tc cardiaca - Policlinico San Matteo

TC CARDIACA
Nel nostro Paese le malattie cardiovascolari
rappresentano la principale causa di morte, essendo
responsabili del 44% di tutti i decessi.
La cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in
Italia e la prevalenza di cittadini affetti da invalidità
cardiovascolare è pari al 4,4 per mille (dati Istat) ed il
23,5% della spesa farmaceutica italiana (pari all’1,34 %
del PIL) è destinata a farmaci per il sistema
cardiovascolare.
Nello studio della patologia del cuore e dei grandi
vasi, l’imaging ha assunto importanza sempre
maggiore.
Nel corso degli ultimi anni, il perfezionamento di
strumenti diagnostici basati su tecnologie avanzate ha
ristretto le indicazioni all’esecuzione di indagini
cardiologiche invasive.
Le arterie che si distribuiscono al cuore
sono le arterie coronarie
IMAGING CARDIACO
- Tecniche di imaging invasive (coronarografia, IVUS)
- Tecniche di imaging non invasive
(Ecocardiografia,Spect,Pet, Rm, Tc)
INVASIVE ( Coronarografia)
Svantaggio: procedura invasiva, costosa, necessita di
ospedalizzazione ed è associata ad un certo rischio di
mortalità è morbilità.
Vantaggio: possibilità di effettuare il trattamento con
angioplastica o con posizionamento di stent nella
stessa occasione dell’esame diagnostico.
Dal punto di vista della coronarografia convenzionale
stenosi critica > 70%.
INVASIVE (Ivus)
Considerato per lungo tempo il “gold standard” per lo
studio dell’anatomia della parete dei vasi ed è stata
anche applicata per esaminare la composizione delle
lesioni aterosclerotiche.
Svantaggi: invasività e costo elevato
NON INVASIVE
Ecocardiografia (per complicanze meccaniche IMA)
Scintigrafia miocardica (Spect, PET)
(per valutazione del flusso coronarico e fisiologia cardiaca)
Spect
eseguita a riposo e durante stress
Pet
quantificazione flusso coronarico in
condizioni di riposo
Risonanza magnetica (per valutazione dei volumi, della
massa, della cinesi regionale)
DE (valutazione microcircolo)
TC Multistrato
L’introduzione della TC multistrato, offre la
possibilità di acquisire multiple scansioni del cuore
per singola rotazione del sistema tubo-detettori.
La scansione viene sincronizzata all’ECG del paziente
secondo due approcci fondamentali:
- Triggering prospettico
- Gating retrospettivo
Indicazioni alla Cardio TC
- Valutazione di pazienti gia sottoposti ad altre
indagini diagnostiche non invasive con una
probabilità pre-test di malattia coronarica
significativa di livello intermedio
- Nei controlli di coloro già sottoposti a
rivascolarizzazione miocardica (stenting o bypass
aorto coronarico)
- Valutazione di variazioni anatomiche in
particolare a carico delle emergenze dei principali
vasi coronarici.
- Valutazione preoperatoria dell’albero arterioso
coronarico.
Criteri di inclusione
- Frequenza cardiaca < 65/70 battiti per
minuto (spontanea o indotta da farmaci)
e capacità di trattanere il respiro per
un periodo compatibile con il tempo di scansione allo
scopo di evitare artefatti da movimento.
Criteri di esclusione
- Pazienti con frequenza cardiaca > 80
bpm resistenti alla premedicazione mediante
beta-bloccanti o che presentano controindicazioni alla loro somministrazione
- Allergia nota al mdc iodato
- Insufficienza renale
- Gravidanza
- Insufficienza respiratoria
- Scompenso cardiaco severo
Ottimizzazione del mezzo di contrasto
Esistono due differenti procedure per ottenere una
corretta sincronizzazione
- Bolus test
acquisition
Bolus tracking
Acquisition
Post processing dell’immagine
Le postazioni (work-station)
sono dotate di programmi
complessi:
Angio curve 2D (vessel
tracking)
Tali protocolli consentono la
visualizzazione del volume
acquisito nei differenti piani
dello spazio.
Nello studio delle coronarie
tramite riformattazioni
multiplanari curve 2D è
possibile tracciare un
percorso lungo l’asse centrale
della struttura d’interesse,
evidenziando
su di un unico piano 2D
strutture ad andamento
più o meno tortuoso.
Massima intensità di proiezione (MIP)
Attraverso questo
algoritmo di
ricostruzione è
possibile ottenere
immagini 3D simil
angiografiche
dell’intero albero
coronarico
Volume rendering
Completano l’analisi con una visione d’insieme
del miocardio e del circolo coronarico secondo
diversi punti di vista. È una tecnica di
rappresentazione tridimensionale in cui vengono
conservati i rapporti spaziali tra le varie
strutture.
Volume Rendering
Coronaro-TC
L’elevato potere predittivo negativo (97-99%),
confermato in tutti gli studi pubblicati, suggerisce
l’utilizzo della CTC come metodica per escludere
la presenza di malattia coronarica.
Uno studio multicentrico dimostra l’accuratezza
diagnostica della 64 slice in pazienti con dolore
toracico senza conosciuta malattia coronarica, nel
rilevare stenosi coronariche ostruttive a entrambe
le soglie del 50% e 70%, ponendosi quindi come
alternativa all’angiografia coronarica invasiva.
Coronaro-TC
La TCMS permette la valutazione, non solo del
lume dell’arteria, ma anche della parete
dell’arteria, volume della placca, sua
composizione e sua distribuzione all’interno
dell’albero coronarico.
In un recente studio è stata valutata l’ipotesi che
la CT porti informazioni addizionali riguardo a
lesioni coronariche a livello della biforcazione
comparata con l’angiografia coronarica
convenzionale. Emerge che l’angiografia
coronarica sottostima altamente la severità della
lesione a livello della biforcazione e anche in sede
prossimale e distale della stessa.
La RM e la TC si potrebbero integrare nel
completare il quadro morfo funzionale della
cardiopatia ischemica sospetta in modo da poter
offrire un quadro completo e consenta di
decidere se procedere verso una coronarografia
convenzionale.
L’attuale iter diagnostico per sospetta CAD
prevede:
No ischemia
inducibile
Imaging morfo/funzionale/
provocativo RM
Normale
Ischemia
inducibile/
pregressa
Aterosclerosi non
ostruttiva
Dimissione
Terapia medica
aggressiva e
modificazione fattori
di rischio
CTC
Aterosclerosi
Dubbia BL
Aterosclerosi
ostruttiva
CAG
PCI/CABG
se necessario
Alcuni Autori propongono un vero e proprio
cambiamento di iter nell’algoritmo diagnostico
per la stratificazione del paziente per sospetta
malattia coronarica.
L’imaging morfologico potrebbe costituire il
primo livello diagnostico in grado di stratificare
immediatamente i pazienti in : normali, con
malattia coronarica non ostruttiva e con malattia
coronarica ostruttiva.
A questo punto dovrebbe seguire la valutazione
funzionale dell’ischemia indotta dalle alterazioni
morfologiche rilevate.
GRAZIE A TUTTI……