Il dolore
muscoloscheletrico
Definizione di dolore
•
L’avvenuta presa di coscienza di un
messaggio nocicettivo (Tiengo)
•
Spiacevole esperienza sensoriale ed
emotiva associata ad un danno
tissutale effettivo o potenziale, o
descritta in termini di un simile danno
(Merskey, IASP)
Componenti del dolore
•
Componente sensitiva: solitamente
uniforme e costante (intensità, soglia,
identificazione, riproducibilità)
•
Componente affettiva: variabile da
soggetto a soggetto e nello stesso
soggetto in momenti diversi (ricaduta
emozionale, sgradevolezza, reazione,
tolleranza)
Caratteristiche del dolore
•
“è soggettivo, individuale e modificato
dal grado di attenzione, dagli stati
emotivi e dall’influenza condizionante di
esperienze passate.” (Livingston)
•
“è una funzione di tutto l’individuo,
compresi i suoi pensieri e timori del
momento e le sue speranze per il
futuro.”(Melzack)
Principali Tipi di Dolore
SUPERFICIALE
SOMATICO
PROFONDO
NOCICETTIVO
VISCERALE
DOLORE
PERIFERICO
NEUROPATICO
CENTRALE
Sistema nervoso
Dolore Nocicettivo
Deriva da un danno tissutale effettivo o potenziale.
Risulta dalla attivazione dei neuroni nocicettivi
afferenti primari da parte di stimoli nocivi in un
sistema nervoso integro
Tessuti superficiali
o profondi
Mediatori
dell’infiammazione
Nocicettore
Stimolo algogeno
Definizione di nocicezione
La nocicezione è una serie complessa
di eventi elettrochimici che avvengono
tra un sito di danno tissutale in atto e la
percezione del dolore
Processi compresi nella nocicezione
•
TRASDUZIONE: trasformazione dello
stimolo algico in impulsi elettrici
•
TRASMISSIONE: trasferimento
dell’impulso al cervello
•
MODULAZIONE: attività di controllo dei
neuroni di trasmissione del dolore
•
PERCEZIONE: presa di coscienza del
dolore
Caratteristiche delle principali fibre nervose dolorifiche
Tipo struttura
fibre fibre
velocità di
conduzione
morfologia
recettore
caratteristiche
recettore
C
lenta
nervose
terminazioni
polimodali
libere
nocicettori
forti, chimici,
amieliniche
4-12 m/s
stimoli
attivatori
meccanici
termici
Aδ
mieliniche
(poco
mielinizzate)
veloce
4-30 m/s
terminazioni
nervose
libere
meccanocettori
ad alta soglia
(nocicettori)
meccanici
forti
Aβ
mieliniche
(molto
mielinizzate)
veloce
30-100 m/s
recettori
corpuscolati
meccanocettori
a bassa soglia
propriocettivi,
tattili, elettrici
a bassa energia
Schema delle fibre di un nervo articolare
Elaborazione
centrale dello
stimolo
nocicettivo
Trasmissione
spino-talamica al
SNC
Input Nocicettivo
Elaborazione
centrale dello
stimolo
nocicettivo
Modulazione per
via discendente
del “gate
sinaptico”
Modulazione
periferica
del dolore
Dolore nocicettivo
È la risposta “fisiologica” ad uno
stimolo algogeno, potenzialmente
lesivo per i tessuti
Può essere transitorio, acuto o
permanente
È un “dolore-sintomo”
Dolore nocicettivo: caratteristiche
•
Tipo di dolore di più frequente
•
Generalmente ben circoscritto
•
Provocato dall’eccitazione meccanica, termica,
chimica delle terminazioni nervose periferiche
•
Mediato dai nocicettori periferici (cutaneo, osseo,
muscolare, connettivale, viscerale)
•
Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei
(DD con il dolore neuropatico)
Dolore nocicettivo: cause
•
Processi infiammatori
•
Malattie osteoarticolari
•
Malattie muscolari
•
Fratture, contusioni, traumi
•
Lesioni vascolari ischemiche
•
Malattie viscerali
(es.: calcolosi, ulcere, occlusione
intestinale)
Distribuzione dei nocicettori
nell’apparato muscoloscheletrico
Strutture provviste di nocicettori Strutture sprovviste di nocicettori
•
•
•
•
•
•
•
Capsula articolare
Ligamenti
Tendini
Entesi
Avventizia dei vasi
Fasce e guaine muscolari
Periostio ed endostio
dell’osso subcondrale
•
•
•
•
•
Membrana sinoviale
Cartilagine articolare
Dischi intervertebrali
Menischi
Fibre muscolari
Dolore nocicettivo
muscoloscheletrico
•
Meccanico
•
Infiammatorio
Dolore non infiammatorio o meccanico
• Distorsione delle capsule e dei ligamenti
• Stiramento delle capsule e dei ligamenti
• Distensione capsulare (versamento)
• Lesioni meccaniche intraarticolari
• Compressione dei nervi e delle radici nervose
• Traumi
• Fratture
Dolore non infiammatorio o meccanico
Distorsione
capsulare
Distensione
capsulare
Stiramento del
ligamento
longitududinale
post
Stiramento delle
articolazioni
interapofisarie
Caratteristiche del dolore meccanico
•
Insorgenza e accentuazione con il
carico
•
Rigidità post-inattività breve (<30 min)
•
Attenuazione con il riposo
•
Assenza di altri segni di flogosi (anche
bioumorali)
Dolore infiammatorio
Stimoli chimici
• Chinine
• Ioni H+ e K+
• Sostanza P
• Acido lattico
• Istamina
• Prostaglandine
• Radicali liberi
dell’ossigeno
• Leucotrieni
• Interleukine
• Prostacicline
Caratteristiche del dolore infiammatorio
•
Insorgenza a riposo, spesso notturna
•
Rigidità post-inattività prolungata (>60
min)
•
Attenuazione con attività fisica
moderata
•
Presenza di altri segni di flogosi
(anche bioumorali)
Dolore neuropatico
Deriva da un disturbo funzionale o da una
alterazione patologica del tessuto nervoso.
− Periferico: risulta da una alterazione
funzionale o un danno diretto sul neurone
nocicettivo (e non dalla stimolazione dei
nocicettori).
− Centrale: risulta da una alterazione
funzionale o un danno a carico di un
neurone afferente in seno al sistema
nervoso centrale.
Dolore neuropatico
Dolore come diretta conseguenza di una
lesione o una alterazione funzionale del
sistema sistema nervoso periferico o
centrale
Può essere transitorio, acuto o
permanente
Non ha input nocicettivo
È un “dolore-malattia”
Dolore neuropatico
Dolore spontaneo
Dolore evocato
Dolore che compare
indipendentemente
da un evento causale
evidente
Dolore che compare
solo dopo un evento
causale
Dolore neuropatico: sintomi
Dolore spontaneo
● Bruciori
● Intorpidimento
● Punture di spillo
● Parestesie
● Disestesie
● Crampi
● Spasmi
● Scossa elettrica
● Pugnalate
Dolore provocato
● Iperalgesia
● Allodinia
Dolore neuropatico: cause
●
●
●
●
●
●
●
●
Diabete
Alcool
Infezioni (HIV, Lyme)
Nevralgia posterpetica
Nevralgia trigeminale
Ipotiroidismo
Uremia
Neuropatie a piccole
fibre
●
●
●
●
●
●
●
●
Farmaci
Neuroma da
amputazione
Vasculiti
Radicoliti
Plessopatie
Criptogenetiche
Ictus
Mielopatie
• Fibromialgia
Caratteristiche del dolore muscoloscheletrico di
origine neuropatica “Centrale”
•
Da carico e a riposo
•
Rigidità post-inattività variabile
•
Attenuazione e/o accentuazione con l’ attività
fisica
•
Variazioni con le condizioni climatiche
•
Coesistenza di altri segni clinici
Dolore psicogeno
Il dolore psicogeno è espressione di una
sofferenza psichica: ansia, depressione,
psicosi, “isteria”, somatizzazione
La sofferenza psichica può originare o
amplificare il dolore
Paziente con dolore somatico
Paziente con dolore “psicogeno”
• localizza bene il dolore
• non localizza bene il dolore
• descrive il dolore in termini sensoriali
• descrive il
emozionalità
• descrive in modo preciso le variazioni
di intensità del dolore
• identifica i fattori che aumentano o
diminui-scono il dolore (movimento,
postura, etc.)
• non ha grandi difficoltà interpersonali
• tratta il dolore come un sintomo
• non ha e non ha avuto altre malattie
psicosomatiche
Dobbiamo
dolore
con
grande
• incapace di descrivere in modo
preciso le variazioni di intensità del
dolore
• definisce male i fattori che aumentano
o diminuiscono il dolore
• ha spesso difficoltà interpersonali
• tratta il dolore come una malattia
• ha o ha avuto
psicosomatiche
operare
una
altre
malattie
accurata
distinzione tra il “sintomo” dolore e
l’espressività del sintomo, ovvero come
il
paziente
tende
a
“vivere”
e
“rappresentare” il suo dolore
Nocicezione
Percezione
a
Fattori che possono alterare la
percezione del dolore
• Famiglie numerose (dolore come mezzo per
ricerca di una attenzione emotiva)
• Infanzia con privazioni e violenze emotive
• Apprendimento di modalità espressive del dolore
(fattori culturali ed etnici)
• Inibizione dell’affettività o dell’espressività emotiva
• Conflitti di genere, di identità sessuale
Metodiche di misurazione del dolore
• Scale analogiche
• Algometri
• Questionari di autovalutazione:
• AIMS
• WOMAC
• FIQ
• ……
Elementi utili per differenziare il dolore articolare
Carattere del dolore
Localizzazione
Dolore a riposo
Picco di max intensità
Articolare
infiammatorio
Articolare
non infiammatorio
mono o poliarticolare
presente
mono o poliarticolare
assente
dopo prolungata inattività dopo uso prolungato
Rigidità mattutina
Sintomi associati
Blocco o instabilità
di lunga durata
di breve durata
non comune
Sintomi generali
Segni
frequenti
corpi liberi, lesioni
meccaniche intraarticolari
assenti
Dolorabilità
marcata
lieve o assente
Segni di infiammazione
presenti
rari
Principali differenze tra il dolore vertebrale di
origine meccanica ed infiammatoria
Anamnesi familiare
Esordio
Età (anni)
Dolore notturno
Rigidità mattutina
Disturbi del sonno
Irradiazione
Sintomi neurologici
Riduzione della motilità
Spasmo muscolare
Indici di flogosi
Scintigrafia ossea
meccanico
infiammatorio
acuto
15-90
+
anatomica
+
asimmetrica
locale
normale
+
insidioso
<40
+++
+++
++
poco definita
simmetrica
diffuso
±
alterata
