Studio radiologico funzionale della regione oro

Dott Stefano Brusori- Dott. Fabio Ferroni
ABSTRACT RICCIONE 24-05-12
STUDIO RADIOLOGICO FUNZIONALE DELLA REGIONE ORO-FARINGO-ESOFAGEA
La disfagia è un disturbo molto comune che può essere messo in relazione a patologie differenti
capaci di alterare la normale funzionalità dei visceri. Lo studio radiologico delle alterazioni
funzionali del faringe e dell’esofago continua a rivestire un ruolo di primaria importanza nell’iter
diagnostico dei pazienti disfagici insieme con altre metodiche non radiologiche quali la
manometria, la Ph-metria e l’elettromiografia.
L’approccio radiologico al paziente disfagico prevede lo studio simultaneo di esofago e faringe; in
questa trattazione viene preso in esame specificamente lo studio della regione oro-faringea.
Il faringe rappresenta il crocevia di almeno tre importanti funzioni: respirazione, fonazione e
deglutizione. La deglutizione è una funzione biologica essenziale la cui alterazione può portare a
conseguenze piuttosto gravi quali denutrizione,deidratazione, polmonite da aspirazione od
ostruzione delle vie aeree. I disordini della deglutizione possono essere conseguenti a cause diverse:
malattie neurologiche e neuromuscolari, lesioni strutturali locali della regione oro-faringea,
neoplasie di cavo orale, faringe e/o laringe, trattamenti chirurgici o radioterapici. In alcuni pazienti
affetti da patologie croniche a lungo decorso, s’instaurano dei meccanismi di compenso volontari
(modifica della dieta e/o del meccanismo di deglutizione) o involontari; di contro la ridotta
sensibilità di cavo orale, faringe e/o laringe insieme all’alterazione del meccanismo della
deglutizione, può causare costanti fenomeni di aspirazione di cibo nell’albero tracheo-bronchiale,
non sempre avvertiti dal paziente, ma che possono essere la causa di alterazioni respiratorie spesso
recidivanti (laringospasmo, asma, flogosi ricorrente delle vie aeree).
Quando i meccanismi di compenso volontari o involontari diventano insufficienti l’aspirazione
massiva di cibo nella via aerea ed il soffocamento possono dimostrare improvvisamente la patologia
di base in tutta la sua gravità. Si calcola che negli Usa circa 8.000-10.000 persone muoiono per
soffocamento ogni anno . Diversi autori concordano nel ritenere lo studio videofluorografico della
deglutizione un esame di fondamentale importanza nel management del paziente disfagico. Infatti,
la presenza o l’assenza di aspirazione di cibo nella via aerea può essere confermata dall’esame
radiologico dinamico della deglutizione, il che condiziona tutte le decisioni conseguenti relative al
tipo di nutrizione (orale/non orale) che il paziente deve mantenere.
La velocità della deglutizione è tale che il meccanismo si compie in poco più di un secondo;
pertanto è possibile analizzarlo solo disponendo di un numero sufficientemente elevato
di immagini nel tempo e di un dispositivo di osservazione rallentata.
La videoregistrazione della fluoroscopia in tempo reale, che associa la disponibilità di 50
immagini/secondo alla possibilità di valutarle al rallentatore e “frame by frame”, ha sostituito la più
indaginosa e irradiante cineradiografia; la attuale diffusione inoltre delle apparecchiature di
fluorografia digitale sta consentendo un’applicazione di tale metodica con buoni risultati
diagnostici. Lo studio dinamico deve in prima battuta escludere la presenza di inalazioni, talvolta di
minima entità e saltuariamente silenti in presenza delle quali l’indagine può venire sospesa anche
dopo la prima deglutizione o può proseguire attraverso la somministrazione di boli “dosati” di
piccole dimensioni.
L’esame radiografico dinamico del faringe può essere eseguito con una tecnica standard cioè con
studio in laterale ed antero-posteriore a cui nei pazienti con spiccata cifosi dorsale può essere
necessaria una proiezione obliqua per la valutazione dell’apertura dello sfintere esofageo superiore
(UES) e dell’esofago cervicale.
In alcune condizioni la variazione di decubito (ad esempio valutazione dell’incontinenza del palato
molle con paziente supino) può dimostrare alterazioni della deglutizione non apprezzabili in
ortostasi. La modifica della postura del capo (estensione) può mettere in luce anomalie della
deglutizione non apprezzabili con il capo in posizione neutra o in lieve flessione, ma può essere
d’aiuto anche nell’identificazione delle posizioni o delle manovre (deglutizione sovraglottica,
flessione del collo, rotazione del capo, ecc.) nelle quali il paziente può deglutire senza passaggio di
mdc nella via aerea ; la comparsa, infine, di alterazioni funzionali dopo ripetuti atti deglutitivi può
essere uno dei segni della miastenia gravis.
La somministrazione di boli a consistenza diversa (bario liquido, pasta baritata, crackers ricoperti di
pasta baritata, bario ad alta densità, bario misto a crema di riso o a frullato di mele) può essere utile
nello studio dei pazienti che lamentano disfagia per specifici alimenti, ma anche nell’individuazione
di quale tipo di nutrizione il paziente potrà avere senza che ciò comporti aspirazione di cibo nella
via aerea. In alcuni paziente debilitati o con deficit neurologici gravi e notevoli difficoltà a
deglutire, il mdc può essere somministrato attraverso una siringa connessa ad un tubicino posto
nella cavità orale; tale tecnica può essere utile anche per studiare la contrattilità faringea senza
l’apporto della spinta propulsiva linguale .Esistono alcune rare condizioni nelle quali l’esame
dinamico del faringe deve essere sospeso: 1) ostruzione totale o quasi totale delle vie aeree o del
canale alimentare per i cibi solidi o semisolidi; 2) laringospasmo (tranne che nei pazienti
trachestomizzati); 3) broncospasmo; 4) aspirazione di contenuto gastrico; 5) assenza completa di
meccanismi di protezione delle vie aeree (elevazione della laringe, chiusura della rima della
glottide, ribaltamento dell’epiglottide, tosse); 6) altre emergenze mediche intercorrenti (arresto
cardiaco o respiratorio).
In aggiunta vi sono alcune controindicazioni relative alla continuazione dell’esame: 1)
documentazione di aspirazione di bario nella via aerea in pazienti con anamnesi
di polmoniti ab ingestis o severe malattie respiratorie; 2) aspirazione di bario nella via aerea non
seguita da tosse (silent aspiration); 3) ritenzione di notevole quantità di cibo solido nel faringe dopo
la deglutizione; 4) inefficacia delle manovre per ridurre l’aspirazione nella via aerea di mezzo di
contrasto .
La studio radiologico della deglutizione comprende tre fasi principali (orale, faringea ed esofagea)
alcune sottofasi.
La fase orale può essere suddivisa in:
1) fase di preparazione alla deglutizione: il bolo è contenuto nella cavità orale mentre il dorso
linguale si porta in alto a contatto con il palato molle determinando la chiusura dell’istmo
palatolinguale. In questa fase è possibile avere due posizioni del bolo: una nella quale è posto
anteriormente sotto la lingua nel pavimento della bocca (dipper type) ed un’altra nella quale il
bolo è mantenuto nel solco mediano della lingua contro l’arcata alveolare ed il palato duro (tipper
type);
2) fase di propulsione posteriore con elicitazione del riflesso faringeo: il bolo entra
nell’orofaringe sospinto dalla forza propulsiva posteriore e verso l’alto della lingua; durante questa
fase avviene il sollevamento del velo palatino ad angolo retto fino ad accostarsi alla parete
posteriore del faringe che — a causa della contrazione di parte delle fibre più craniali del costrittore
superiore del faringe —si muove anteriormente fino a chiudere l’istmo palato-faringeo (cuscinetto
di Passavant). Lo spostamento in avanti ed in basso della lingua contribuisce a formare uno spazio
recettivo del bolo in orofaringe ;
La fase faringea in : 3) bolo nell’orofaringe: il bolo raggiunge e distende le vallecole. L’osso ioide
e la laringe iniziano il loro spostamento in alto ed in avanti. L’epiglottide si sposta verso il
basso e si orizzontalizza; la deflessione (tilting) dell’epiglottide può essere osservato anche durante
le acquisizioni AP come un difetto di riempimento la cui forma ricorda un gabbiano in volo ; i
muscoli costrittori superiore e medio del faringe,si contraggono determinando un’onda di
contrazione (Stripping wave) che trasporta il bolo distalmente.
4) bolo nell’oro-ipofaringe: sollevamento dell’osso ioide — che in questa fase si sovrappone
all’angolo della mandibola — e della laringe che raggiungono la loro massima posizione in alto ed
in avanti. Allo scopo di proteggere le vie aeree dal passaggio di alimenti sia le corde vocali false
che le vere sono in questa fase completamente chiuse. Il vestibolo laringeo
si chiude mentre l’epiglottide si ripiega in basso, deflettendosi fungendo per così dire da “deviatore
di flusso”.
L’onda peristaltica dei costrittori spinge il bolo nell’ipofaringe determinando, insieme al movimento
verso l’alto ed il davanti della laringe anche l’apertura del muscolo
cricofaringeo e quindi dello sfintere esofageo superiore (UES). Radiograficamente una circoscritta
incisura lungo la parete posteriore della giunzione faringo-esofagea indica il livello del
cricofaringeo. In questa fase inizia il movimento di ritorno alla posizione di partenza del palato
molle;
5) bolo nell’ipofaringe, nel segmento faringo-esofageo e nell’esofago cervicale: il bolo è
trasportato nell’ipofaringe dalla stripping wave. La contrazione dei costrittori può essere osservata
anche nelle acquisizioni dinamiche in proiezione antero-posteriore come onda peristaltica
simmetrica che oblitera il lume dell’orofaringe «spremendo» il bolo alimentare
Il completo rilasciamento dello UES determina il passaggio del bolo nell’esofago .
6) riapertura del faringe e della laringe: tutte le strutture ritornano alla condizione di partenza
con completa apertura del rino-orofaringe e del vestibolo laringeo con ritorno alla posizione
originaria di osso ioide e laringe.
A livello oro-faringeo scomponendo le varie fasi funzionali della deglutizione e analizzandole nel
dettaglio è pertanto possibile ottenere importanti valutazioni sulla possibile natura della patologia in
essere ed indicazioni sul tipo di alimentazione da somministrare al paziente o se l’alimentazione
stessa debba essere supportata da una terapia posturale o invece, a causa di inalazione massiva,
debba essere evitata per via orale.
Un singolo studio radiologico può essere sufficiente per uno scopo sia diagnostico che riabilitativo
anche se può essere desiderabile eseguire uno studio in due fasi per valutare eventuali
miglioramenti dopo il trattamento riabilitativo. L’approccio riabilitativo infatti alla
videofluorografia è di somministrare al paziente boli radiopachi opportunamente modificati
cercando di testare anche con manovre posturali gli effetti delle varie tecniche riabilitative. Lo
scopo è quello di stabilire un metodo di alimentazione sicuro ed il più possibile efficiente
escludendo l’aspirazione di cibo il che condiziona tutte le decisioni conseguenti relative al tipo di
nutrizione(orale/non orale) che il paziente deve mantenere.
In presenza di disfagia non va peraltro dimenticato l’esofago in quanto una sintomatologia
disfagica, riferita dal paziente in sede alta, oro-faringea, può essere causata da una patologia
esofagea. Per tale motivo, qualora possibile, lo studio va sempre esteso al viscere esofageo al fine di
escludere patologie organiche e/o funzionali primitive quali l’acalasia nei suoi vari gradi, lo
spasmo esofageo diffuso, le discinesie motorie aspecifiche, l’esofago a schiaccianoci e secondarie
quali le discinesie ipotoniche come la malattia del collageno e ipertoniche di tipo terziario come in
presenza di reflusso gastro-esofageo o esofagite tossica o diabetica.
Concludendo nei pazienti con disfagia in cui appare fondamentale un percorso riabilitativo
integrato da più professionisti per ottenere e mantenere la sicurezza nella deglutizione.
Centrale appare l’importanza dello studio radiologico dinamico nel tentativo di promuovere
una diagnosi e una conseguente opportuna gestione del paziente in base alle specificità
rilevate.