Le strategie per migliorare l`aderenza terapeutica nella popolazione

Patrizia Fabbri e Angela Sartini
2010
“LE STRATEGIE PER MIGLIORARE L’ADERENZA TERAPEUTICA NELLA
POPOLAZIONE ADULTA”
INTRODUZIONE
Le professioni sanitarie hanno un ruolo importante nella prevenzione delle complicanze della
malattia e nell’educazione verso comportamenti atti a mantenere e migliorare la qualità della vita.
L’educazione terapeutica costituisce uno degli sviluppi più importanti nel campo dell’educazione
alla salute.
L'educazione terapeutica al paziente dovrebbe permettere, secondo la definizione dell'OMS regione
Europa (1998), “di acquisire e mantenere la capacità e le competenze che lo aiutano a vivere in
maniera ottimale con la sua malattia”; è quindi rivolta a chi ha già una patologia e punta a far capire
al paziente quanto sia importante riporre fiducia nelle strutture sanitarie, negli operatori e
nell’efficacia della cura al fine di ottenere il miglior risultato possibile.
Si tratta di un processo permanente, integrato alle cure e centrato sul paziente.
L'educazione implica attività organizzative, di sensibilizzazione, informazione, apprendimento
dell'autogestione e sostegno psicologico, concernenti la malattia, il trattamento, le terapie, il
contesto ospedaliero e di cura, nonché informazioni relative all'organizzazione e i comportamenti di
salute e di malattia.
L’allungamento dell’età media di vita è accompagnato da un aumento delle malattie croniche, e il
65% della popolazione anziana con più di 65 anni ha una o più malattie croniche, come l’asma, il
diabete, malattie cardiache e malattie renali ( Wolff et al. 2002).
Componenti importanti nel management delle malattie croniche sono le prescrizioni farmacologiche
e l’efficacia dei farmaci.
I benefici a lungo termine dipendono dall’aderenza alle prescrizioni dei farmaci (Sabatè 2003), che
viene definita come “la capacità delle persone di seguire le prescrizioni farmacologiche” (Haynes et
al. 2005).
Le problematiche legate all’ assunzione dei farmaci, come la difficoltà ad aderire ai regimi prescritti
e gli effetti avversi degli stessi, possono essere più fastidiosi per i pazienti rispetto agli stessi
trattamenti (Williams et al. 2007).
La non aderenza ai farmaci è un evento pericoloso per la salute, riduce il benessere dei pazienti e
aumenta i costi sanitari; negli U.S.A la non aderenza ai farmaci causa circa 125.000 morti all’anno
(Andrew et al. 2003).
OBIETTIVO E DEFINIZIONE DEL QUESITO
Con questo lavoro ci siamo posti l’obiettivo di revisionare la letteratura scientifica per verificare se
ci sono evidenze che supportino metodologie mirate all’educazione terapeutica e in particolare a
migliorare l’aderenza dei pazienti verso la terapia farmacologica, e ricercare eventuali strategie per
il miglioramento della NON adesione.
PICO
P paziente adulti sopra i 65 anni
I Strategie per Educazione Terapeutica
1
CO migliorare la comprensione, adesione alla terapia
STRINGA DI RICERCA
La ricerca è stata effettuata, tramite internet consultando la Banca dati Generale Medline e
utilizzando i termini Mesh come:
"Health Education"[Mesh]
"Health Education/methods"[Mesh]
"Health Education/utilization"[Mesh]
"Patient Compliance"[Mesh]
I termini mesh sono stati combinati in diverso modo attraverso gli operatori logici producendo la
seguente stringa ("Health Education"[Mesh] OR ("Health Education/methods"[Mesh] OR "Health
Education/utilization"[Mesh])) AND "Patient Compliance"[Mesh]
I limiti utilizzati sono stati riferiti alla popolazione umana, pubblicazioni in lingua inglese e italiano,
studi riguardanti revisioni o metanalisi e riguardanti popolazione al di sopra dei 65 anni di età.
SELEZIONE STUDI DI RICERCA PERTINENTI AL QUESITO
Gli articoli rilevati dalla ricerca bibliografica sono stati selezionati attraverso i seguenti criteri:
1. Pertinenza di quanto trattato dagli articoli con il quesito di ricerca
2.Tipologia di studio: abbiamo dato la preferenza a revisioni sistematiche, metanalisi, revisioni
narrative, studi qualitativi.
2
Tabella 1- Descrizione degli studi
AUTORI
Williams A, Manias E,
Walker R.
Interventions
to
improve
medication
adherence in people
with multiple chronic
conditions:
a
systematic review
J
Adv
Nurs.
2008
Jul;63(2):132-43.
Review.PMID:
18537843 [PubMed indexed
MEDLINE]Related
articles
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DISEGNO DI
STUDIO E
OBIETTIVO
Systematic Review
Obiettivo: revisione
della letteratura per
identificare gli studi
che valutano la
gestione
polifarmacologica di
un campione adulto,
con più di 3 malattie
croniche, nella finalità
di ridurre i costi
sanitari.
CAMPIONE E CONTESTO
INTERVENTO
VARIABILI STUDIATE
RISULTATI
Vengono esaminati RCT dal
1997 al 2007 con trial della
durata di almeno 3 mesi, con
pazienti
adulti,
non
ospedalizzati, non affetti da
malattie psichiatriche, con 3 o
più condizioni croniche, con
più di 70 anni, con autonomia
nell’assunzione dei farmaci.
Da 248 abstracts sono stati
selezionati 97 studi con fulltext, ma solo 8 avevano tutti i
requisiti richiesti.
Tutti gli 8 studi selezionati
utilizzano un approccio sia
educativo che comportamentale.
Tutti gli 8 studi selezionati
utilizzano un approccio sia
educativo che comportamentale.
“Bernsten” e “Sturgess”: si
avvalgono di farmacisti per
focalizzare le problematiche
relative ai farmaci, adottano un
promemoria per i farmaci e un
regime farmacologico
semplificato.
I pazienti nei due studi non sono
stati assegnati agli interventi in
modo cieco.
“Grant”: utilizza oltre alla
educazione, anche le telefonate
per valutare l’aderenza al regime
farmacologio.
“Nazareth”: utilizza
counselling e un piano
farmaceutico alla dismissione.
“Ponnusankar”: utilizza un
counselling individualizzato.
“Geest”: usa una combinazione
di educazione all’assunzione dei
farmaci e promemoria.
“Lee”: ha proposto un
programma educativo, un
confezionamento personalizzato
dei farmaci e un follow up
condotto dai farmacisti per
migliorare l’aderenza
all’assunzione dei farmaci.
“Wu”: utilizza i farmacisti
1- aderenza ai farmaci (tutti
gli studi),
2- valutazioni di indici di
salute es. pressione arteriosa,
lipidi serici. (Lee),
3- riduzione dei costi
sanitari,
4- migliore controllo delle
malattie croniche,
5- prevenzione delle malattie
indotte dai farmaci.
Negli studi di Bernsten e
Sturgess venne trovato un
lieve miglioramento dopo
18 mesi sia nel gruppo di
controllo che in quello di
intervento.
Gli autori rilevano che
quando la durata
dell’intervento è maggiore
di un anno, la migliore
aderenza ai farmaci induce
una riduzione dei costi
sanitari.
“Grant” : dopo 3 mesi non
ha avuto miglioramenti
significativi rispetto
l’aderenza, tra il gruppo di
controllo e quello di
intervento.
“Nazareth”: non ha visto
miglioramenti rispetto alle
valutazioni di partenza.
“Ponnusankar”: ha visto
un miglioramento
dell’aderenza ai farmaci nel
gruppo di intervento ma
l’allocazione dei soggetti ai
gruppi non era cieca.
“Geest”: ha avuto molti
drop out e quindi non si
possono trarre conclusioni.
“Lee”: rileva un aumento
dell’aderenza ai farmaci dal
5% al 98,7% con una
significativa riduzione della
pressione del sangue.
3
come educatori e un counselling
telefonico .
Peterson AM, Takiya
L, Finley R.
Meta-analysis of trials
of interventions to
improve
medication
adherence.
Am
J
Health
Syst
Pharm.
2003
Apr
Meta analisi di RCT
per valutare gli effetti
di metodi e strumenti
che
aumentano
l’aderenza
all’assunzione
di
farmaci
1;60(7):657-65.PMID:
12701547 [PubMed indexed
for
MEDLINE]Related
articles
Banning M, Older
people and adherence
with medication: A
review
of the literature
Questa revisione della
letteratura
ha
l’obiettivo
di
esaminare
le
conoscenze
del
Selezionano tra il 1966 e il
2000.
RCT con almeno10 soggetti
per gruppo di intervento, con
una adeguata descrizione dei
risultati degli interventi o con
i dati della grandezza del
campione.
Di 484 articoli trovati solo 61
vengono selezionati per la
meta analisi.
Ciascun intervento venne
considerato come uno studio
separato, fornendo così 95
coorti e un totale di 18922
soggetti.
Tra questi il 51% ha ricevuto
l’intervento e il 49% è stato
utilizzato come controllo.
Il 56% delle coorti era
condotto in uno studio
medico e il 26% coinvolgeva
pazienti ipertesi.
Le caratteristiche dei soggetti
non sono sempre riportate.
Nelle
51
coorti
che
riferiscono l’età 34 (67%)
sono costituite da adulti tra i
19 e i 65 anni.
E’ stata effettuata una ricerca
completa della letteratura,
utilizzando
numerosi
approcci,
dai
semplici
questionari
a
grounded
41
coorti
adottavano
un
intervento comportamentale:
1- cambiamento della posologia,
2- modifica della confezione,
3- aumento delle abilità dei
pazienti attraverso il sostegno
dei professionisti sanitari,
4- conteggio delle pillole,
5- uso del calendario,
6- scatolina a comparti apposita
per le pillole,
7- promemoria attraverso la
posta , la mail o il telefono.
22 coorti utilizzavano un
intervento educazionale:
1- colloquio a tu per tu, con o
senza supporti cartacei condotti
da
medici,
infermieri
o
farmacisti,
2- educazione tramite video tape
o audio tape per gruppi,
3educazione
attraverso
depliant, o materiale spedito per
posta o per mail .
32 coorti impiegavano un
intervento misto educativo e
comportamentale.
Aderenza all’assunzione dei
farmaci.
Poiché sono stati usati vari
sistemi
di
misurazione
dell’aderenza ai farmaci, è
stato necessario convertire
tutte le misure di aderenza in
una
unica
misura:
denominata ES.
Un ES ≤ a 0.3 significa un
effetto minimo di efficacia.
Un ES tra 0.31- 0.5 significa
effetto medio di efficacia.
Un Es > di 0.5 significa
effetto
importante
di
efficacia.
Sono
stati
individuati
quattro temi :
1- l’esperienza di aderenza,
2- le percezioni,
3gli
atteggiamenti
“Wu”: ha rilevato che il
gruppo di intervento ha
migliorato
l’aderenza
all’assunzione dei farmaci,
ma dopo 2 anni dalla fine
dell’intervento è diminuita
l’aderenza all’assunzione.
Gli
Interventi
comportamentali mostrano
un ES di 0.07 (effetto
minimo).
Solo
l’iperlipemia
ha
mostrato un ES di 0.14 per
gli
interventi
comportamentali
(effetto
minimo).
Gli interventi educativi
mostrano un ES di 0.11
(effetto minimo).
Gli
interventi
misti
mostrano una ES di 0.08
(effetto minimo).
I
risultati
di
questa
revisione implicano che vi
sia necessità di una
maggiore
enfasi
sul
processo
decisionale
4
International Journal of
Nursing Studies 45
(2008) 1550–1561
paziente,
le
sue
percezioni
e
le
opinioni in relazione al
rispetto
delle
prescrizioni
terapeutiche. Il lavoro
fornisce
una
valutazione
delle
ricerche più importanti
che hanno trattato
dell’aderenza
ai
farmaci nelle persone
anziane. Disegno: si
tratta di una revisione
narrativa che esamina
le
credenze,
gli
atteggiamenti e le
opinioni concernenti la
gestione dei farmaci
nelle persone anziane.
theory, da studi qualitativi a
studi fenomenologici e studi
di coorte.
La ricerca ha individuato 30
articoli che sono stati
inizialmente
valutati
utilizzando il metodo Critical
Appraisal
Skills
per
identificare
quelli
più
significativi.
Gli
studi
rilevanti sono stati poi
sottoposti ad una analisi
narrativa. Sono stati presi in
considerazione
quelli
pubblicati dal 1990 ad oggi.
Ruppar TM, Conn VS,
Russell CL.
Medication adherence
interventions for older
adults:
literature
review.
Res Theory Nurs Pract.
2008;22(2):114-47.
Review.PMID:
18578221 [PubMed indexed
for
MEDLINE]Related
articles
Questa revisione della
letteratura esplora la
natura della aderenza
ai
farmaci
nella
popolazione adulta più
anziana
Le ricerche sono state
condotte per identificare gli
studi randomizzati controllati
di aderenza ai farmaci; sono
state consultate banche dati
informatizzate, e la ricerca ha
prodotto 63 studi pubblicati
tra il 1977 e il 2005 in cui i
partecipanti avevano una età
media di 60 anni.
Il gruppo degli intervistatori
era formato da farmacisti,
medici, infermieri, ricercatori,
dietiste ed educatori.
.
Sono state utilizzate varie
strategie
metodologiche
di
studio:
1- l’utilizzo di computer per
l’inserimento dei dati,
2- le interviste telefoniche,
3- interviste direttamente con
l’operatore,
4- la registrazione vocale.
favorevoli
rispetto
alla
assunzione dei farmaci,
4- un processo decisionale
condiviso.
condiviso tra i pazienti più
anziani
e
il
medico
prescrittore.
Bisogna
cercare di aumentare la
fiducia del paziente nel
medico e solo in questo
modo i pazienti possono
sentirsi
in
grado
di
esprimere
le
proprie
preoccupazioni,
migliorando
l’aderenza
all’assunzione del farmaco.
Possono
essere
ulteriormente esplorati i
campi che trattano le
strategie, le prospettive del
paziente sulla malattia e
l’assunzione delle medicine,
in particolare i nuovi
farmaci usati per trattare le
malattie croniche.
Uno studio ha utilizzato la
teoria sociale cognitiva, uno
la teoria della motivazione
ed uno ha usato la teoria del
Self Care della Orem .
Ogni intervento negli studi
revisionati ha tenuto conto
di uno dei 3 fattori che
incidono sulla gestione del
farmaco:
1- fattore paziente, dove si
intendono le conoscenze, le
abilità e l’atteggiamento nel
confronto del farmaco,
2- fattori dipendenti dai
farmaci, intesi come il
dosaggio,
l’utilizzo
di
specifici tipi di imballaggi,
I risultati migliori si sono
ottenuti tra i partecipanti al
gruppo
di
trattamento
rispetto a quello di controllo
Gli
studi
esaminati
forniscono
molteplici
esempi di interventi che
possono essere utilizzati per
promuovere l’adesione al
farmaco; la maggior parte
di questi sono orientati a
migliorare le conoscenze e
le competenze.
Purtroppo, mentre alcuni
esperti affermano che la
conoscenza dei farmaci può
essere un requisito per
l’adesione, spesso non è
5
modifica della posologia
3fattori
di
somministrazione,
che
comprendono promemoria,
tipo
calendario
e
monitoraggio.
sufficiente; l’autocontrollo,
inteso come sorveglianza
dei sintomi, è stato un
intervento che ha prodotto
discreta
aderenza
al
farmaco
in
quanto
meccanismo che coinvolge
maggiormente il paziente.
6
DISCUSSIONE
Nonostante l’aumento di pazienti che assumono giornalmente più tipi di farmaci, ci sono minime
evidenze a supporto di interventi che possono migliorare l’aderenza all’assunzione (Williams A,
Manias E, Walzer R.) Tutti gli interventi valutati si sono avvalsi della collaborazione di farmacisti.
Gli approcci di intervento utilizzati sono stati:
1- adozione di un promemoria per i farmaci,
2- semplificazione del regime farmacologico,
3- educazione terapeutica,
4- telefonate per valutare l’aderenza ai farmaci,
5- counselling,
6- pianificazione degli orari di assunzione dei farmaci,
7- confezionamento personalizzato dei farmaci,
8- follow up finalizzato per migliorare l’aderenza all’assunzione dei farmaci,
9- counselling telefonico.
Una metaanalisi (Peterson et al 2003) rivela un aumento di aderenza tra il 4 -11%, malgrado
nessuna strategia sembri essere migliore dell’ altra. Gli studi che misurano sia l’aderenza
all’assunzione che gli outcome di salute contribuiscono meglio a comprendere se il paziente
aderisce all’assunzione dei farmaci.
Benché l’aderenza ai farmaci sia una problematica a livello mondiale, non esistono a tutt’oggi linee
guida, raccomandazioni o indirizzi che ci portano in una direzione specifica.
Ruppar TM, Conn VS, Russell CL. nella loro revisione della letteratura, in particolare, non
prendono in considerazione gli interventi eseguiti dagli infermieri nella pratica clinica.
E’ generalmente assunto che una buona aderenza all’assunzione ai farmaci produce affetti positivi
sulla salute, ma questa credenza è basata su dati limitati.
Dalla lettura degli studi descritti in tabella 1, è emerso che le misure volte a facilitare l’aderenza dei
pazienti all’assunzione dei farmaci dovrebbero essere considerate parte integrante della cura delle
persone anziane; tuttavia la compromissione delle funzioni cognitive può compromettere in modo
sostanziale il comportamento di aderenza.
I metodi per misurare l'aderenza possono essere diretti o indiretti, anche se nessuno dei due
metodi può essere considerato come ottimale.
Tra i metodi diretti vanno ricordati:
• La terapia direttamente osservata.
• La misurazione della concentrazione del farmaco o di un suo metabolita nel sangue o nelle
urine.
• La ricerca o il dosaggio nel sangue di un indicatore biologico, aggiunto durante la
preparazione del farmaco.
Fra i metodi indiretti troviamo:
• Chiedere al paziente se ha assunto i farmaci prescritti.
• Valutare le risposte cliniche.
• Raccogliere i questionari del paziente.
• Usare monitor elettronici.
• Misurare gli indicatori fisiologici.
• Contare le compresse.
I fattori che portano alla non aderenza si possono riassumere in:
• Presenza di problemi psicologici, in particolare la depressione.
• Presenza di disturbi cognitivi.
• Trattamento di malattie asintomatiche.
• Effetti collaterali del farmaco.
• Mancanza di convinzione da parte del paziente sui benefici del trattamento.
• Mancanza di conoscenze sulla malattia da parte del paziente.
7
• Scarsa relazione fra medico e paziente.
• Presenza di barriere per il trattamento .
• Complessità del trattamento.
• Eventuale pagamento del medicamento.
Ovviamente l'aderenza è maggiore nei pazienti che presentino una condizione acuta, in confronto a
quelli che soffrono di una situazione cronica; la persistenza dell'aderenza è infatti particolarmente
bassa nei soggetti con malattie croniche.
I metodi che possono essere usati per migliorare l'aderenza possono essere raggruppati in 4
categorie:
• L'educazione del paziente : non vi è dubbio che gli interventi educativi/informativi sulla
famiglia e sul paziente possono avere un effetto favorevole sull'aderenza alla prescrizione.
• Il miglioramento della comunicazione fra medico e paziente: l'aumento della comunicazione
fra paziente e medico è la chiave di un'efficace strategia nel potenziare la capacità del
paziente e della famiglia nel seguire il regime terapeutico
• Il miglioramento dello schema di trattamento: si basa sull'uso di contenitori di compresse,
divisi in scomparti, nei quali suddividere i farmaci a seconda dell'ora di somministrazione.
Il miglioramento prevede inoltre l'uso di farmaci a lento assorbimento, che riducono la
somministrazione di più dosi nell'arco delle 24 ore.
• L'aumento delle ore nelle quali il medico è a disposizione del paziente: ritardare
l'appuntamento con un paziente può avere come conseguenza diretta quella di una
sospensione o di un diradamento della somministrazione di un farmaco, in attesa della visita.
Poiché molti fattori contribuiscono alla bassa aderenza all’assunzione farmaci e l'impiego di una
sola strategia può non essere efficace per tutti i pazienti, è necessario adottare un sistema
multifattoriale.
CONCLUSIONI
Per anni si è sempre ricercata la perfetta soluzione al problema, ma sembra che nessun intervento
sia migliore dell’altro, forse perché molte variabili possono influire sulla decisione di assumere
farmaci.
Intuitivamente si può ritenere che un intervento combinato (comportamentale ed educativo), possa
essere di maggior aiuto per migliorare le modalità e l’aderenza di assunzione, e di conseguenza
migliorare lo stato di salute, ma più dati devono essere studiati attraverso metodi di ricerca
standardizzati, per confermare questa ipotesi.
Interventi per migliorare l’aderenza di assunzione dei farmaci, basati sulle evidenze scientifiche,
potrebbero inoltre ritardare lo sviluppo di complicanze e contribuire a ridurre i costi sanitari.
BIBLIOGRAFIA
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Int J Nurs Stud. 2008 Oct;45(10):1550-61. Review.PMID: 18395727.
Ruppar TM, Conn VS, Russell CL. Medication adherence interventions for older adults:
literature review. Res Theory Nurs Pract. 2008;22(2):114-47
9