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Epilessia
Terapia farmacologica
È VERAMENTE NECESSARIA UNA TERAPIA?
Per molte malattie, la farmacoterapia, in genere temporanea, ha lo scopo
di aiutare il corpo a difendersi da influssi nocivi quali gli agenti patogeni.
L‘assunzione di farmaci per molti anni o per tutta la vita non è necessaria
perché prima o poi subentra la guarigione senza conseguenze permanenti.
Nella maggior parte delle epilessie la situazione è purtroppo diversa. Alcune
scompaiono in modo spontaneo, anche se in genere solo dopo alcuni anni.
Tuttavia, la maggior parte delle epilessie con esordio in età adulta perdura
per tutta la vita.
Molta gente è contraria per principio all‘assunzione prolungata di farmaci,
spesso perché teme che possa danneggiare determinati organi come il fegato o i reni. Benché i farmaci oggi disponibili siano complessivamente ben
tollerati, si tratta di timori che vanno presi sul serio.
I medici, le persone colpite e i loro famigliari devono discuterne con calma
ed esaminare attentamente gli elementi in favore e contro una terapia farmacologica. Quali pericoli comporta la rinuncia a una terapia? Quali sono
le probabilità che le crisi epilettiche si ripetano in futuro e quali danni potrebbero provocare? Qual è l‘efficacia della terapia considerata e quali sono
i possibili effetti collaterali? Solo se tutte le persone coinvolte sono convinte
che una terapia farmacologica sia sensata, questa potrà essere avviata con
buone probabilità di successo. Per valutare con cura i pregi e i rischi di una
terapia può essere utile ricorrere a rappresentazioni visive.
A favore dei farmaci: • nessuna nuova crisi,
o per lo meno riduzione delle probabilità
• eliminazione o
riduzione dei pericoli
e degli svantaggi di
nuove crisi
• la presenza di crisi molto
frequenti o molto pericolose
Contro i farmaci:
• effetti collaterali: ad es.
stanchezza, interazione
con altri farmaci
• buone probabilità di
l‘assenza di crisi anche
senza farmaci (per alcune
sindromi epilettiche)
• crisi molto rare
o poco gravi
Non tutte le crisi epilettiche o tutte le epilessie richiedono una terapia farmacologica. Esistono numerose cosiddette crisi occasionali che si verificano
in genere una sola volta nella vita o comunque molto raramente. Per alcune
forme di epilessia, come ad esempio l‘epilessia rolandica, in cui le crisi scompaiono spontaneamente nell‘arco di pochi anni non sempre gli specialisti
raccomandano una terapia farmacologica. Tuttavia ci sono anche forme di
epilessia che richiedono una terapia immediata, senza lunghe discussioni,
quali ad esempio le forme potenzialmente letali di uno stato di male epilettico.
QUALI SONO GLI OBIETTIVI DI UNA TERAPIA FARMACOLOGICA?
Quando non esiste un metodo alternativo efficace, si adotta la terapia
farmacologica per mantenere sotto controllo le crisi epilettiche dannose
o addirittura pericolose. Naturalmente l‘assunzione dei farmaci non deve
compromettere eccessivamente la vita del paziente. Infatti, se è importante
conseguire l‘assenza di crisi, è altrettanto importante che ciò non comporti
gravi effetti collaterali quali un‘estrema stanchezza o una visione doppia
che impediscano alla persona colpita di condurre una vita normale. L‘avvio
avventato di una terapia farmacologica è altrettanto sbagliato di un suo
avventato rifiuto.
QUALE FARMACO PER QUALE TIPO DI CRISI?
Una volta deciso di ricorrere a una terapia farmacologica, si tratta di
scegliere fra tutti i farmaci disponibili quello più efficace e meglio tollerato
per il tipo di crisi o la forma di epilessia in questione. La scelta del farmaco
è quasi sempre determinata anche da altri fattori, come l‘età e il sesso della
persona colpita, eventuali malattie concomitanti e le relative terapie. Per
le donne in età riproduttiva o durante la gravidanza, ad esempio, ci sono
raccomandazioni speciali per diversi principi attivi. Tuttavia, la scelta del farmaco dipende in prima linea dal tipo di crisi e dalle forme di epilessia; in
pratica tutte le crisi generalizzate e tutte le crisi focali vengono trattate in
modo più o meno uguale.
Non è questa la sede per esaminare tutti i fattori rilevanti per la scelta del
farmaco più appropriato. Molti pediatri e neurologi basano la propria scelta sulle buone o cattive esperienze che hanno fatto personalmente con
determinati farmaci nel corso degli anni. Per motivi di spazio è impossibile esaminare in questa sede tutti i farmaci esistenti, tanto più che se ne
aggiungeranno altri negli anni a venire.
Lega Svizzera contro l’Epilessia
Ligue Suisse contre l’Epilepsie
Schweizerische Epilepsie-Liga
Swiss League Against Epilepsy
Crisi primariamente generalizzate
Per le assenze, le crisi miocloniche giovanili e le crisi tonico-cloniche primariamente generalizzate (grande male al risveglio) i farmaci utilizzati sono
soprattutto valproato e, tra quelli di nuova generazione, lamotrigina e
topiramato (come farmaco complementare negli attacchi mioclonici anche
levetiracetam) e per le assenze anche etosuccimide. L‘impiego di benzodiazepine, come ad esempio clonazepam, è sempre meno frequente.
Crisi focali e crisi secondariamente generalizzate
Per le crisi focali, fra i principi attivi utilizzati da tempo e ampiamente collaudati, carbamazepina e con certe limitazioni anche valproato sono spesso
quelli di prima scelta; fra i principi attivi di nuova generazione si ricorre anche a lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, pregabalina, topiramato
zonisamid e, in caso di epilessie non troppo gravi, anche gabapentin. Barbesaclone, metosuccimide, fenitoina, fenobarbital e primidone sono sempre
meno usati a causa della loro tollerabilità relativamente inferiore. Mentre
molti di questi farmaci sono quasi sempre inefficaci contro le crisi primariamente generalizzate, o ne favoriscono addirittura l‘insorgenza, valproato e
in parte anche lamotrigina e topiramato (eventualmente anche levetiracetam) sono efficaci anche contro questi tipi di crisi.
I nuovi farmaci antiepilettici pregabalina, tiagabina, vigabatrin e zonisamid
sono per ora solo ammessi in associazione con altri farmaci, e vigabatrin
solo in caso di epilessie resistenti a tutti gli altri farmaci standard. Felbamato
ha un campo di applicazione limitato (sindrome di Lennox-Gastaut), oltre il
quale è ammesso solo in caso di fallimento di tutti gli altri farmaci standard.
Ci sono inoltre indicazioni pediatriche particolari per sultiame nelle cosiddette epilessie focali benigne, come ad esempio l‘epilessia rolandica, e per
il bromuro di potassio per le epilessie con crisi tonico-cloniche generalizzate
(grande male) nella prima infanzia.
OGNI FARMACO VA PROVATO IN DIVERSE DOSI
Una regola di base della terapia farmacologica, per ora applicata in modo
ancora insufficiente, consiste nel fatto che il farmaco scelto va provato in
dosi diverse prima di decidere che non è abbastanza efficace e passare a un
altro farmaco o integrare la terapia con un farmaco supplementare. Capita
purtroppo ancora troppo spesso che il primo farmaco scelto, sopportato dal
paziente senza o senza gravi effetti collaterali, venga cambiato già dopo un
tentativo con dosaggio basso o medio. Si tratta di una pratica sfavorevole
per diversi motivi, ma soprattutto per il fatto che lascia credere che il farmaco in questione non sia sufficientemente efficace. Dopo alcuni altri tentativi
analoghi si rischia così di aver provato tutti i farmaci e di dover ricorrere a
una combinazione di farmaci o, peggio ancora, di credere che l‘epilessia sia
resistente a ogni terapia farmacologica.
Se un farmaco è ben tollerato ma le crisi persistono, il dosaggio va gradualmente aumentato finché si raggiunge la dose minima in grado di garantire l‘assenza di crisi o finché gli effetti collaterali raggiungono un livello
insos-tenibile.
MONOTERAPIA E TERAPIA COMBINATA
Una monoterapia è una terapia contro una malattia o un disturbo che impiega un unico farmaco; una terapia combinata è una terapia che impiega diversi farmaci. Una terapia combinata si serve di due o tre farmaci, e
qualche volta anche di più. Esistono effettivamente epilessie impossibili da
controllare in modo sufficiente con un unico farmaco, tuttavia si tratta di
eccezioni piuttosto rare.
Quello che succede più spesso è che quando una monoterapia non dà i
risultati sperati la si integra troppo rapidamente con un secondo farmaco
e, se le crisi persistono, con un terzo farmaco, e così via. Al contrario, si
dovrebbero utilizzare possibilmente pochi farmaci contemporaneamente,
soprattutto per poter valutare in modo corretto quale sostanza è efficace
e quale comporta effetti collaterali. Di conseguenza, in linea di principio si
dovrebbe sempre dare la precedenza a una monoterapia. Circa due terzi
delle epilessie sono curabili con una monoterapia.
D‘altro canto, esistono epilessie difficili da curare che richiedono una terapia combinata. Di regola si raccomanda una politerapia solo dopo che almeno due monoterapie hanno fallito. Alcuni farmaci sviluppati negli ultimi
anni sono particolarmente indicati allo scopo.
QUALI CONTROLLI SONO NECESSARI E CON QUALE FREQUENZA?
Durante una terapia sono necessari esami di controllo a scadenze regolari.
Con quale frequenza si deve andare, oltre che dal medico di famiglia, anche
da uno specialista o addirittura all‘ambulatorio di una clinica specialistica
dipende dalle caratteristiche delle singola epilessia.
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L‘epilessia può colpire chiunque
Autore:
Almeno cinque persone su cento hanno nella loro
vita una crisi epilettica. Poco meno dell‘uno per cento
della popolazione si ammala di epilessia nel corso
della vita. In Svizzera sono circa 70 000 persone, fra
cui approssimativamente 15 000 bambini.
Dr. med. Günter Krämer
Presidente della
Lega contro l‘Epilessia
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favorendo così l‘integrazione delle persone affette
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