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LA RIABILITAZIONE DELLA DISFAGIA IN ETA’ PEDIATRICA

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LA RIABILITAZIONE DELLA DISFAGIA IN ETA’ PEDIATRICA
Capitolo di “fondamenti di riabilitazione in età evolutiva”
A.Cerchiari*
*Coordinatore Logopedista
Ospedale Pediatrico Bambino Gesu’
Autore
Dott.ssa Log. A. Cerchiari
[email protected]
Indice
 Introduzione
Metodo
Area teorica
 Studio dela deglutizione e del normosviluppo delle abilità grossomotorie e motorie
orali
 Anatomia e fisiologia: una base per la funzione di alimentazione
Anatomo- fisiologia della deglutizione
Fase 1: Inserimento degli alimenti in cavità orale.
Fase 2: Preparazione orale.
Fase 3: fase orale
Fase 4: la fase faringea
Fase 5: Fase esofagea
 La fisiologia della deglutizione del bambino
La suzione
La masticazione
 Organizzazione neurologica della deglutizione
 I nervi cranici coinvolti nell deglutizione
 Cause di disfagia e di disordini deglutitori in età pediatrica
 La classificazione funzionale
Disordini di deglutizione nella fase di preparazione orale
Disordini di deglutizione nella fase orale
Disordini di deglutizione nella fase faringea
Disordini di deglutizione nella fase esofagea
Area pratica
 La valutazione del bambino disfagico
 I criteri per un piano di trattamento alimentare razionale
 Strategie di trattamento e strategie di gestione
 Tipi di trattamento
La terapia non alimentare
La terapia alimentare
 Conclusione
 Bibliografia
 Riassunto
Introduzione
L’essere umano per raggiungere un’alimentazione adulta deve avere la capacità di muovere e
coordinare 27 muscoli indipendentemente dal resto del corpo, la maturità neurologica per attivare
gli automatismi oro – faringei, la capacità di coordinare la respirazione con l’atto deglutitorio, le
competenze prassiche tali da essere in grado di potersi alimentare autonomamente portando il
cucchiaio alla bocca con una buona coordinazione mano – bocca, deve, infine, sapersi destreggiare
utilizzando le posate. Lo sviluppo delle abilità motorie orali e della funzione deglutitoria richiedono
un alto livello integrato di controllo neuromuscolare e generalmente rispecchiano la maturazione
neurologica (Sullivan B, 1996). E’ chiaro che di fronte ad un danno anatomico delle strutture
orofacciali, ad un danno cerebrale, e/o ad un ritardo cognitivo, la funzione alimentare può essere
severamente deteriorata.
I bambini con disordini deglutitori presentano problemi di alimentazione che spesso danno origine
a malnutizione, debolezza, disturbi respiratori e disordini gastrici che spesso si insriscono in quadri
clinici già molto complessi andando ad aggiungere ulteriore gravità (Estvil E.2005).
Metodo
Questo capitolo è stato diviso in due grandi aree, nella prima si è cercato di rivedere la
teoria necessaria al fine di conoscere, in linea generale le basi su cui si può instaurare il problema
di deglutizione, esprimendo, anche se in modo limitato, quali sono i criteri di valutazione; la
seconda parte è pratica e riguarda le tecniche e le strategie riabilitative per affrontarlo. Nella
seconda area,
sono espressi i criteri fondamentali per
compilare un piano di
alimentare razionale, con un limitato riferimento alle specifiche tecniche.
trattamento
Area teorica
Studio dela deglutizione e del normosviluppo delle abilità grossomotorie e motorie orali
Il bimbo che nasce si trova improvvisamente in un mondo nuovo con il quale deve imparare ad
interagire: comincia così a manifestare gradualmente le sue capacità latenti per potersi adattare. Ad
ogni stadio di sviluppo, le precedenti conquiste vengono ,modificate ed elaborate. Tale processo
dura molti anni ma i cambiamenti più importanti si verificano nei primi 18 mesi, nel corso dei quali
vengono raggiunte le tappe più importanti e fondamentali sia sul piano motorio che sul piano
alimentare.
Nel bambino che è un essere in evoluzione, strutture e funzioni si evolvono nel tempo. La crescita
delle strutture anatomiche determina nuove relazioni fisiche influenzando la funzione. Grazie alla
maturazione neurologica la distanza fra strutture anatomiche non determina
difficoltà
all’esplicazione della funzione.
Ma andiamo con ordine iniziando dalle strutture anatomiche che costituiscono l’apparato orofaciale
e poi le fasi della funzione deglutitoria.
Anatomia e fisiologia: una base per la funzione di alimentazione
Fig. 1 – Anatomia dell’apparato orofacciale infantile
Piu’ o meno qui
La funzione deglutitoria è un processo fisiologico
fondamentale e complesso che si esplica
attraverso le stesse strutture oro-faringee impegnate in altre due importanti funzioni: la fonazione e
l’articolazione. Questi processi mutano e si sviluppano nel tempo in relazione al cambiamento dei
rapporti anatomici tra le strutture oro-faringee, alla maturazione neurologica e all’esperienza che
l’individuo compie durante lo sviluppo.
Anatomo- fisiologia della deglutizione
La deglutizione è un atto complesso , che si realizza in parte volontariamente, in parte in modo
automatico, in questo processo sono coinvolte in modo coordinato e sequenziale diverse strutture
nervose e muscolari. E’ un meccanismo che va
incontro ad una fisiologica maturazione
rappresentata dal passaggio dalla deglutizione infantile a quella di tipo adulto.
La deglutizione consente la progressione ed il trasporto del bolo alimentare, liquido, solido,
semisolido e semiliquido, dalla cavità orale allo stomaco ed convenzionalmente divisa in cinque
fasi :
Fase 1: Inserimento degli alimenti in cavità orale.
In questa fase la cavità orale si prepara a ricevere gli alimenti; l’orifizio buccale si apre, la lingua
rimane a riposo sul pavimento della bocca in attesa che il cibo sia depositato all’interno. La via
respiratoria è aperta , l’esofago rimane chiuso, tutte le trutture anatomiche restno in posizion e di
attesa.
Fase 2: Preparazione orale.
In questa fase il cibo inserito in bocca viene modificato, fino a trasformarlo in bolo. Tale azione è
effettuata
dalla lingua,
che si muove a seconda della consistenza che
spalleggiata dalle altre strutture della cavità orale.
stiamo mangiando,
Per es. se stiamo mangiando un biscotto, una
volta spezzato con gli incisivi centrali, la lingua lo
sposterà lateralmente sotto i denti per
masticarlo e solo quando sarà pronto verrà spostato posteriormente per essere deglutito. Una
gestione diversa la bocca riserverà all’alimento liquido che verrà gestito semplicemente con un
movimento anteroposteriore del muscolo linguale.
In questa fase sono presenti le funzioni di insalivazione e masticazione.
Meccanicamente si osserva :
1) la chiusura anteriore dello sfintere labiale, per contrazione del m uscolo orbicolare;
2) il movimento laterale e rotatorio della mandibola per l’azione combinata dei muscoli
mastictori elevatori della mandibola rappresentati dal m.massetere, m. pterigoideo e m.
temporale e dei loro antagonisti, i m uscoli sovraioidei;
3) la presenza di tono buccale facciale dato dalla contrazione di muscoli facciali soprattutto del
m. buccinatore.
4) Il movimenti laterali e rotatori della lingua per azione della complessa muscolatura linguale
intrinseca.
5) La protrusione anteriore del palato molle, per azione del m. palatoglosso , come forma di
protezione delle vie respiratorie, per restringere l’ingresso orofaringeo , riducendo la caduta
prematura o non intenzionale del bolo in faringe.
Alla fine della preparazione del bolo, il cibo avvolto dal corpo linguale è pronto pr essere deglutito.
Fig. 2 _ fase 1: la fase di preparazione orale
Più o meno qui
Fase 3: fase orale
La fase orale prende il via con lo spostamento del bolo verso la faringe. La lingua, una volta
preparato il bolo, inizia un’azione automatica di retropulsione, andando a cercare il contatto con le
strutture superiori, il palato duro prima, il palato molle poi, per schiacciare e spingere gradualmente
il bolo in faringe. Tale azione di retropulsione si avvia immediatamente con l’apice della lingua
posizionto dietro gli incisivi centrali superiori, sulla pailla retroincisale e continua con lo
schiaccimento del corpo linguale sul palato; il bolo scivola sulla lingua fino ad arrivare alla sua
base dove ha avvio la fase faringea.
A questo punto il palato molle si innalza verso il naso e chiude lo spazio superiore così da evitare
fuoriuscita del bolo attraverso il naso e da creare la giusta pressione valida per spingere il bolo
verso il basso.
L’ascensione della lingua permette la risalita dell’osso ioide in alto e verso fuori in modo da poter
determinare il ribaltamento dell’epiglottide e l’apertura dello sfintere esofageo superiore.
Sono i muscoli mandibolari che contribuiscono alla stabilizzazione della base lingua durante la
retropulsione; contemporaneamente i muscoli orofacciali soprattutto il m. orbicolare delle labbra e
il m. buccinatore delle guance chiudono la cavità orale aiutando a dare maggiore stabilità alla
mandibola.
Questa fase dura circa un secondo ed ha fine nel momento in cui viene triggerato l’atto deglutitorio.
Fig. 3 _ fase 2: la fase orale
Più o meno qui
Fase 4: la fase faringea
Nel momento in cui il bolo oltrepassa lo sfintere palatoglosso , ha inizio la fase faringea. Questa è la
fase più complessa e delicata della deglutizione. Si sviluppa in poco meno di un secondo, con la
partecipzione sincronizzata di numerose strutture. In questa fase si assiste a tutte quelle
modificazioni che portano il canale faringeo da una configurazione respiratoria ad una deglutitoria
per tornare poi a quella iniziale respiratoria (Ding R. 2002). Al termine della fase orale, il bolo
raggiunta la zona compresa tra la base lingua , i pilastri palatini anteriori e la faccia buccale del
velo palatino elicita il riflesso di deglutizione . Quest’ultimo determina l’istantanea contrazione
di una serie di muscoli coinvolti in una serie di fasi che si evolvono in una sequenza ben precisa:
1) apertura dello sfintere palatoglosso;
2) chiusura dello sfintere velofaringeo, ai fini di evitare passaggio di cibo verso le cavità nasali
e favorire la giusta pressione per spingere il bolo verso il basso;
3) Inizio della peristalsi faringea, che con la sua azione determina lo spostamento verso
l’esofago del bolo;
4) Elevazione del complesso ioido-laringeo e chiusura dello spazio glottico con la messa in
sicurezza delle vie respiratorie attraverso un sistema di protezione a livelli, dall’alto,si
osserva, il ribaltamento dell’epiglottide, la chiusura delle corde vocali false e la posizione in
adduzione delle corde vocali vere, avvicinamento antero – posteriore di epiglottide e
cartilagini aritenoidi;
5) Apertura dello sfintere cricofaringeo , grazie allo spostyamento in alto e in avanti della
laringe, alla diminuzione del tono del muscolo cricofaringeo e all’zione meccanica del
bolo, per permettere il passaggio del bolo in esofago.
Fig. 4 _ fase 3: la fase faringea
Fig. 5 _ fase 3: la fase faringea
Piu’ o meno qui
più o meno qui
Fase 5: Fase esofagea
Questa fase ha inizio con il passaggio del bolo oltre lo sfintere esofageo superiore e termina con il
superamento dello sfintere esofageo inferiore che regola il passaggio del bolo all’interno dello
stomaco.
Il bolo attraverso lo sfintere esofageo superiore entra in esofago ed attraverso un’azione peristaltica
a carico della muscolatura liscia esofagea, viene spremuto, con progressione cranio-caudale, verso
la valvola del cardias che lo immette nello stomaco. Una volta passato il bolo nello stomaco il
cardias si chiude impedendo il ritorno (reflusso o vomito) da parte del materiale gastrico. La durata
Fig. 6 _ fase 4: la fase esofagea
Più o meno qui
La fisiologia della deglutizione del bambino
L’anatomia del bambino , in termini di rapporti e di dimensioni , è differente da quella dell’adulto;
inoltre la maturazione e l’encefalizzazione delle abilità motorie orali e di alimentazione comporta
delle differenze nelle fasi del ciclo deglutitorio.
Nel neonato le differenze si notano soprattutto nella fase preparatoria orale e nella fase orale che
risultano essere intimamente connesse tra loro; alcune differenza sono evidenti anche nella fase
faringea, soprattutto in relazione alla protezione laringea.
La fase di preparazione orale e quella orale sono influenzate fondamentalmenteb dalla maturazione
delle abilità motorie generali e fini del bambino che gradualmente passa da un’alimentazione di
consistenza liquida
ad un’alimentazione di consistenza solida, passando per il periodo dello
svezzamento effettuato con la somministrazione di alimenti semisolido/semiliquidi.
Sono due i processi fondamentali che si evidenziano nell’evoluzione delle abilità motorie orali del
bambino:la suzione e la masticazione.
La suzione: nello sviluppo delle abilità di un neonato nato a termine, si susseguono due tipi di
modelli motori si suzione: suckling e sucking.
Il suckling è il più arcaico
modello di abilità motoria orale, consiste in un’azione
ritmica
combinata della lingua e della mandibola. Da un punto di vista anatomico, in questo periodo , la
mandibola del bambino è piccola e retratta , la cavità orale ha delle dimensioni limitate , le guanace
sono ricche di tessuto adiposo , l’epiglottide e il palato molle sono in contatto. Questa situazione
anatomica può favorire solo un modello di suzione con la lingua che si muove con modalità
anteroposteriore.
Il sucking , ha inizio interono ai 4 – 6 mesi ed è il modello successivo che si sviluppa grazie
all’esperienza del modello precedente. Il modello motorio di questo tipo di suzione è una
combinazione del precedente anteroposteriore, con l’aggiunta di un movimento verticale . Da un
punto di vista anatomico la mandibola è più grande e presenta maggiore stabilità , la cavità orale è
più ampia non solo in larghezza ma anche in altezza, le guance presentano sempre meno tessuto
adiposo.
Questa situazione anatomica obbliga la lingua a spostarsi verso l’alto per cercare l’appoggio del
palato per effettuare correttamente ed in sicurezza il trasporto del bolo verso la faringe. Per cui al
movimento anteroposteriore si aggiunge un movimento verticale.
La masticazione: Verso il VII° mese inizia l’eruzione dei dei denti, la cavità orale diventa sempre
più ampia , il bambino comincia a sentire la necessità di mordere diventando sempre più attivo e
partecipe nei confronti del momento del pasto e della funzione alimentare.
Tre sono i fattori che contribuiscono allo sviluppo della masticazione:
1) Lo sviluppo muscolo scheletrico;
2) La maturazione neurologica;
3) L’apprendimento motorio.
L’iniziale modello morso e rilascio, si avvia in modo riflesso, non si tratta quindi di un morso
funzionale, ma fornisce un’importante esperienza iniziale pe misurare la forza muscolare.
Anche il modello di masticazione subisce uno sviluppo, il primo modello di masticazione è detto
modello di masticaione verticale, stereotipato. In questa fase il bambino apre e chiude la bocca in
senso verticale, schiacciando tra i molari il bolo in modo ripetitivo. Solo verso i 9 mesi la
masticazione matura e si muove verso un modello più adulto: il modello rotatorio diagonale in cui
la lingua comincia a collaborare maggiormente a questa abilità motoria orale. Tra i 12 e i 36 mesi si
sviluppa quello che poi sarà il modello definitivo e più evoluto di masticazione che è il modello
rotatorio circolare (Alexander R. 1993).
Organizzazione neurologica della deglutizione
I modelli di sequenza e di ritmo della deglutizione vengono organizzati da un generatore centrale o
centro della deglutizione, che è collocato nel bulbo e che può essere diviso in tre sistemi:
1) Un sistema afferente che corrisponde agli input che arrivano dal centro e dalla periferia;
2) Un sistema efferente che corrisponde ai nuclei dei motoneuroni coinvolti nella deglutizione
3) Un sistema di tipo organizzativo che corrisponde ad una rete interneurale che programma
il modello motorio.
Il generatore bulbare del modello motorio della deglutizione è composto da neuroni che possono
essere suddivisi in motoneuroni , che sono localizzati a livello dei nusclei dei nervi cranici: del
trigemino, del facciale, dell’ipoglosso, e del nucleo ambiguo , del nucleo dorsale del vago e da
interneuroni, così definiti poichè costituiscono una rete connessa tra i vari nuclei dei nervi motori e
hanno il compito di programmare la deglutizione attraverso un’attivazione a cascata.Questi ultimi
sono collocati in due zone principali del tronco encefalo : nel bulbo dorsale, all’interno del nucleo
del tratto solitario e nella formazione reticolare adiacente e nel bulbo ventrolaterale , subito sopra il
nucleo ambiguo.
La deglutizione è un comportamento motorio altamente complesso
che si esegue in modo
automatico , ossia senza consapevolezza , ma comunque innescato da una scelta volontaria
intenzionale.
Le regioni corticali coinvolte nella deglutizione sono il lobo frontale (la regione motoria primaria ,
la regione premotoria , la regione prefrontale), la corteccia insulare , la corteccia occipito-parietale.
Le regioni sottocorticali oinvolte sono i gangli della base, con azione inibitoria sulla corteccia , ed il
cervelletto con azione eccitatoria.
Il neonato nasce con la sola possibilità di deglutire in modo riflesso; la modalità volontaria si
conquista attraverso l’apprendimento e automatizzando le abilità motorie necessarie a dglutire
anche senza attenzione/intenzione.
Quindi nel bambino sono presenti:
 il sistema rilfesso, presente alla nascita, tanto che il feto alla XII a settimana di gestazione ,
è in grado di deglutire prima ancora che si sviluppino le strutture corticali e sottocorticali;
 il sistema automatico, la deglutizione esercitta senza attenzione che si acquisisce nei primi
6/7 mesi di vita (periodo critico di apprendimento.
La deglutizione volontaria è un atto corticale e si sviluppa successivamente (Kern MK 2001).
I nervi cranici coinvolti nell deglutizione
Nella deglutizione sono coinvolti 5 nervi cranici (Kern MK 2001) :
1) V° nervo cranico – trigemino – branca mascellare: è un nervo misto , con una componente
sensitiva e una motrice. La componente sensitiva raccoglie stimoli riguardanti la sensibilità
esterocettiva e propriocettiva del viso, dei denti, della mucosa del labbro superiore , del
palato , della lingua.
La componente motrice innerva: i muscoli masticatori, muscolo tensore del velo palatino,
muscolo miloioideo ed il ventre anteriore del muscolo digastrico. Il controllo motorio è
presente nella masticazione con la chiusura della mandibola e la sua lateralizzazione
durante la fase orale. Assiste il movimento verso l’alto e in avanti della laringe, il
movimento di retropulsione linguale verso il palato molle, il movimento del muscolo tensore
del velo, l’elevazione del palato molle e la costrizione della parete posteriore faringea.
2) VII° nervo cranico – facciale – ha caratteristiche sia sensitive sia motorie. E’ responsabile
dei movimenti dei muscoli facciali di espressione, delle labbra e delle guance attività
fondamentale a trattenere il bolo all’interno della cavità orale durante la fase di
preparazione. Partecipa, durante la fase faringea, al movimento di elevazione laringea, di
elevazione del palato e dell’osso ioide e di retropulsione linguale. Il nervo facciale riceve
stimoli sensoriali dai 2/3 anteriori della lingua, dal pavimento della bocca , dal palato duro e
dal palato molle. Ha parte del controllo della salivazione durante la fase di preparazione
orale e le sensazioni che il cibo determina nella bocca durante la fase orale di deglutizione.
3) IX nervo cranico – glossofaringeo – anche questo nervo è misto, ha caratteristiche sia
sensitive sia motorie. Per l’aspetto sensitivo trasporta informazioni gustative provenienti dal
terzo posteriore della lingua, dal rinofaringe, dalle tonsille palatine, dal palato molle.
Controlla le sensazioni che il cibo determina nella bocca sulla lingua e sul palato durante le
fasi orale e faringea di deglutizione. Come nervo motore innerva la muscolatura del faringe
e trasporta informazioni propriocettive provenienti dal muscolo stilofaringeo. Il controllo
motorio è presente nell’elevazione della laringe e della faringe, nei movimenti del palato
molle e nell’escursione dell’epiglottide durante la fase faringea. Questo nervo, presenta una
componente parasimpatica che si distribuisce alla parotide e alle ghiandole del terzo
posteriore della lingua.
4) X nervo cranico – vago – anche questo è un nervo di tipo misto: sensitivo, motore e
parasimpatico. Per l’aspetto sensitivo innerva la porzione inferiore della faringe, la laringe e
gli organi toracici e addominali. Provvede all’innervazione
gustativa della porzione
posteriore della lingua. Come nervo motore innerva il palato molle, la faringe, la
muscolatura
intrinseca della laringe (si dice per questo nervo della fonazione) e l
muscolatura estrinseca della lingua. Il controllo motorio si esplica attraverso l’elevazione e
la depressione del palato molle. , della laringe, dei movimenti della faringe e dell’esofago,
nell’escursione dell’epiglottide, nell’apertura dello sfintere cricofaringeo durante la fase
faringea e nella peristalsi esofagea. Trasporta informazioni propriocettive provenienti dai
muscoli a cui fornisce l’innervazione motoria. La sua componente parasimpatica innerva i
visceri toracici e la gran parte di quelli addominali
5) XII nervo cranico – ipoglosso – questo nervo è costituito esclusivamente da fibre motrici
somatiche. Innerva i muscoli della lingua e della regione sopra e sotto ioidea. Il controllo
motorio è quindi presente nei movimenti linguali, nell’elevazione dell’osso ioide.
Cause di disfagia e di disordini deglutitori in età pediatrica
In età pediatrica i disordini di deglutizione possono essere determinati da una quantità di cause,
possono avere carattere transitorio,
o persistente, a volte evolutivo. In ogni caso i disordini
deglutitori nei bambini possono determinare difficoltà di accrescimento, disturbi del linguaggio
articolato, possono condizionare il rapporto madre-bambino ed altro.
I disordini di alimentazione e di deglutizione si classificano secondo due criteri: quello clinico
eziologico e quello funzionale. Secondo il criterio clinico eziologico
viene
il disordine deglutitorio
considerato come esito: per es. danno ipossico cerebrale ha come esito il disordine
deglutitorio.
Le patologie pediatriche più comuni che determinano disordini deglutitori.
 Prematurità e/o immaturità
La prematurità può essere caus di disfunzione deglutitoria e il sintomo varia in relazione
all’età gestazionale del bambino. Le caratteristiche del bambino prematuro sono date
dall’immaturità neurologica, dall’anormale tono muscolare, da un depresso riflesso orale e
da uno stato generale di debolezza. Generalmente l’entrata nutrizionale non è direttamente
proporzionale alla fatica che il piccolo fa nell’assumere gli alimenti ed è spesso utile
alimentarlo in modo alterntivo.
 Alterazioni anatomiche congenite delle vie aeree e di alimentazione
Labiopalatoschisi
Palatoschisi
Labioschisi
Malocclusioni dentali
Stenosi sopra o sottoglo ttiche
Paralisi laringee
Atresia esofagea
Fistola tracheo-esofagea
Ernia diaframmatica
Le alterazioni anatomiche sono generalmente determinate da brusche interruzioni delle
strutture che alterano l’anatomia e l’equilibrio muscolare determinante per l’esecuzione
delle funzioni.
 Deficit anatomici acquisiti
Disordini oncologici
Malattie infiammatorie
Acalasia
 Alterazioni neurologiche
Disordini del sistema nervoso centrale
Danno ipossico ischemico
Trauma cranio encefalico
Microencefalia
Anencefalia
Infezioni cerebrali
Mielomeningocele
I sintomi di disfagia dati da alterazioni neurologiche sono spesso frequenti in quei bambini
che racchiudiamo semplicemente nella vasta famiglia delle Paralisi Cerebrali Infantili, in
quei bambini con disordini motori generalizzati. Maggiore è il disordine motorio, maggiore
è la difficoltà deglutitoria.
 Disordini del sistema nervoso periferico
Congeniti
Da trauma
 Patologie neuromuscolari
Distrofia muscolare
Miastenia gravis
Sindrome di Giullian Barrè
Poliomelite (paralisi bulbare)
Le distrofie infantili si associano speso ai disordini di limentazione dovuti soprattutti
all’inefficenza muscolare di dirigere il bolo dalla cavità orale fino allo stomaco grzie ad un
uso efficente delle valvole di protezione.
 Disordini gastroesofagei
Esofagite da reflusso
Rallentato svuotamento gastrico
Infiammazioni gastriche
I disordini gastrici influiscono notevolmente sull’accettazione degli alimenti da parte dei
bambini.
Non solo influenzano la voglia di mangiare ma anche lo sviluppo dele abilità
motorie orali. Molti bambini affetti da queste patologie instaurano un brutto rapporto con il
cibo tanto da rifiutare qualsiasi alimento dolce e/o salato. Questo comporta un ritardo
nell’acquisizione delle abilità motorie orali oltre che un’alterata risposta sensoriale
all’interno della cavità oreale che più semplicemente si può tradurre come ipersensibilità.
L’ipersensibilità comporta facile riflesso del vomito, spiacevole sensazione al tatto, al gusto,
alla temperatura e alla tessitura del cibo.
 Dipendenza da alimentazione alternativa
Permanenza a lungo di gavage, sonda naso gastrica e/o sonda gastrostomica
Viene definita disfagia da non uso. Il bambino alimentato per sonda non sviluppa le abilità
motorie orali necessarie ad un’alimentazione per bocca e solo se verrà aiutato potrà tornare
e/o iniziare a mangiare per via naturale. E’ fondamentale stimolare sempre le abilità orali del
bambino con stimoli non alimentari, anche quando l’alimentazionenon avviene per vie
naturali.
 Disordini metabolici
 Neuropatie sensoriali
 Sindromi da immunodeficienza acquisita
 Limitazioni comportamentali, di stato di vigilanza e cognitive
Il comportamentoe lo stato cognitivo possono influire sull’accettazione del cibo, un bambino
iperattivo, poco attento e che non ha interesse per il cibo, ha difficoltà a capire il momento
del pasto. Una terapia cognitiva può essere affiancata ad una terapia specifica.
Di grande importanza è lo sato di vigilanza, un bambino troppo “dormiente” è un bambino
che non partecipa al momento del pasto e mangiando potrebbe non gestire il cibo all’interno
della bocca, iniziare a tossire e addirittura soffocarsi.
 Sindromi genetiche:
Pierre Robin
Nager Miller
Rubinstein Taby
Trisomia 18
Trisomia 21
Di george
Moebius
Crouzon Cranio Facial
Goldenhar
Treacher Collins
Beckwith Wiedeman
Halleman Streiff
Costello
Cornelia de Lange
Le sindromi genetiche possono comportare disordini di alimentazione dovuti sia ai ritardi
cognitivi, sia ai problemi strutturali. Per esempio. La sindrome di Down o trisomia 21 non influisce
generalmente nella comune alimentazione dal biberon o sull’adeguata entrata nutrizionale , ma
determina, per la debolezza mucolare che comporta (ipotonia), un notevole ritardo nelle tappe di
svezzamento dai cibi semisolidi a quelli solidi. La Sindrome di Pierre Robin invece, presentando dei
disordini anatomo strutturali legati al volto (mandibola piccol e retratta, schisi del palato etc.)
influirà direttamente sull’entrata nutrizionale sicura, con un bambino che rischia di soffocarsi
durante il pasto.
Qui sono riportate le più comuni sindromi genetiche che determinano disfagia.
 Associazioni non casuali
CHARGE (Colomba of the eyes, Heart defect, Atresia delle coane, Retardation of
growth and development, Genital and urinary anomalies e Ear anomalies)
MURCS (Mullerian, Renal, Cervicothoracic, Somite abnormalities)
VACTERL (Vertebral, Anal atresia , Congenital Cardic desease, Tracheo
Esophageal fistula, renal anomalie; Limb defect.
Le associazioni non casuali sono così definite poichè presentano un “insieme di situazioni”
associate non casuali. Queste per alterazioni delle strutture anatomiche e/o per alterazioni
della risposta orale e periorale a livello
sensoriale, o per il grado cognitivo possono
determinare disfagia (A. Cerchiari 2000).
La classificazione funzionale
La classificazione funzionale può essere effettuata ripercorrendo i disordini che si possono
riscontrare nelle diverse fasi della deglutizione (A. Cerchiari 2000). Avremo quindi :
Disordini di deglutizione nella fase di preparazione orale:
 Difficoltà a mantenere il cibo
all’interno della bocca a causa di labbra incapaci di contenere.
 Difficolta a gestire e formare il bolo all’interno della bocca per incapaità del muscolo linguale a
fare i movimenti corretti;
 Inabilità a masticare;
 Disturbo sensoriale che determina un’esageata risposta agli stimoli con conseguenti conati di
vomito (iperriflessia)
Disordini di deglutizione nella fase orale
 Difficoltà a trasportare il bolo verso la faringe per essere deglutito (deficit di retropulsione);
 Caduta del bolo sul pavimento della bocca durante il trasporto verso la faringe a causa
dell’inabilità linguale a conformarsi a cucchiaio intorno agli alimenti;
Disordini di deglutizione nella fase faringea
 Difficoltà di progressione del bolo in faringe a causa di un disfunzione della parete posteriore
fringea la quale non riesce a trasportare il bolo verso l’esofago;
 Ritardato scatto del riflesso deglutitorio e quindi mancata protezione delle vie aeree con
conseguente rischio di passaggio di alimenti nella via respiratoria;
 Risalita del bolo verso il naso per mancata o parziale chiusura del palato molle;
 Residui alimentari sulla parete posteriore del faringe, e/o nelle vallecole;
Disordini di deglutizione nella fase esofgea
 Presenza di patologia da reflusso con irritazione del tratto esofageo;
 Ernia iatale con ritorno del bolo in esofago e nei casi più evidenti in cavità orale;
 Esofagiti con conseguenti dolori al passaggio del bolo;
 Acalasia dell’esofago, difficoltà di trasporto.
Area pratica
La valutazione del bambino disfagico
La valutazione del bambino disfagico si avvale di valutazioni cliniche, osservazioni funzionali e
tecniche strumentali.
La valutazione clinica ha inizio con la raccolta anamnestica dove il terapista, attraverso un
colloquio con il genitore e lo studio della documentazione portata in visione, ricostruirà la storia
anamnestica del bambino.
Nel fare l’anamnesi con un obiettivo riabilitativo, è’ fondamentale sapere quale sia stato lo
sviluppo psicomotorio del bambino, le tappe evolutive del linguaggio, se ha avuto e/o ha patologie
di tipo gastrico (reflusso, vomito etc.), patologie di tipo respiratorio e soprattutto con quale
frequenza si presentano, se il bambino è seguito in altri centri etc.etc.
Un altro aspetto fondamentale della valutazione clinica è l’iter alimentare, il terapista dovrà fare
con il genitore un riassunto di quello che è stato il cammino alimentare del bambino dalla nascita
fino al momento in cui si presenta in valutazione. Tutte le tappe evolutive dell’iter alimentare
dovranno essere rivisitate. Nel raccogliere notizie sull’iter alimentare il terapista dovrà anche
trascrivere una tabella riguardo la giornata alimentare “tipo” del bambino con ciò che mangia
durante la giornata per poter valutare la qualità e la quantità dell’entrata nutrizionale.
Una volta raccolte le notizie con il genitore, si passa alle valutazioni funzionali. La valutazione
funzionale del bambino disfagico si esplica attraverso l’osservazione al pasto.
L’osservazione al pasto è importante che si svolga nel modo più simile ad un pasto quotidiano.
Sarebbe importante effettuare l’osservazione al pasto a casa del paziente al fine di osservare le
modalità utilizzate normalmente. Quando questo non è possibile,l’osservazione al pasto viene
effettuata presso il centro di riabilitazione, pregando il genitore di portare ausili e alimenti che
generalmente il bambino usa. Potrebbe essere utile far filmare il momento del pasto a cas per
confrontarlo con le osservazioni fatte al centro.
Durante l’osservazione al pasto è necessario osservare la postura del bambino e del cargivers, gli
ausili di somministrazione degli alimenti, le quantità di alimento somministrato, la qualità
dell’alimento somministrato, i tempi di alimentazione e la comunicazione al pasto.
Solo dopo la valutazione clinica si potrà decider la necessità di un’eventuale valutazione
strumentale. La valutazione strumentale deve essere fatta ogni qualvolta ci sia un dubbio
sull’integrità e la sicurezza dell’atto deglutitorio.
La valutazione strumentale può essere fatta attraverso lavideoendoscopia e/o attraverso la
videofluoroscopia.
La videofibrolaringoscopia, è sicuramente meno invasiva poichè non si avvale di ragg xi, permette
lo studio anatomofunzionale delle strutture faringo laringee, anche con la somministrazione di
alimenti; La videofluoroscopia o studio dinamico della deglutizione permette lo studio dell’atto
delutitorio evidenziando eventuali aspirazioni in trachea.
Ambedue gli esami hanno obiettivi riabilitativi e devono essere fatti solo dopo aver preparato
adeguamente il piccolo paziente.
I criteri per un piano di trattamento alimentare razionale
Per un programma razionale di trattamento è essenziale un’ accurata e attenta valutazione che
provveda a dare precise indicazioni ad una riabilitazione mirata, economica ed efficace.
Un buon piano di trattamento deve essere precoce, deve supportare e mantenere lo stato di salute
del bambino, deve integrare e conservare lo stato nutrizionale, deve poter avere degli obiettivi
concreti e sapere i risultati che può ottenere . Deve prevedere l’insegnamento ai genitori e a gli
altri cargivers delle tecniche di trattamento e di gestione del bambino affinchè la terapia abbia
l’obiettivo concreto di migliorare la qualità della vita del bambino e della sua famiglia (Wolf LS:
1992; Morris SE.1987;Tuchman D. 1994).
Generalmente i bambini che sono sottoposti ad una riabilitazione per disfunzione deglutitoria
hanno difficoltà ad alimentarsi oralmente e l’obiettivo principale per i genitori è quello di mantenere
un’alimentazione orale o eliminare totalmente quella alternativa ( Wolf LS. 1992). L’approccio a
questo tipo di disabilità, visto che la disfagia si instaura su un quadro clinico complesso, deve
essere ben più ampio, deve connettersi con le altre disabilità presenti, essere quindi coordinato in
modo tale da affrontare in un disegno comune i problemi e i bisogni del bambino. Solo se l’equipe
riabilitativa riuscirà a trovare un piano di trattamento in grado di rispettare problemi e bisogni del
bambino si potrà arrivare ad un risultato di successo.
Strategie di trattamento e strategie di gestione
Di fronte ad un quadro di disfunzione delle abilità di alimentazioni dobbiamo tener presente due
aspetti, quelli trattabili con strategie e tecniche di trattamento e quelli unicamente gestibili (Wolf
LS 1992) . Entrambi gli aspetti possono includere interventi medici, chirurgici e trattamenti
logopedici, fisioterapici etc. .
Attraverso le strategie e le tecniche di trattamento si va ad agire sugli aspetti modificabili che
inducono disfagia e per mezzo delle terapie
si elimina o si controlla la disfunzione deglutitoria
preservando la salute del bambino. Si sceglie invece, una
strategia di gestione, quando il
trattamento non risolve il problema che causa la disfagia.
E’ es. di strategia di trattamento: un bambino che aspira alimenti liquidi viene trattato addensando
il latte. Non aspira più, assume la quantità di alimento necessaria al suo fabbisogno nutrizionale.
E’ es. di strategia di gestione: un bambino che aspira alimenti liquidi pur avendo addensato il latte e
modificato la postura continua ad avere aspirazioni nelle vie aeree, viene inserita un’alimentazione
alternativa.
Le due modalità possono convivere e completarsi all’interno dello stesso progetto riabilitativo
soprattutto nella prima fase di trattamento di un bambino con il bisogno di un’alimentaione
alternativa.
Tipi di trattamento
Un punto fondamentale del piano di trattamento
è la decisione di sottoporre il bambino ad un
trattamento “alimentare ” o “non alimentare”(Tuchman D. 1994; Field T 1982) . La valutazione
clinica e gli esami strumentali insieme allo stato di salute del bambino possono dare un’idea precisa
sul tipo di trattamento a cui sottoporre il bambino.
Generalmente, di fronte ad un bambino con un disordine respiratorio importante, un esame clinico
che evidenzia voce gorgogliante durante la somministrazone di poca quantità di alimento ed una
VFS positiva per penetrazione/aspirazione, si sceglie di iniziare la riabilitazione con un trattamento
non alimentare.
Si può definire la VFS, il mezzo migliore per prendere una decisione a riguardo considerando che
la disfunzione deglutitoria può comportare aspirazione, anche silente, e quindi la compromissione
delle vie respiratorie.
La terapia non alimentare prevede lo sfruttamento della suzione non nutritiva attraverso l’uso del
ciuccio e/o il dito della mamma. La cavità orale del bambino può essere stimolata anche attraverso
tettarelle, giochi per neonati, posate in silicone; gli ausili utilizzati dipendono dalla disfunzione
presente e dall’età del bambino. La stimolazione orale e periorale avrà l’obiettivo di dare al
bambino le giuste esperienze sensoriali per sviluppare e mantenere adeguate risposte agli stimoli
oltre che apprendere e mantenere le abilità motorie orali imparando gradualmente a gestire le
proprie secrezioni (Robbins J 1985; Luterman D. 1979). I bambini trattati unicamente in modo non
alimentare, sono quei bambini che necessitano di alimentazione
totalmente alternativa.
E’
importante che uso della sonda, necessario ad assicurare al bambino l’adeguato fabbisogno
nutritivo quotidiano, rientri in un contesto
di “meal time” ricco di stimoli positivi, per questo è
necessario stimolare la cavità orale del bambino
contemporaneamente alla somministrazione del
pasto per sonda (Mason S.J. 2005). La contemporaneatà degli stimoli orali e periorali alla nutrizione
somministrata direttamente nello stomaco determinerà nel bambino la giusta associazione tra
stimolazione orale e sensazione di sazietà, gli darà la possibilità di strutturare un momento del pasto
positivo e di tipo relazionale con il genitore, e gli permetterà di usufruire di quegli
stimoli
sensoriali orali comuni a tutti i bambini che mangiano per via naturale.
E’ chiaro dunque che la somministrazione del pasto per via enterale deve essere effettuata in
braccio alla mamma, come se avvenisse dal seno o dal biberon, contemporaneamente il bambino
deve essere incoraggiando alla suzione non nutritiva con il ciuccio, con i giochi e/o direttamente
usando la stimolazione tattile con tocco/pressione e vibrazione (Morris S.E. 1989, 1985).
Nel caso in cui il bambino venisse alimentato per sonda senza questi accorgimenti, il suo sistema
nervoso, sarà privato a lungo e soprattutto durante il periodo critico, dell’adeguato dato
esperenziale, portandolo poi a considerare negative alcune esperienzefatte successivamnte. E’ stato
dimostrato come i neonati che vengono stimolati con la suzione non nutritiva mangiano prima per
os di quelli privati di questa esperienza (Wolf LS 1992).
Capita, a volte, che giunge al centro di riabilitazione un bambino che viene alimentato per os dai
genitori ma che di fronte ad una valutazione clinico-strumentale risultano evidenti difficoltà
deglutitorie. Il bambino dovrà essere sottoposto a terapia riabilitativa con un progetto mirato che
salvaguardiessenzialmente
la sua salute. Può essere utile inserire un’alimentazione di tipo
alternativo da usare finchè la terapia riabilitativa non ripristini un equilibrio deglutitorio efficace,
efficente e sicuro. Quando il progetto riabilitativo è di lungo termine ( superiore a due, tre mesi) e il
bambino necessita di un’alimentazione alternetiva per assicurarsi il fabbisogno nutritivo, si
consiglia l’inserimento di una sonda gastrostomica, abbandonando l’uso del sondino naso gastrico
per un ausilo più pratico e meno invalidante a livello riabilitativo e di salute .
L’uso della terapia alimentare invece fa uso di strategie e trattamenti direttamente con gli alimenti
che possono essere modificati rispetto alla temperatura, alla consistenza e al gusto (Wolf LS 1992).
. La terapia nutritiva viene fatta in quei bambini in cui non vi è rischio di aspirazione o vi è un
rischio limitato.
Le due modalità di trattamento possono coesistere, l’una non esclude l’altra specialmente in quei
bambini in cui l’alimentazione per os deve prendere il posto di quella per sonda.
Il disordine motorio che spesso affligge questi bambini rende la terapia riabilitativa piuttosto
complessa, se nel paziente più piccolo è la mamma, con il suo corpo, a dare stabilità e postura in
allineamento al proprio piccolo, nel bambino più grande, durante il pasto, bisognerà utilizzare un
sistema di postura il cui scopo sarà quello di favorire l’allineamento posturale (Giannoni P. 2000);
con l’uso di questo ausilio, ricercato, adattato e personalizzato per ogni singolo paziente, il bambino
potrà stare seduto in modo allineato, favorendo l’atto deglutitorio, sarà in grado di stare seduto al
tavolo con la famiglia, e potrà essere adeguatamente stimolato all’interno della cavità orale in modo
da associare la somministrazione del pasto all’area orofacciale. La stimolazione orale sarà utile
allo sviluppo di quelle abilità che sono alla base non solo della funzione alimentare ma anche di
quella articolatoria del linguaggio.
Infine, la presa in carico del paziente disfagico deve prevedere un lavoro di counseling con i
genitori e i cargivers che si prendono cura del bambino. Compito del terapista è quello di educare e
fare counseling tecnico. Il counseling è parte integrante del processo di valutazione e trattamento
del bambino. I genitori, presenti alla terapia devono poter apprendere le tecniche di alimentazione,
da utilizzare successivamente durante i pasti a domicilio. Tale insegnamento deve essere appreso
direttamente dal terapista e deve essere applicato direttamente sul bambino in presenza di
quest’ultimo (Tuchman D. 1994; Field T. 1982).
Conclusione
L’alimentazione del bambino è resa possibile da
ampi e complessi meccanismi strutturati e
coordinati tra loro così bene, tanto da far spesso dimenticare la loro complessità.. Un’ innumerevole
quantità di fattori entrano in gioco al momento del pasto , la postura, l’abilità motoria, il
comportamento, l’ambiente, il tipo di alimento somministrato. Tutti questi fattori sembrano
improvisamente impazzire quando si incontrano con un’alterato sviluppo neuropsicomotorio, Per
far fronte a tanto squilibrio è necessario un progetto riabilitativo globale, multidisciplinare ben
organizzato in cui sia bilanciato il rapporto tra stato di salute e bisogni del bambino.
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Ed. Tecniche Centro
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Riassunto
Durante il giorno e durante la notte l’uomo deglutisce spesso e senza pensarci. In realtà, ogni volta
che noi “mandiamo giù” si avvia un complesso meccanismo di strutture e funzioni coordinate tra
loro. La deglutizione viene tecnicamente definita come l’atto di convogliare il cibo dalla bocca allo
stomaco, in condizioni di efficienza e sicurezza. Non si può prescindere, tuttavia, da una
considerazione più ampia di tale meccanismo che può essere reputato come un’attività complessa
e dinamica, intimamente connessa alle abitudini e alle necesità alimentari del singolo individuo e
all’ambiente in cui vive. Per questo la deglutizione si inserisce in una sfera più ampia, quella
dell’alimentazione, intesa non esclusivamente come atto nutrizionale , ma come un’attività che
racchiude in sè aspetti psicologici, comunicativi, di relazione intra ed extra personale, fondamentali
per la vita dell’individuo.
Un corretto meccanismo di alimentazione e deglutizione è fondamentale per la salute e per lo
sviluppo psicomotorio del bambino.
Questo capitolo è diviso in due parti, nella prima si è cercato di stabilire quali sono i principi
anatomofisiologici su cui si progetta la riabilitazione della disfagia in età pediatrica, raccogliendo
una serie di concetti già conosciuti in letteratura, rivisitati con un obiettivo riabilitativo. Capire cosa
si nasconde dietro il disagio del bambino che ha disordini di deglutizione, è il principale obiettivo
di questo scritto poichè renderà i terapisti competenti sulle valutazioni necessarie, sul progetto
riabilitativo da proporre e sul piano di trattamento da svolgere con il bambino.
Nella seconda,
sono espressi i criteri fondamentali per
alimentare razionale con riferimento alle specifiche tecniche.
compilare un piano di
trattamento
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