L’impegno del farmacista
nell’adozione e monitoraggio del PDTA:
l’esempio della sclerosi multipla
D. Miceli
INTRODUZIONE
La SCLEROSI MULTIPLA (SM) è una malattia infiammatoria cronica demielinizzante che
colpisce il SISTEMA NERVOSO CENTRALE a patogenesi autoimmune.
E’ la seconda più comune causa di disabilità neurologica nei giovani adulti, dopo i traumi
da incidenti stradali ed è gravata da elevati costi sociali e sanitari in quanto in quasi il 7075% dei casi esordisce tra i 20 e 40 anni.
Colpisce prevalentemente il sesso femminile, con un rapporto F:M di circa 3:1 e nel 5-7%
dei casi esordisce in età pediatrica.
110.000 persone affette da SM in Italia (dati AISM)
COSTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA
Studio AISM: Economic impact of multiple sclerosis in Italy:
focus on rehabilitation costs. Ponzio M, Gerzeli S, Brichetto G,
Bezzini D, Mancardi GL, Zaratin P, Battaglia MA. Neurol Sci.
2014 Aug 11). Lo studio ha analizzato i costi socio-economici
della SM nell’anno 2011 in Italia stimando gli oneri sanitari e
non, la perdita di produttività sul lavoro, ma anche i costi
intangibili in relazione ai diversi stadi della malattia. Il costo
sociale annuo per il 2011 è stato stimato di 2,5 miliardi di euro
(COSTI DIRETTI SANITARI E NON E COSTI INDIRETTI).
PDTA Sclerosi Multipla: nasce dall’esigenza di
dare una risposta organizzativa ad una
patologia complessa, che richiede un impegno
assistenziale multidisciplinare e dall’elevato
impatto sociale definendo gli obiettivi, i ruoli e
gli ambiti di intervento.
VARIANTI CLINICHE DELLA SCLEROSI MULTIPLA
La SM può esordire in due varianti cliniche:
forma Recidivante- Remittente (SMRR): 85-90% dei casi,
insorgenza tipica sotto i 40 anni;
forma Primariamente Progressiva (SMPP): 10-15% dei casi,
esordio più tardivo
Si stima che oltre l’80% delle SMRR evolvano in forma
Secondaria Progressiva (SMSP).
L’esordio clinico della SM è attualmente definito “Sindrome
Clinicamente Isolata” (CIS) del SNC. Clinicamente, la CIS è un
disturbo neurologico acuto o subacuto, della durata di almeno
24 ore, suggestivo di demielinizzazione in assenza di criteri
sufficienti per diagnosi di SM.
LA TERAPIA DELLA SM
È possibile distinguere tre campi di applicazione per il trattamento farmacologico della SM:
PRIMA LINEA
1. LE TERAPIE DI FONDO, DISEASE MODIFYING DRUGS (DMDS)
2. LA TERAPIA DELLE RECIDIVE
3. LA TERAPIA SINTOMATICA
SECONDA LINEA
I farmaci DMD hanno il principale obiettivo di prevenire la comparsa di ricadute, ritardare il
più possibile la progressione della malattia riducendo la neurodegenerazione responsabile
della disabilità e, quindi, di modificare la storia naturale della malattia.
CIS SUGGESTIVA DI SM
SMRR CON ESORDIO
CLINICO AGGRESSIVO o
SM NON RISPONDENTE
A TERAPIE DI PRIMA
LINEA
TERAPIA DI SECONDA
LINEA (O
TERAPIA DI INDUZIONE
CON IMMUNOSOPPRESORI
PER FORME AGGRESSIVE)
SMRR NON AGGRESSIVA
Fattori prognostici negativi
Alto rischio di SM
TERAPIA DI PRIMA LINEA*
Fattori prognostici positivi
Basso rischio di SM
NO TERAPIA
MONITORAGGIO RM
*NON A CARICO SSN IN CASO DI CIS
IL RUOLO DEL FARMACISTA
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
DISPENSAZIONE DEI FARMACI DMDS
PER TERAPIA DOMICILIARE
COUNSELING AL PAZIENTE
ADERENZA ALLA TERAPIA
FARMACOVIGILANZA
In Sicilia la
dispensazione dei
farmaci DMDs avviene
per il tramite delle
farmacie ospedaliere
dei centri SM e delle
farmacie territoriali
delle ASP di residenza
del paziente.
Monitoraggio APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
Indicazione corretta (scheda tecnica, note Aifa, registri monitoraggio
Aifa)
Posologia corretta
Durata corretta
Rapporto rischio/beneficio favorevole
Costo minore a parità di efficacia
Esigenze del paziente
TERAPIE DI PRIMA LINEA PER LA SMRR
•
•
•
•
INTERFERONI β (IFNβ)
GLATIRAMER ACETATO (GA)
TERIFLUNOMIDE
DIMETILFUMARATO
Non esistono al momento linee guida che orientino in modo univoco le scelte da fare nelle terapie di I
Linea. La SCELTA DEL FARMACO DI PRIMA LINEA deve pertanto essere basata sull’esperienza clinica
quotidiana su alti numeri di pazienti e su risultati dei trial più recenti e va PERSONALIZZATA IN BASE ALLE
ESIGENZE SPECIFICHE DI OGNI SINGOLO PAZIENTE.
NON RIMBORSABILITA’ NELLA CIS
SWITCH DA TERAPIA DI I LINEA A TERAPIA DI II LINEA
Fonte: PDTA SM Regione Veneto
TERAPIE DI SECONDA LINEA
Terapie con diffusa esperienza clinica:
NATALIZUMAB, FINGOLIMOD, MITOXANTRONE,
CICLOFOSFAMIDE.
Terapie di recente introduzione:
ALEMTUZUMAB
NATALIZUMAB (TYSABRI)
INDICAZIONE: come monoterapia disease-modifying in adulti con SMRR ad elevata attività nei seguenti gruppi di
pazienti:
• Pazienti con un'elevata attività della malattia nonostante un ciclo terapeutico completo e adeguato con almeno una
terapia disease-modifying (DMT)
• Pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente grave ad evoluzione rapida, definita da due o più recidive
disabilitanti in un anno e con 1 o più lesioni captanti Gadolinio alla RM cerebrale o un aumento significativo del carico
lesionale in T2 rispetto ad una precedente RM effettuata di recente.
POSOLOGIA: ogni 4 settimane in regime ambulatoriale, per via
endovenosa, alla dose di 300 mg.
NATALIZUMAB E RISCHIO PML
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE PROGRESSIVA (PML): rara malattia infettiva del sistema nervoso
centrale, causata dal poliomavirus JC (JCV) che può portare a morte o a gravi livelli di disabilità.
La recente introduzione del JCV Index (titolo anticorpale anti-JCV) nella stratificazione del rischio PML nei pazienti con SM
in terapia con Natalizumab ha consentito di migliorare la sicurezza nell’uso del farmaco.
Un JCV index >1.5 sembra conferire un rischio 10 volte maggiore di sviluppare la PML rispetto ad un index ≤1.5.
I pazienti trattati con natalizumab e ad alto rischio di PML devono essere sottoposti ad un accurato monitoraggio
mediante RM, che deve essere continuato anche dopo la sospensione del trattamento.
ALGORITMO TERAPEUTICO DEI FARMACI DI II LINEA
Fonte: PDTA SM Regione Veneto
FINGOLIMOD (GILENYA)
INDICAZIONI: in monoterapia, come farmaco modificante la malattia, nella sclerosi multipla recidivante-remittente ad
elevata attività nei seguenti gruppi di pazienti adulti:
• Pazienti con malattia ad elevata attività nonostante un ciclo terapeutico completo ed adeguato con almeno una
terapia disease modifying.
• Pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente severa ad evoluzione rapida, definita da due o più recidive
disabilitanti in un anno, e con 1 o più lesioni captanti gadolinio alla RM cerebrale o con un aumento significativo
del carico lesionale in T2 rispetto ad una precedente RM recentemente effettuata
POSOLOGIA: una capsula da 0,5 mg per
via orale una volta al giorno.
MONITORAGGIO FINGOLIMOD
La prima somministrazione del farmaco deve avvenire in ambiente ospedaliero in regime di day-hospital,
sotto stretto monitoraggio ECGrafico da protrarsi per almeno sei ore, durante le quali il clinico provvederà
a controllare ogni ora i valori di pressione arteriosa e lo stato generale del paziente. Tale rischio
cardiologico giustifica l’utilizzo del farmaco come II linea di trattamento per la malattia.
L’intera procedura di monitoraggio deve essere ripetuta alla ripresa del trattamento qualora il trattamento
sia stato sospeso per:
1 o più giorni durante le prime due settimane di trattamento
più di 7 giorni durante la terza e la quarta settimana di trattamento
più di 2 settimane dopo un mese di trattamento
COUNSELING AL PAZIENTE
Corretta modalità di conservazione
Corretta modalità di somministrazione
Possibili effetti collaterali e consigli
sulla loro eventuale gestione
ADERENZA ALLA TERAPIA
Il termine aderenza, nella gestione clinica delle malattie, definisce il modo in cui una persona segue il
percorso di diagnosi o il programma di terapia condivisi con il medico che l'ha in cura e presuppone un ruolo
attivo e collaborativo del paziente.
Gli studi che hanno analizzato l'aspetto dell'aderenza nella sclerosi multipla, evidenziano che la percentuale di
persone con questa malattia non aderenti alla terapia varia tra il 13% e il 46% e che la percentuale di aderenza
sembra essere correlata non solo al tipo di farmaco immunomodulante impiegato, ma anche alla forma di
malattia.
Fattori che possono influenzare l’aderenza:
• caratteristiche della persona trattata: età, sesso, razza, livello di istruzione, caratteristiche psicologiche
dell'individuo;
• fattori correlati alla terapia: effetti indesiderati, percezione di una mancata efficacia del trattamento,
frequenza e modalità di somministrazione.
• fattori correlati alla malattia: il decorso e l'aumento o la diminuzione dei sintomi o della loro gravità
• fattori correlati al rapporto medico-paziente: adeguatezza delle informazioni sulla patologia e sulle
terapie; rapporto di fiducia.
ANALISI CONDOTTA SU UN CAMPIONE DI PAZIENTI PER STIMARE LA NON ADERENZA ATTRAVERSO LA VERIFICA DEL
TOTALE CONFEZIONI REALMENTE RITIRATE DAL PAZIENTE NEL PERIODO ANALIZZATO RISPETTO A QUELLE CHE
TEORICAMENTE LA FARMACIA AVREBBE DOVUTO DISPENSARE PER GARANTIRE LA COPERTURA TERAPEUTICA NEL
PERIODO IN ESAME. UN PAZIENTE E’ STATO CONSIDERATO NON ADERENTE AL TRATTAMENTO QUANDO HA
RITIRATO MENO DELL’80% DELLE CONFEZIONI PREVISTE.
Totale Pazienti: 626 – Età Media : 42 – Rapporto F/M : 2,5:1
Periodo analizzato: 2015 e I semestre 2016
Pazienti Non Aderenti
Farmaco
TERIFLUNOMIDE
INTERFERONE β 1A IM
INTERFERONE β 1 B
GLATIRAMER ACETATO
FINGOLIMOD
INTERFERONE β 1 A SC
DIMETILFUMARATO
Totale
%
9%
22%
35%
9%
4%
18%
14%
14%
Motivi non Aderenza
Effetti Collaterali
Disturbi dell'umore
Altri motivi
Non conosciuti
31%
7%
7%
55%
ANALISI DEGLI SWITCH TERAPEUTICI
Switch
I linea Iniettiva - I linea Orale
I linea Iniettiva - I linea Iniettiva
I linea - II linea
I linea Orale - I linea Iniettiva
II linea - I linea
II linea - II linea
Totale
N.
75
16
17
3
7
2
120
%
63%
13%
14%
3%
6%
2%
100%
I linea Iniettiva - I linea Orale
INEFFICACIA
TOLLERABILITA'
INEFFICACIA E TOLLERABILITA'
VOLONTA' PZ
50%
42%
5%
3%
FARMACOVIGILANZA
RACCOLTA E INSERIMENTO SULLA RETE NAZIONALE DI FARMACOVIGILANZA
DELLE SEGNALAZIONI DI SOSPETTE REAZIONI AVVERSE
INTERFACCIA
TRA
SEGNALATORE,
AUTORITA’
REGOLATORIE
E
AZIENDA
FARMACEUTICA
ATTIVITA’ DI INFORMAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE AI MEDICI PRESCRITTORI
SULL’IMPORTANZA DELLA SEGNALAZIONE DELLE ADR
CONCLUSIONI
PAZIENTE
FARMACISTA
MEDICO
RUOLO NELLA PRODUZIONE DI DATI: RILEVAZIONE E ANALISI DELLA TERAPIA A SCOPO
FARMACOEPIDEMIOLOGICO, ANALISI DELLE CAUSE CHE POSSONO DETERMINARE UN CAMBIO
DI TERAPIA E DELLE REAZIONI AVVERSE CHE POSSONO MANIFESTARSI IN CORSO DI TERAPIA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
