clinico
0-3
4-6
Controllo 2-3 / settimana
programmato
7 - 10
Tutti i giorni
Visite domiciliari
Per pazienti che non possono
raggiungere l’ambulatorio
Valuta ulteriori esami diagnostici
Considera visite programmate
Per la gestione di pazienti con
sindromi dolorose complesse
Per pazienti con un supporto
assistenziale insufficiente
Programma visite di routine per
pazienti con sindromi dolorose
complesse
Ritorna alla scelta del farmaco ed alla rivalutazione
Nuovo dolore? Ritorna alla valutazione
Follow up telefonico
Valuta l’esito della terapia
Prevedi frequenti contatti
nelle situazioni più complesse