Dr. Cosimo Sibilla
Anestesista
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Antagonizzare urgente la terapia con antagonisti della vitamina
K (AVK) (coumadin e sintrom)
Nei paesi sviluppati un numero crescente di pazienti è in terapia con AVK che determinano un
ridotto livello della Υ-carbossilazione delle proteine vitamina-K dipendenti, (fattori II, VII,
IX e x) e di alcune delle proteine anticoagulanti (proteina C e proteina S); la durata d’azione
della AVK dipende dall’emivita del farmaco e dall’emivita delle proteine della coagulazione
inibite. Tra queste il fattore II ha una emivita di 72 h mentre il fattore VII e la proteina C
hanno un’emivita di circa 3-6 h.
Due farmaci sono comunemente utilizzati l'acenocumarolo (sintrom) e il warfarin (coumadin).
La terapia con questi farmaci è una sfida per lo stretto intervallo terapeutico tra un’efficace
profilassi tromboembolica e il rischio di emorragie gravi. La dose è corretta sulla base
dell’INR, una misura standardizzata del tempo di protrombina (PT); il target ottimale per
minimizzare il rischio di complicanze emboliche e emorragiche è un INR tra 2 e 3, e tra 2,5 e
3,5 nei portatori di protesi cardiaca meccanica. Rispetto all’INR tra 2 e 3 il rischio per un
episodio emorragico è di 2,7 con un INR tra 3 e 5 e di 21,8 con un INR > 5. Il rischio di
tromboembolici associato con un INR inferiore a 2 è di 3,5.
Il principale effetto secondario della terapia con AVK sono le complicanze emorragiche, e il
rischio aumenta con l'intensità di trattamento. Altri effetti negativi sono nausea, diarrea e
anemia. Inoltre è possibile una necrosi della pelle all'inizio della terapia a causa della rapida
diminuzione di proteina C e S si ha uno stato d’ipercoagulabilità e formazioni di trombi nel
grasso sottocutaneo.
Indicazioni
L’indicazione più frequente per la terapia con AVK è la fibrillazione atriale, il
tromboembolismo venoso e la presenza di valvole cardiache meccaniche. I pazienti con
fibrillazione atriale senza terapia anticoagulante presentano un rischio medio di embolia
sistemica del 4,5% per anno. I pazienti portatori di valvole cardiache meccaniche senza
terapia anticoagulante presentano un rischio di tromboembolia stimato tra 8% e 22%, con la
valvola mitralica che presenta un rischio maggiore rispetto alla valvola aortica. Teoricamente
l’interruzione della terapia con AVK aumenta il rischio d’ipercoagulabilità associato con un
simultaneo stress chirurgico.
Gli interventi chirurgici con un elevato rischio emorragico comprendono i bypass delle
coronarie, la sostituzione delle valvole cardiache, la chirurgia intracranica e spinale, la
riparazione degli aneurismi dell’aorta i bypass delle arterie periferiche e altri interventi di
chirurgia vascolare maggiore. Gli interventi ortopedici di chirurgia maggiore la chirurgia
neoplastica e della vescica si associano con un rischio emorragico aumentato.
Due terzi delle complicanze emorragiche si manifestano nelle prime 48 ore postoperatorie; la
maggior parte di queste (88%) avvengono nella sede dell’intervento o dall’apparato
gastrointestinale (11%).
Da: Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 507–516
Dr. Cosimo Sibilla
Anestesista
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Possibilità di scelta nell’antagonismo urgente della terapia con AVK
La vitamina K permette la formazione dei fattori II, VII, IX, X nel fegato. Dopo la
somministrazione, la sintesi aumenta entro 1-3 ore ma l’effetto clinico non può evidenziarsi
prima di 4-6 ore; l’effetto massimo si ha dopo 24-36; la vitamina K può essere somministrata
per via orale o endovenosa.
La vitamina K è inefficace nei pazienti con grave insufficienza epatica per la scarsa capacità
di sintesi dei fattori della coagulazione.
L’iniezione endovenosa di 0,5-1 mg di vitamina K è sufficiente a riportare l’INR nel range
terapeutico. Per la somministrazione orale 1-2,5 mg di vitamina K sono in grado di ridurre
l’INR tra 4 e 10 nel range terapeutico; per un INR maggiore di 10 è sufficiente una dose di
2,5 mg. Se si somministra una dose maggiore si può bloccare la possibilità di anticoagulare il
paziente per giorni e settimane con il rischio possibile di complicanze tromboemboliche.
Pertanto la vitamina K non è il farmaco di scelta per antagonizzare la terapia con AVK ma è
raccomandato come una terapia adiuvante.
Plasma Fresco Congelato (PFC)
Il PFC contiene i fattori II, VII, IX, X, il fibrinogeno, il fattore von Willebrand e
l’antitrombina. Il contenuto di fattori della coagulazione è molto variabile e la prevedibilità
dell’antagonismo della terapia con VKA è scarsa e può essere inadeguata. Non è nota la dose
ottimale del PFC ma di solito si somministra una dose compresa tra 10 e 30 ml/Kg di peso
corporeo. Il rischio di sovraccarico volemico rende difficile la somministrazione di dosi
adeguate anche perché i pazienti in terapia anticoagulante sono anziani e con un sistema
cardiovascolare compromesso. Come conseguenza può accadere che il livello di INR sia solo
parzialmente corretto. Se il PFC è usato da solo c’è il rischio che si abbia un effetto rebound
con aumento dell’INR in quanto l’emivita del PFC è inferiore (1,5-2 giorni) rispetto a quella
degli AVK (20-60 ore). Con la disponibilità del complesso protrombinico concentrato (CPC)
molte linee guida non raccomandano più l’uso del PFC per correggere l’INR. Il PFC si deve
usare solo quando non è disponibile il CPC.
Complesso protrombinico concentrato (CPC)
Il complesso protrombinico concentrato contiene i fattori vitamina K dipendenti II, VII, IX,
X e gli inibitori della coagulazione proteina C e S in quantità standardizzata anche se variabile
trattata con inattivatori dei virus. La dose necessaria dipende dal peso del paziente, dal
valore dell’INR e dall’INR che si vuole raggiungere. Come per il PFC è necessario associare la
somministrazione id vitamina K per evitare un rebound di aumento dell’INR. L’effetto massimo
si raggiunge in 10 minuti. In genere si somministrano 0,4-1,2 ml/Kg di peso corporeo.
Fattore VII ricombinante
Il fattore VII ricombinante attiva il processo della coagulazione interagendo con il fattore
tessutale che si trova fuori dalla circolazione del sangue non esposto al flusso del sangue. Il
razionale per l’uso del fattore VII ricombinante nell’antagonizzare l’effetto dell’AVK è dovuto
al fatto che il fattore VII è il fattore che possiede la capacità di coagulazione più forte tra i
fattori interessati dagli AVK.
Da: Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 507–516
