3. Dolore muscoloscheletrico
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Il dolore muscoloscheletrico Definizione di dolore • L’avvenuta presa di coscienza di un messaggio nocicettivo (Tiengo) • Spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale effettivo o potenziale, o descritta in termini di un simile danno (Merskey, IASP) Componenti del dolore • Componente sensitiva: solitamente uniforme e costante (intensità, soglia, identificazione, riproducibilità) • Componente affettiva: variabile da soggetto a soggetto e nello stesso soggetto in momenti diversi (ricaduta emozionale, sgradevolezza, reazione, tolleranza) Caratteristiche del dolore • “è soggettivo, individuale e modificato dal grado di attenzione, dagli stati emotivi e dall’influenza condizionante di esperienze passate.” (Livingston) • “è una funzione di tutto l’individuo, compresi i suoi pensieri e timori del momento e le sue speranze per il futuro.”(Melzack) Principali Tipi di Dolore SUPERFICIALE SOMATICO PROFONDO NOCICETTIVO VISCERALE DOLORE PERIFERICO NEUROPATICO CENTRALE Sistema nervoso Dolore Nocicettivo Deriva da un danno tissutale effettivo o potenziale. Risulta dalla attivazione dei neuroni nocicettivi afferenti primari da parte di stimoli nocivi in un sistema nervoso integro Tessuti superficiali o profondi Mediatori dell’infiammazione Nocicettore Stimolo algogeno Definizione di nocicezione La nocicezione è una serie complessa di eventi elettrochimici che avvengono tra un sito di danno tissutale in atto e la percezione del dolore Processi compresi nella nocicezione • TRASDUZIONE: trasformazione dello stimolo algico in impulsi elettrici • TRASMISSIONE: trasferimento dell’impulso al cervello • MODULAZIONE: attività di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore • PERCEZIONE: presa di coscienza del dolore Caratteristiche delle principali fibre nervose dolorifiche Tipo struttura fibre fibre velocità di conduzione morfologia recettore caratteristiche recettore C lenta nervose terminazioni polimodali libere nocicettori forti, chimici, amieliniche 4-12 m/s stimoli attivatori meccanici termici Aδ mieliniche (poco mielinizzate) veloce 4-30 m/s terminazioni nervose libere meccanocettori ad alta soglia (nocicettori) meccanici forti Aβ mieliniche (molto mielinizzate) veloce 30-100 m/s recettori corpuscolati meccanocettori a bassa soglia propriocettivi, tattili, elettrici a bassa energia Schema delle fibre di un nervo articolare Elaborazione centrale dello stimolo nocicettivo Trasmissione spino-talamica al SNC Input Nocicettivo Elaborazione centrale dello stimolo nocicettivo Modulazione per via discendente del “gate sinaptico” Modulazione periferica del dolore Dolore nocicettivo È la risposta “fisiologica” ad uno stimolo algogeno, potenzialmente lesivo per i tessuti Può essere transitorio, acuto o permanente È un “dolore-sintomo” Dolore nocicettivo: caratteristiche • Tipo di dolore di più frequente • Generalmente ben circoscritto • Provocato dall’eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche • Mediato dai nocicettori periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, viscerale) • Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei (DD con il dolore neuropatico) Dolore nocicettivo: cause • Processi infiammatori • Malattie osteoarticolari • Malattie muscolari • Fratture, contusioni, traumi • Lesioni vascolari ischemiche • Malattie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale) Distribuzione dei nocicettori nell’apparato muscoloscheletrico Strutture provviste di nocicettori Strutture sprovviste di nocicettori • • • • • • • Capsula articolare Ligamenti Tendini Entesi Avventizia dei vasi Fasce e guaine muscolari Periostio ed endostio dell’osso subcondrale • • • • • Membrana sinoviale Cartilagine articolare Dischi intervertebrali Menischi Fibre muscolari Dolore nocicettivo muscoloscheletrico • Meccanico • Infiammatorio Dolore non infiammatorio o meccanico • Distorsione delle capsule e dei ligamenti • Stiramento delle capsule e dei ligamenti • Distensione capsulare (versamento) • Lesioni meccaniche intraarticolari • Compressione dei nervi e delle radici nervose • Traumi • Fratture Dolore non infiammatorio o meccanico Distorsione capsulare Distensione capsulare Stiramento del ligamento longitududinale post Stiramento delle articolazioni interapofisarie Caratteristiche del dolore meccanico • Insorgenza e accentuazione con il carico • Rigidità post-inattività breve (<30 min) • Attenuazione con il riposo • Assenza di altri segni di flogosi (anche bioumorali) Dolore infiammatorio Stimoli chimici • Chinine • Ioni H+ e K+ • Sostanza P • Acido lattico • Istamina • Prostaglandine • Radicali liberi dell’ossigeno • Leucotrieni • Interleukine • Prostacicline Caratteristiche del dolore infiammatorio • Insorgenza a riposo, spesso notturna • Rigidità post-inattività prolungata (>60 min) • Attenuazione con attività fisica moderata • Presenza di altri segni di flogosi (anche bioumorali) Dolore neuropatico Deriva da un disturbo funzionale o da una alterazione patologica del tessuto nervoso. − Periferico: risulta da una alterazione funzionale o un danno diretto sul neurone nocicettivo (e non dalla stimolazione dei nocicettori). − Centrale: risulta da una alterazione funzionale o un danno a carico di un neurone afferente in seno al sistema nervoso centrale. Dolore neuropatico Dolore come diretta conseguenza di una lesione o una alterazione funzionale del sistema sistema nervoso periferico o centrale Può essere transitorio, acuto o permanente Non ha input nocicettivo È un “dolore-malattia” Dolore neuropatico Dolore spontaneo Dolore evocato Dolore che compare indipendentemente da un evento causale evidente Dolore che compare solo dopo un evento causale Dolore neuropatico: sintomi Dolore spontaneo ● Bruciori ● Intorpidimento ● Punture di spillo ● Parestesie ● Disestesie ● Crampi ● Spasmi ● Scossa elettrica ● Pugnalate Dolore provocato ● Iperalgesia ● Allodinia Dolore neuropatico: cause ● ● ● ● ● ● ● ● Diabete Alcool Infezioni (HIV, Lyme) Nevralgia posterpetica Nevralgia trigeminale Ipotiroidismo Uremia Neuropatie a piccole fibre ● ● ● ● ● ● ● ● Farmaci Neuroma da amputazione Vasculiti Radicoliti Plessopatie Criptogenetiche Ictus Mielopatie • Fibromialgia Caratteristiche del dolore muscoloscheletrico di origine neuropatica “Centrale” • Da carico e a riposo • Rigidità post-inattività variabile • Attenuazione e/o accentuazione con l’ attività fisica • Variazioni con le condizioni climatiche • Coesistenza di altri segni clinici Dolore psicogeno Il dolore psicogeno è espressione di una sofferenza psichica: ansia, depressione, psicosi, “isteria”, somatizzazione La sofferenza psichica può originare o amplificare il dolore Paziente con dolore somatico Paziente con dolore “psicogeno” • localizza bene il dolore • non localizza bene il dolore • descrive il dolore in termini sensoriali • descrive il emozionalità • descrive in modo preciso le variazioni di intensità del dolore • identifica i fattori che aumentano o diminui-scono il dolore (movimento, postura, etc.) • non ha grandi difficoltà interpersonali • tratta il dolore come un sintomo • non ha e non ha avuto altre malattie psicosomatiche Dobbiamo dolore con grande • incapace di descrivere in modo preciso le variazioni di intensità del dolore • definisce male i fattori che aumentano o diminuiscono il dolore • ha spesso difficoltà interpersonali • tratta il dolore come una malattia • ha o ha avuto psicosomatiche operare una altre malattie accurata distinzione tra il “sintomo” dolore e l’espressività del sintomo, ovvero come il paziente tende a “vivere” e “rappresentare” il suo dolore Nocicezione Percezione a Fattori che possono alterare la percezione del dolore • Famiglie numerose (dolore come mezzo per ricerca di una attenzione emotiva) • Infanzia con privazioni e violenze emotive • Apprendimento di modalità espressive del dolore (fattori culturali ed etnici) • Inibizione dell’affettività o dell’espressività emotiva • Conflitti di genere, di identità sessuale Metodiche di misurazione del dolore • Scale analogiche • Algometri • Questionari di autovalutazione: • AIMS • WOMAC • FIQ • …… Elementi utili per differenziare il dolore articolare Carattere del dolore Localizzazione Dolore a riposo Picco di max intensità Articolare infiammatorio Articolare non infiammatorio mono o poliarticolare presente mono o poliarticolare assente dopo prolungata inattività dopo uso prolungato Rigidità mattutina Sintomi associati Blocco o instabilità di lunga durata di breve durata non comune Sintomi generali Segni frequenti corpi liberi, lesioni meccaniche intraarticolari assenti Dolorabilità marcata lieve o assente Segni di infiammazione presenti rari Principali differenze tra il dolore vertebrale di origine meccanica ed infiammatoria Anamnesi familiare Esordio Età (anni) Dolore notturno Rigidità mattutina Disturbi del sonno Irradiazione Sintomi neurologici Riduzione della motilità Spasmo muscolare Indici di flogosi Scintigrafia ossea meccanico infiammatorio acuto 15-90 + anatomica + asimmetrica locale normale + insidioso <40 +++ +++ ++ poco definita simmetrica diffuso ± alterata
