TC CARDIACA Nel nostro Paese le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi. La cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in Italia e la prevalenza di cittadini affetti da invalidità cardiovascolare è pari al 4,4 per mille (dati Istat) ed il 23,5% della spesa farmaceutica italiana (pari all’1,34 % del PIL) è destinata a farmaci per il sistema cardiovascolare. Nello studio della patologia del cuore e dei grandi vasi, l’imaging ha assunto importanza sempre maggiore. Nel corso degli ultimi anni, il perfezionamento di strumenti diagnostici basati su tecnologie avanzate ha ristretto le indicazioni all’esecuzione di indagini cardiologiche invasive. Le arterie che si distribuiscono al cuore sono le arterie coronarie IMAGING CARDIACO - Tecniche di imaging invasive (coronarografia, IVUS) - Tecniche di imaging non invasive (Ecocardiografia,Spect,Pet, Rm, Tc) INVASIVE ( Coronarografia) Svantaggio: procedura invasiva, costosa, necessita di ospedalizzazione ed è associata ad un certo rischio di mortalità è morbilità. Vantaggio: possibilità di effettuare il trattamento con angioplastica o con posizionamento di stent nella stessa occasione dell’esame diagnostico. Dal punto di vista della coronarografia convenzionale stenosi critica > 70%. INVASIVE (Ivus) Considerato per lungo tempo il “gold standard” per lo studio dell’anatomia della parete dei vasi ed è stata anche applicata per esaminare la composizione delle lesioni aterosclerotiche. Svantaggi: invasività e costo elevato NON INVASIVE Ecocardiografia (per complicanze meccaniche IMA) Scintigrafia miocardica (Spect, PET) (per valutazione del flusso coronarico e fisiologia cardiaca) Spect eseguita a riposo e durante stress Pet quantificazione flusso coronarico in condizioni di riposo Risonanza magnetica (per valutazione dei volumi, della massa, della cinesi regionale) DE (valutazione microcircolo) TC Multistrato L’introduzione della TC multistrato, offre la possibilità di acquisire multiple scansioni del cuore per singola rotazione del sistema tubo-detettori. La scansione viene sincronizzata all’ECG del paziente secondo due approcci fondamentali: - Triggering prospettico - Gating retrospettivo Indicazioni alla Cardio TC - Valutazione di pazienti gia sottoposti ad altre indagini diagnostiche non invasive con una probabilità pre-test di malattia coronarica significativa di livello intermedio - Nei controlli di coloro già sottoposti a rivascolarizzazione miocardica (stenting o bypass aorto coronarico) - Valutazione di variazioni anatomiche in particolare a carico delle emergenze dei principali vasi coronarici. - Valutazione preoperatoria dell’albero arterioso coronarico. Criteri di inclusione - Frequenza cardiaca < 65/70 battiti per minuto (spontanea o indotta da farmaci) e capacità di trattanere il respiro per un periodo compatibile con il tempo di scansione allo scopo di evitare artefatti da movimento. Criteri di esclusione - Pazienti con frequenza cardiaca > 80 bpm resistenti alla premedicazione mediante beta-bloccanti o che presentano controindicazioni alla loro somministrazione - Allergia nota al mdc iodato - Insufficienza renale - Gravidanza - Insufficienza respiratoria - Scompenso cardiaco severo Ottimizzazione del mezzo di contrasto Esistono due differenti procedure per ottenere una corretta sincronizzazione - Bolus test acquisition Bolus tracking Acquisition Post processing dell’immagine Le postazioni (work-station) sono dotate di programmi complessi: Angio curve 2D (vessel tracking) Tali protocolli consentono la visualizzazione del volume acquisito nei differenti piani dello spazio. Nello studio delle coronarie tramite riformattazioni multiplanari curve 2D è possibile tracciare un percorso lungo l’asse centrale della struttura d’interesse, evidenziando su di un unico piano 2D strutture ad andamento più o meno tortuoso. Massima intensità di proiezione (MIP) Attraverso questo algoritmo di ricostruzione è possibile ottenere immagini 3D simil angiografiche dell’intero albero coronarico Volume rendering Completano l’analisi con una visione d’insieme del miocardio e del circolo coronarico secondo diversi punti di vista. È una tecnica di rappresentazione tridimensionale in cui vengono conservati i rapporti spaziali tra le varie strutture. Volume Rendering Coronaro-TC L’elevato potere predittivo negativo (97-99%), confermato in tutti gli studi pubblicati, suggerisce l’utilizzo della CTC come metodica per escludere la presenza di malattia coronarica. Uno studio multicentrico dimostra l’accuratezza diagnostica della 64 slice in pazienti con dolore toracico senza conosciuta malattia coronarica, nel rilevare stenosi coronariche ostruttive a entrambe le soglie del 50% e 70%, ponendosi quindi come alternativa all’angiografia coronarica invasiva. Coronaro-TC La TCMS permette la valutazione, non solo del lume dell’arteria, ma anche della parete dell’arteria, volume della placca, sua composizione e sua distribuzione all’interno dell’albero coronarico. In un recente studio è stata valutata l’ipotesi che la CT porti informazioni addizionali riguardo a lesioni coronariche a livello della biforcazione comparata con l’angiografia coronarica convenzionale. Emerge che l’angiografia coronarica sottostima altamente la severità della lesione a livello della biforcazione e anche in sede prossimale e distale della stessa. La RM e la TC si potrebbero integrare nel completare il quadro morfo funzionale della cardiopatia ischemica sospetta in modo da poter offrire un quadro completo e consenta di decidere se procedere verso una coronarografia convenzionale. L’attuale iter diagnostico per sospetta CAD prevede: No ischemia inducibile Imaging morfo/funzionale/ provocativo RM Normale Ischemia inducibile/ pregressa Aterosclerosi non ostruttiva Dimissione Terapia medica aggressiva e modificazione fattori di rischio CTC Aterosclerosi Dubbia BL Aterosclerosi ostruttiva CAG PCI/CABG se necessario Alcuni Autori propongono un vero e proprio cambiamento di iter nell’algoritmo diagnostico per la stratificazione del paziente per sospetta malattia coronarica. L’imaging morfologico potrebbe costituire il primo livello diagnostico in grado di stratificare immediatamente i pazienti in : normali, con malattia coronarica non ostruttiva e con malattia coronarica ostruttiva. A questo punto dovrebbe seguire la valutazione funzionale dell’ischemia indotta dalle alterazioni morfologiche rilevate. GRAZIE A TUTTI……