Il dolore Neuropatico periferico

Cura del dolore
Il dolore Neuropatico periferico
Il dolore neuropatico periferico Classificazione patogenetica del dolore
- 1. TRANSITORIO Transient pain(allarme)
- 2. TESSUTALE Tissue injury pain(sintomo)
- - superficiale (cutaneo o muscoso)
- - profondo (viscerale o somatico( muscoloscheletrico, nerve trunk pain))
- 3. TESSUTALE RESIDUO (malattia): persistente ipereccitabile centrale, persistente ipereccitabile ncicettivo
- 4. NEUROPATICO (malattia)
- - periferico: dismielinosi-neuroma, deafferentazione;
- - centrale.
- 5. PSICOGENO (malattia)
- - da tensione muscolare
- - allucinatorio
- - da conversione Il dolore neuropatico è il dolore dovuto ad una lesione-disfunzione dei nervi periferici, delle radici
nervose, del midollo o delle strutture sopraspinali
in base alla sede della lesione algogena, si distingue in::
- 1. PERIFERICO (la lesione è nel primo neurone)
- 2. CENTRALE (la lesione è in un neurone centrale)
DOLORE NEUROPAtico PERIFERICO
1 - ipereccitabilità dei nocicettori (dolore da persistente ipereccitabilità dei nocicettori)
2 - danno della mielinica (dolore da dismielinosi)
3 - interruzione dei neuriti distalmente al ganglio (dolore da neuroma)
4 - interruzione dei dendriti prossimalmente al ganglio (dolore da deafferentazione)
Dolore da persistente ipereccitabilità dei nocicettori
Causato da:
- - aumento numerico dei canali del sodio che destabilizza la membrana cellulare, consentendo l’ingresso dei cationi
(avvio del PTA)
- - aumento numerico dei ligandi α1-adrenergici nei nocicettori collegati alle fibre C (il normale tono simpatico e le
catecolamine circolanti provocano dolore: SMP)
- - dolore urente
- - allodinia statica e termica al caldo
- - cute più calda del normale (perché la scarica delle fibre C determina vasodilatazione cutanea per liberazione di
neuropeptidi)
- - aggravamento con l’esposizione al caldo (che aumenta la sensibilizzazione delle fibre C e corrisponde all’allodinia
termica al caldo)
- - miglioramento con l’esposizione al freddo (che riduce la sensibilizzazione delle fibre C)
- - distorsione della sensibilità (allodinia C mediata) ma non deficit sensitivi perché non c’è interruzione delle fibre
nervose Dolore da dismielinosi
(dolore da neuropatia demielinizzante) Il danno della mielina, salvo eccezioni come la nevralgia del trigemino, provoca
disturbi sensitivo-motori senza dolore Dolore da demielinizzazione
rallentamento della conduzione nervosa
incorporo di nuovi canali ionici per il sodio nella fibra nervosa
fibra nervosa patologicamente eccitabile
poiché l’attivazione dell’assone o del dentrite avviene lungo il suo decorso, il PTA che si produce ha modo di propagar
antidromicamente perchè il tratto di fibra a monte non è in periodo refrattario (riverberazione del PTA)
(Vedi figura A) Dolore da ipermienizzazione
aumenta il calibro dell’assone e con esso la durata del PTA
se il PTA dura più del periodo refrattario nel tratto di fibra a monte, ha il tempo d’eccitare, oltre il tratto successivo della
fibra, in periodo eccitabile, anche quello che ha appena superato non appena questo esce dal periodo refrattario
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extra-spike in grado di procedere ortodromicamente e antidromicamente lungo l'assone (riverberazione del PTA)
(Vedi figura B) Nevralgia del trigemino
per la riverberazione del PTA, anzichè il grado di depolarizzazione per ridurre la quantità del neurotrasmettitore liberato
dal primo neurone nocicettivo, si ha un tale grado di depolarizzazione presinaptica dei terminali centrali Ad e C da
superare la loro soglia d’eccitazione e farli scaricare
la scarica ectopica del terminale nocicettivo così indotta si propaga anche antidromicamente perchè il tratto di neurone
precedente non è in periodo refrattario
riverberazione del PTA nelle fibre Aδ e C che provoca il parossismo algico della nevralgia del trigemino
(Vedi figura C)
Dolore da neuroma
(dolore da neuropatia assonale)
interruzione di neuriti distalmente al ganglio della radice dorsale o alla corrispondente struttura dei nervi cranici
lesione di fibre afferenti sensitive di tutti i tipi (Aβ, Aδ e C) e di fibre efferenti motorie e simpatiche sequenza e significato
funzionale degli eventi che conducono al dolore da neuroma
Dolore da deafferentazione Morfologia della DREZ nel dolore da deafferentazione.
nella metà superiore della figura si ha la lesione delle fibre C con conservazione delle Aβ ed una “deafferentazione senza
dolore―;
nella metà inferiore della figura si ha la lesione sia delle fibre C che delle Aβ ed una “deafferentazione con dolore―
il dolore e le alterazioni sensitive hanno distribuzione metamerica
la completa anestesia non è frequente (solo se la lesione interessa numerose radici limitrofe) La terapia del dolore nel
continuum dolore nocicettivo-neuropatico Premessa
Tutte le funzioni fisiologiche e le disfunzioni patologiche dipendono dalle modalità del trasferimento degli ioni (anioni
Ca++, Na+, K+ e cationi Cl-) attraverso le membrane cellulari e dalla conseguente modifica dello stato di
depolarizzazione o polarizzazione delle cellule
La depolarizzazione corrisponde all’attivazione della cellula e quindi all’espletamento della sua funzione…e la
polarizzazione è espressione del riposo (entropico) della cellula
La depolarizzazione è sempre espressione di una “eccitazione eccitante―…(nel senso che la cellula è eccitata e trasme
l’eccitazione a quella collegata)
Se la cellula collegata (che viene depolarizzata o eccitata) è facilitatoria si ha l’aumento della funzione (dolore), se è
inibitoria si ha la riduzione della funzione (analgesia) ...quindi...
Il controllo del dolore può essere ottenuto con gli effetti anti-depolarizzante e polarizzante della cellula eccitatoria
(morfina) o l’effetto depolarizzante della cellula inibitoria (elettrostimolazione) N.B.
Tutte le misure terapeutiche agiscono sul trasferimento ionico riducendo-bloccando la depolarizzazione (effetto antidepolarizzante) e/o aumentando la polarizzazione (effetto polarizzante) delle cellule facilitatorie o, in qualche caso
(elettrostimolazione), inducendo la depolarizzazione (effetto depolarizzante) delle cellule inibitorie
Analizzando il problema della decisione terapeutica (antalgica) secondo il modello che ho anticipato, possiamo
considerare assieme il trattamento del dolore nocicettivo e non-nocicettivo
Nel continuum delle disfunzioni che conducono alle due (forse solo apparentemente) opposte espressioni cliniche
Obiettivo primario della terapia del dolore
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Disattivare le cellule facilitatorie (sfruttando gli effetti anti-depolarizzare e polarizzante degli analgesici e dei farmaci
correlati) e attivare le cellule inibitorie (sfruttando l’effetto depolarizzante dell’elettrostimolazione)
Il problema è capire dove sono (e se vi sono) le cellule da disattivare e come disattivarle e dove sono le cellule da
attivare e (se è utile attivarle) come attivarle. Per avere il controllo del dolore, teoricamente le cellule da disattivare sono
tutti e quattro i neuroni sensitivi
Ha significato applicare un affetto anti-depolarizzante o polarizzante sul primo neurone quando esso è responsabile
della raccolta e dell’avvio delle informazioni nocicettive (e quindi nel dolore tessutale o nocicettivo)
Teoricamente tutti gli analgesici ed i farmaci correlati esercitano un effetto anti-depolarizzante e/o polarizzante e
dovrebbero essere efficaci nel dolore nocicettivo
...in realtà ...
Per essere efficaci i farmaci devono poter interagire con i loro specifici recettori e quindi occorre che questi recettori vi
siano
L’effetto anti-depolarizzante e polarizzante può essere ottenuto con farmaci che interagiscono con i recettori α2adrenergici, i recettori GABA-B e i recettori serotoninergici oltre che con gli oppiorecettori
...quindi...
quando gli oppiorecettori non ci sono (dolore neuropatico) sono indicati gli altri farmaci
Dolore da persistente ipereccitabilità dei nocicettori
- aumento numerico dei canali del sodio: FANS: Lidocaina, Carbamazepina
- aumento numerico dei ligandi α1-adrenergici nei nocicettori collegati alle fibre C: FANS: Guanetinina Dolore da
neuropatia assonale-dismielinosi
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