1/23/2011 TESSUTO DEL MIOCARDIO 1. Masse atriali e ventricolari, costituite da tessuto muscolare contrattile con proprietà elettriche distinte. 2. Tessuto di conduzione, costituito da tessuto muscolare specializzato per la conduzione di potenziali d’azione. 3. Nodi seno-atriale e atrio-ventricolare costituiti da tessuto muscolare specializzato per la generazione di potenziali (potenziali segna-passo). Innervazione Sistema nervoso autonomo e Sistema Endocrino con funzione modulatoria Il muscolo cardiaco: 40% del volume cellulare occupato da mitocondri Cellule ricche di mioglobina SUBSTRATI ENERGETICI: ACIDI GRASSI LIBERI GLUCOSIO E LATTATO IN MINOR MISURA SI ADATTA ALLE DISPONIBILITA’, MA NON PUO’ FARE A MENO DELL’OSSIGENO 1 1/23/2011 Determinanti del consumo miocardico di O2 • Il miocardio è un tessuto strettamente aerobico, ossigenodipendente. • La determinazione del fabbisogno miocardico di O2 fornisce un indice accurato del suo metabolismo complessivo. • I principali determinanti del consumo miocardico di O2 sono: L’aumento della frequenza cardiaca aumenta il MVO2; • frequenza cardiaca inoltre la tachicardia agisce riducendo il flusso coronarico. • contrattilità • tensione di parete Quanto essa è maggiore, tanto più alto è il consumo di O2 Tensione di parete della cavità cardiaca (= postcarico) Dipendente da tre fattori: • • • Aorta Coronaria dx la pressione sviluppata al suo interno il raggio medio della cavità Lo spessore parietale Coronaria sn Discendente anteriore Circonflessa Il cuore riceve ossigeno dalla circolazione coronarica perché NON DALLE CAMERE CARDIACHE? ENDOCARDIO: IMPERMEABILE PARETI CARDIACHE TROPPO SPESSE 2 1/23/2011 FLUSSO CORONARICO: 70% DURANTE LA DIASTOLE 30% DURANTE LA SISTOLE Flusso coronarico/frequenza ALL’AUMENTARE DELLA FREQUENZA CARDIACA (MAGGIOR RICHIESTA ENERGETICA) LA DURATA DELLA DIASTOLE DIMINUISCE RIDUCENDO “APPARENTEMENTE” IL FLUSSO CORONARICO. ¾AUMENTA LA VELOCITA’ DEL FLUSSO CORONARICO (FINO A 5X) ¾VASODILATAZIONE DEI VASI CORONARICI, SPECIALMENTE DURANTE DIASTOLE N.B. A RIPOSO IL MIOCARDIO ESTRAE FINO AL 65% DELL’OSSIGENO DISPONIBILE (ALTRI TESSUTI A RIPOSO ESTRAGGONO CIRCA IL 25%; IN CASO DI NECESSITA’’POSSONO AUMENTARE L’ESTRAZIONE DI OSSIGENO) NEL MUSCOLO USCO O CARDIACO C CO AUMENTA U LA PRODUZIONE O U O E IL RILASCIO SC O DI ADENOSINA OS ALL’AUMENTARE DELLE RICHIESTE ENERGETICHE L’ADENOSINA INDUCE VASODILATAZIONE DEI VASI CORONARICI (AGENTE PARACRINO) 3 1/23/2011 Metabolismo miocardico • In condizioni basali il cuore consuma circa 6,5-10 ml/min/100 gr di tessuto di O2 Tale dispendio serve: • 3-5% per l’attività elettrica • 20% per il mantenimento dell’integrità cellulare • 72-75% per l’attività contrattile N.B: il post-carico (pressione sistemica influenza in maniera significativa il lavoro del cuore 4 1/23/2011 Flusso coronarico Consumo di Ossigeno del cuore: MVO2 (ml/min/g) ( g) • A livello miocardico per l’elevata l’estrazione di O2 (circa il 70%) l’unico meccanismo di compenso in caso di aumentato fabbisogno di O2 è rappresentato da un proporzionale aumento del flusso coronarico, determinato da una vasodilatazione del distretto coronarico arteriolare (vasi di resistenza). La capacità massima di vasodilatazione secondaria a uno stimolo metabolico è definita Riserva Coronarica 5 1/23/2011 Fattori che regolano il circolo coronarico • Anatomici (spessore parietale del ventricolo sn, presenza di circoli collaterali) • Meccanici (portata sistemica, resistenze vascolari, compressione sistolica, riflesso miogeno, viscosità ematica) • Neurogeni (recettori alfa, recettori beta2, azione vagale) • Metabolici (pO2, pH, K+, adenosina, prostaglandine) Fattori anatomici I vasi coronarici possono essere suddivisi in: • vasii di conduttanza d tt ( (grossi i ramii epicardici i di i e lloro diramazioni) • vasi di resistenza (rami intramiocardici e arteriole) Le resistenze coronariche sono regolate da fattori estrinseci (azione compressiva del miocardio ventricolare) e da fattori intrinseci (di natura neuro neuro-ormonale ormonale, miogena e metabolica) 6 1/23/2011 Fattori meccanici • Il flusso coronarico si attua soprattutto in diastole poiché in sistole i t l i ramii iintramurali t li vengono virtualmente it l t occlusi l i ddalla ll contrazione ventricolare. • Ne consegue che la tachicardia predispone allo sviluppo di ischemia, poiché, accorcia il tempo di diastole • Gli strati subendocardici sono generalmente i più esposti all’ischemia all ischemia, soprattutto perché maggiormente esposti alla pressione diastolica endocavitaria Fattori meccanici: Ciclo cardiaco e flusso coronarico Chiusura della valvola aortica Pression ne aortica (mmHg) 110 100 90 80 70 Sistole Zero Flow Flusso attraverso la coronaria sinistra Zero Flow Flusso attraverso la coronaria destra Diastole 7 1/23/2011 Fattori metabolici • L’aumentato della richiesta metabolica del miocardio determina idrolisi g liberazione di adenosina (p (prodotta da AMP)) di ATP e conseguente nell’interstizio. • L’adenosina induce una vasodilatazione (antagonizzando l’ingresso dello ione Calcio all’interno delle cellule muscolari lisce) soprattutto a livello dei vasi di resistenza, con un conseguente aumento del flusso coronarico proporzionale all’aumento delle richieste metaboliche. • Fattori metabolici locali con azione vasodilatatrice: prostaglandine, ioni idrogeno ioni potassio idrogeno, potassio, CO2 e NO Fattori neurogeni • Le arterie coronarie sono innervate dal SNA (simpatico: noradrenalina = vasocostrizione (recettori alfa) e nervo vago: acetilcolina = vasodilatazione) con scarica tonica. N.B. Fattori metabolici dominanti su attività nervosa • La stimolazione dal ganglio stellato (simpatico) induce vasodilatazione (mediata dai recettori Beta), ma al contempo aumento della contrattilità e della frequenza cardiaca. Il blocco recettoriale Beta induce la comparsa di effetti alfa-mediati alfa mediati (vasocostrizione) 8 1/23/2011 Metabolismo cardiaco Quantità di ATP consumato: 3,5-5,0 Kg/die A digiuno: lipidi (60-70%), acidi grassi liberi (60%, da tessuto adiposo), trigliceridi (10%); glucosio convertito in glicogeno Dopo un pasto ricco in carboidrati: diminuendo gli acidi grassi liberi, aumenta il consumo del glucosio Fisiopatologia Due sono i fattori che intervengono nella genesi delle coronopatie (ischemia miocardica): • La riduzione del flusso coronarico • L’aumento del consumo miocardico di ossigeno (MVO2) 9 1/23/2011 Riduzione del flusso coronarico • • Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale. Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. (Tale meccanismo è, ad esempio, alla base del quadro clinico dell’Angina Stabile) • Coronaria normale Placca ateromasica subocclusiva (>75%) Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l’80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione l’albero coronarico impegna gran parte della sua “riserva” per mantenere un apporto metabolico adeguato. Placca stenosante (< 50%) Placca ateromasica associata a vasospasmo ATEROSCLEROSI 10 1/23/2011 Riduzione del flusso coronarico • In caso di aumento delle richieste metaboliche, metaboliche il circolo coronarico non è più in grado di far fronte alle richieste con comparsa di ischemia. • L’ischemia interessa inizialmente gli strati subendocardici • Una modulazione del tono coronarico legato a fattori neuroumoralili puòò modificare difi ttemporaneamente t lla riserva coronarica; questo spiega la variabilità della soglia ischemica che abitualmente si osserva in clinica anche nello stesso soggetto. COMPLICANZE DELL’ATEROSCLEROSI 11 1/23/2011 La Cardiopatia Ischemica Definizione Spettro di malattie S l i a diversa di eziologia, i l i in i cuii il ffattore fisiopatologico unificante è rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l’apporto di ossigeno al miocardio. Questo squilibrio causa un alterazione dell dell’attività attività elettrica e della capacità contrattile delle zone colpite 12 1/23/2011 Determinanti del consumo miocardico di O2 Tensione di parete della cavità cardiaca (postcarico) ovvero Pressione di distensione x raggio della cavità/(2xspessore parietale) La pressione sviluppata è determinata dalle resistenze all’eiezione del sangue. Il raggio medio è determinato dal riempimento della cavità, sarà tanto maggiore quanto più alto è il ritorno venoso (=precarico). L’ aumento della tensione della parete di una cavità cardiaca (postcarico) determina la sua ipertrofia e quindi l’aumento della massa miocardica, a cui consegue un incremento i t del d l consumo di O2. In clinica è possibile rilevare alcune variabili, come la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Il prodotto tra queste due variabili (FC × PA sistolica) × 10–3 si chiama doppio prodotto ed è l’indice di MVO2 utilizzato nella pratica clinica. Condizioni critiche per l’instaurarsi dell’ischemia a causa di un aumento delle richieste metaboliche • Postcarico Stenosi aortica, ipertensione arteriosa, ridotta compliance aortica • Contrattilità Sindrome ipercinetica, ipertiroidismo, attività fisica, tachicardia, farmaci inotropi • Frequenza Stenosi aortica, ipertensione arteriosa, ridotta compliace aortica • Precarico Insufficienza cardiaca, aumentato ritorno venoso • Volume Cardiomiopatia congestizia 13 1/23/2011 Condizioni critiche per l’instaurarsi dell’ischemia per riduzione del flusso coronarico • Spasmo coronarico Trombossano, prostaglandine, prostaglandine meccanismi neurogeni • Trombi piastrinici Iperaggregabilità, iperlipidemie, emolisi • Fattori emoreologici Aumento della viscosità ematica 14