Alois Alzheimer (1864 - 1915) 1906 – Tubinga: Congresso della Società degli Psichiatri Tedeschi del sud-ovest “Una caratteristica malattia della corteccia cerebrale” Descrisse il caso di una donna di 51 anni con progressivo declino cognitivo e deliri. All’esame autoptico: • atrofia cerebrale • “presenza di neurofibrille aggrovigliate” • “su tutta la corteccia di un gran numero di foci di deposito di una peculiare sostanza” Il caso Auguste D. - 1907 Auguste D. età 51 anni e mezzo … non era alcolizzata e non c’era nella sua famiglia alcuno affetto da malattia mentale... Una donna pulita … gentile. All’improvviso ... divenne gelosa. Cominciò a soffrire di amnesia e divenne incapace di cucinare. A novembre entrò in ospedale. Mentre mangiava della carne, alla domanda cosa stesse mangiando, rispose patate ... Gaetano Perusini (1879-1915) 1906 – a Monaco gli venne affidato lo studio del caso Auguste D. 1910 – Osservazioni istologiche e cliniche in alcune malattie psichiatriche degli anziani. Descrisse quattro casi clinici degenerazione neurofibrillare placche Oltre 100 cause di Demenza A . Degenerative B. Vascolari • Multi-infartuale • Malattia di Binswanger • Vasculiti • Ematoma Subdurale • Infarto Strategico • Ipoperfusione • Postemorragica • Malattia di Alzheimer • Malattia di Pick • Malattia di Huntington • Atrofia Frontotemporale senza corpi di Pick • Malattia a corpi di Lewy • Malattia di Parkinson • Malattia di Wilson C. Miste vascolari e • Paralisi Sopranucleare Progressiva degenerative • Degenerazione Spinocerebellare • Degenerazione Corticobasale • Afasia Progressivea • Demenza Semantica • Atrofia corticale posteriore D. Miscellanea (malattie respiratorie ostruttive; sleep apnea; radiationi; dialisi; privazione di sonno; ipossia) Oltre 100 cause di Demenza (segue) • E. Metaboliche • Malattie della Tiroide • Malattie delle Paratiroidi • Disfunzioni Epatiche • Malattia di Cushing F. Tossiche • Farmaci (anticolinergici, antiistaminici, tranquillanti antiipertensivi, cimetidina, digossina) • Politerapie in range terapeutico • Alcool • Metalli pesanti (As,Pb,Hg) • Ipopituitarismo • Carenza di Estrogeni • Uremia • Porfiria • Carenza di B12 • Carenza di Folati H. Cause psichiatriche • Carenza di Tiamina (mania, depressione, late onset schizofrenia, delusional • Alterazioni di Electroliti disorders) • G. Infettive • Sifilide • • • • • • TBC Meningite micotica Malattia di Lyme AIDS dementia complex Encefalite erpetica Meningiti batteriche Oltre 100 cause di Demenza (segue) • G. Infiammatorie Demielinizzanti • Sclerosi Multipla • Sarcoidosi • Lupus • Encefalite Limbica H. Neoplasie I. Traumatiche Trauma cranico Insulto post anossico Concussione J. Idrocefalo Ostruttivo Non-ostruttivo Normoteso - Tumori primari del cervello a. glioma lobo frontale b. glioma corpo calloso - Metastasi cerebrali - Carcinomatosi meningea K. Prion Disease Creutzfeldt-Jakob Deterioramento cognitivo lieve (MCI) Deficit soggettivo di memoria, convalidato da una persona informata (familiare, amico). Funzioni cognitive generali conservate. Capacità funzionali quotidiane intatte. Deficit di memoria, corretto per livello di istruzione ed età, oggettivo (tests). (Petersen et al. Int Psychoger 1997;9:37-43) Deterioramento cognitivo lieve (MCI) 2. Quadri clinici MCI amnestico MCI con deficit limitato alla memoria. MCI senza demenza MCI con deficit misurabile/i di: – Orientamento – Linguaggio – Funzioni psicomotorie e motorie – Attività di vita quotidiana Le alterazioni cognitive sono indipendenti dal deficit di memoria, che può essere presente o meno. I deficit presenti, misurabili, non inducono Demenza (Clinical Dementia Rating CDR = 0.5). Deterioramento Cognitivo Lieve (MCI) 3.Sintomi non cognitivi e comportamentali. Nelle persone con MCI: – Sintomi depressivi: 11 - 20% – Sintomi da ansia:10% – Sintomi psicotici: 3 - 5% Sintomi rilevanti per una evoluzione sfavorevole in Demenza: – Preoccupazioni inutili (ansia e tratti ossessivi compulsivi) – Ritiro sociale – Sospettosità Quale modello? La transizione tra normalità e demenza è un continuum che passa attraverso il MCI Le funzioni cognitive da indagare sono molteplici e includono: Attenzione e concentrazione Memoria Abilità prassiche Linguaggio Critica e Giudizio Ragionamento astratto Abilità visuospaziale Intelligenza Calcolo Malattia di Alzheimer “Patologia degenerativa con decorso caratterizzato da un prevalente ed iniziale deficit di memoria che si accompagna ad impoverimento delle funzioni cognitive quali: linguaggio, orientamento, abilità visuo-spaziali, capacità di astrazione e problem solving, prassia.“ DSM IV DEMENZE: EPIDEMIOLOGIA o Crescente aumento a causa del trend demografico > 5% nei soggetti dai 65 anni o Prevalenza > del 40% dopo gli 85 anni In Italia i malati di Alzheimer sono tra i 430.000 e i 450.000. Malattia di Alzheimer Esordio: - AD INSORGENZA PRECOCE (<65 anni), più rara - AD INSORGENZA TARDIVA, più diffusa Eziologia: - fattori genetici 5-10% - sporadica, multifattoriale Aspetti Neuropatologici Alterazioni morfologiche quantitative: - riduzione di peso e di volume dell’organo - dilatazione cavità ventricolari - ampliamento dei solchi e delle scissure a livello della corteccia - maggiore atrofia Patologia della malattia di Alzheimer PLACCHE DI AMILOIDE: depositi amorfi extracellulari di proteina β-amiloide (Aβ) sotto forma di placche GROVIGLI NEUROFIBRILLARI: intreccio intracellulare di neurofibrille formate da proteina TAU anomala Demenza di Alzheimer: neuropatologia Degenerazione neurofibrillare Marcata e diffusa atrofia corticale a partenza temporo-frontale Placche senili Amiloidosi vascolare cerebrale Formazione di placche amiloidi Per placca amiloide si intende generalmente un ammasso extracellulare di elementi dendridici, assonali e gliali aggregati. Caratteristica è la presenza della proteina ß-amiloide che tende ad autoaggregarsi in maniera complessa. Il precursore dell'amiloide (APP) è una proteina più grande codificata dal cromosoma 21. Il rischio di ammalarsi di AD è maggiore nei pazienti affetti dalla trisomia 21. Placche amiloidi si trovano anche nelle persone anziane non affette da AD (placche senili), ma in maniera molto ridotta. L'ippocampo e le strutture limbiche sono le prime strutture interessate dai depositi di amiloide, e sono anche le più gravemente compromesse. Ciò spiegherebbe in parte i deficit a carico delle funzioni di memoria. Placche di amiloide CLASSICHE: sono accumuli extracellulari, costituiti da un nucleo centrale di β-amiloide, circondato da un anello di neuroni distrofici, microglia e astrociti DIFFUSE: sono una forma preliminare rispetto alle classiche e localizzate in aree celebrali non sintomatiche dell’AD Placche di amiloide Sono costituite da una forma insolubile del peptide che deriva dalla proteina precursore del β-amiloide (APP) e queste placche possono avere un nucleo denso centrale. Una porzione variabile di tali placche contiene anche altre molecole proteiche e non, e possono essere associate a cellule non neuronali e a processi neuritici anormali. Colorazione rosso congo Patologia della malattia di Alzheimer PLACCHE DI AMILOIDE: depositi amorfi extracellulari di proteina β-amiloide (Aβ) sotto forma di placche GROVIGLI NEUROFIBRILLARI: intreccio intracellulare di neurofibrille formate da proteina TAU anomala Patologia neurofibrillare I grovigli neurofibrillari sono formati da matasse di filamenti elicoidali accumulate nel corpo cellulare. Nelle placche si osservano elementi dendridici e assonali e anche depositi amiloidi. Ogni filamento consiste in due fibrille disposte ad elica. Queste formazioni non assomigliano alle proteine normali del citoscheletro del neurone. I grovigli si formano in neuroni di grandi dimensioni nell'ippocampo, nella corteccia olfattiva, nell’amigdala, nei nuclei del proencefalo basale e in parecchi nuclei del tronco cerebrale. I grovigli neurofibrillari non sono esclusivi della AD, in quanto si osservano anche in altre forme neurodegenerative, quali la sindrome di Down e la demenza dei pugili. Grovigli neurofibrillari Colorazione con Sali d’argento Grovigli neurofibrillari PROTEINA TAU GROVIGLI I grovigli neufibrillari sono dovuti a fasci di filamenti insolubili che derivano da alterata fosforilazione delle proteine TAU, associate al citoscheletro dei neuroni, che si accumulano nel corpo neuronale L’iperfosforilazione riduce l’affinità delle TAU per i microtubuli causando una perdita di stabilità nel neurone e può portare alla modificazione del metabolismo dell’APP Demenza di Alzheimer: neuropatologia o Placche senili: β amiloide APP Proteina Precursore dell’Amiloide o Ammassi neurofibrillari accumuli di neuriti distrofici (o grovigli neurofibrillari) ricchi di proteina τ iperfosforilata o Amiloidosi vascolare cerebrale angiopatia da infiltrazione delle pareti dei piccoli e medi vasi cerebrali Atrofia Cerebrale e Riduzione dei Neuroni Colinergici Lobo parietale Lobo frontale Amigdala Ippocampo Marcata perdita di neuroni nel nucleo basale di Meynert PROGRESSIONE MALATTIA Atrofia cerebrale - atrofia corticale con assottigliamento della sostanza grigia da perdita neuronale. - Più colpiti lobo frontale, lobo temporale e lobo parietale. L'ippocampo può essere severamente atrofico. - generalmente interessate anche il locus coerulus e le aree limbiche (probabile causa dei disturbi dell'umore) ed il nucleo basale di Meynert. Il deficit colinergico dell’AD determina la sintomatologia clinica Deficit colinergico – Perdita progressiva dei neuroni colinergici N.basale del Meynert – Riduzione progressiva dell’ACh disponibile – Compromissione di ADL, comportamento e funzioni cognitive Corteccia Ippocampo Bartus et al., 1982; Cummings and Back, 1998, Perry et al., 1978 Degenerazione dei neuroni colinergici del nucleo basale di Meynert Il nucleo basale di Meynert è un'importante struttura implicata nel circuito della memoria per le sue connessioni e proiezioni colinergiche che raggiungono la corteccia, l'ippocampo, l'amigdala, il bulbo olfattivo, il talamo e il tronco dell'encefalo. Riceve afferenze dall'ipotalamo, dall'amigdala e dal mesencefalo. La degenerazione del nucleo di Meynert può spiegare la grave diminuzione della concentrazione di acetilcolina nella corteccia (60-70% dell'attività corticale). Su questa osservazione si basa il trattamento con inibitori di acetilcolin-transferasi. Genetica della Malattia di Alzheimer 4 geni identificati con un possibile ruolo: – APP – Amyloid precursor protein (cromosoma 21) rara – PS1 – Presenilin 1 la forma più comune di AD familiare ad eseordio precoce – PS2 – Presenilin 2 – ApoE – Apolipoprotein E (allele 4) codifica proteina che trasporta il colesterolo e si lega all'amiloide Genetica della Malattia di Alzheimer Complesso: non c’è nessun singolo meccanismo di trasmissione che giustifica la sua ereditarietà; Eterogeneo: le mutazioni e i polimorfismi nei geni multipli sono coinvolti insieme a fattori non genetici; Dicotomico: le mutazioni dell’AD familiare ad insorgenza precoce sono: - rare, - altamente penetranti, - a trasmissione autosomica-dominante, - Mutazioni in: presenilin 1, amyloid precursor protein, presenilin 2 early-onset familial AD - Polimorfismi in Apolipoproteina E associati alla forma idiopatica Individui non dementi, con depositi di β-amiloide nella neocorteccia possono avere deficit cognitivi quindi Stadio precoce di AD Forse fase preclinica, prevista dalla cascata patologica dell’AD Lo sviluppo delle placche nelle aree neocorticali precede la patologia neurofibrillare e la demenza clinica Storia naturale della DA Pre-DA Lieve-Moderata 25 Intermedia Grave Sintomi cognitivi 17 Disturbi del comportamento Decadi MMSE Perdita dell’autosufficienza 10 Ricovero in strutture sanitarie 5 Morte 0 0 2 4 6 8 10 Anni Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996. Criteri per la diagnosi di probabile demenza di Alzheimer a) Criteri che devono essere presenti contemporaneamente − demenza stabilita dall’esame clinico e documentata da test oggettivi (ad es. MMS); b) Criteri a supporto della diagnosi: − deficit in due o più funzioni cognitive; − progressivo deterioramento di specifiche funzioni cognitive quali linguaggio (afasia), capacità motoria (aprassia) e percezione (agnosia); − progressivo deterioramento della memoria e di almeno un’altra funzione cognitiva; − riduzione della indipendenza nello svolgimento delle attività quotidiane; − nessun disturbo della coscienza; − storia familiare di disturbi simili; − comparsa tra i 40 e i 90 anni; − eventuale quadro di neuroimaging (ad es. atrofia cerebrale). − assenza di altre patologie del SNC o malattie sistemiche che possano causare demenza. AD : quadro clinico Stadio 1: anamnestico Stadio 2: demenza conclamata Stadio 3: vegetativo AD : quadro clinico Stadio1 a) dominato dai disturbi della memoria b) frequentemente precoci disturbi del linguaggio c) pazienti ripetitivi, perdono oggetti, faticano a trovare le parole, tendono a smarrirsi, possono presentare squilibri emotivi talora con grave instabilità Durata media: 2-4 anni AD : quadro clinico Stadio 2 a) perdita grave delle facoltà cognitive con progressiva perdita dell’autonomia; b) frequentemente perdita d’interesse con atteggiamenti disturbanti, deliri od allucinazioni c) necessità di assistenza a tempo pieno. Durata media: 2-10 anni AD : quadro clinico Stadio 3 a) perdita completa dell’autonomia (pazienti che non si alimentano, non comunicano, non badano all’igiene personale) b) necessaria assistenza continua di tipo contenitivo c) morte per insorgenza di malattie intercorrenti. Durata media: 1-3 anni