La deglutizione è un atto
fisiologico ripetuto circa
200
volte
al
giorno
coordinato da un centro
situato
nel
bulbo
encefalico
DEGLUTIZIONE
La deglutizione è un insieme di movimenti che
consentono il passaggio del bolo alimentare
dalla cavità orale allo stomaco.
Questi movimenti iniziano con un atto
volontario e terminano con meccanismi
puramente riflessi.
Una volta iniziato il riflesso della deglutizione,
non può essere interrotto o modificato per
azione della volontà.
Orale : (preparatoria e di
trasporto)
Faringea: oro ed ipofaringea
Esofagea :cervicale e toraco
addominale
FASI DELLA DEGLUTIZIONE:
A) FASE ORALE
B)FASE OROFARINGEA
C)FASE FARINGEA PROSSIMALE
D)FASE FARINGEA DISTALE
E)FASE FARINGO-ESOFAGEA
F) FASE ESOFAGEA
Le labbra si chiudono e il cibo masticato e
mescolato con la saliva, viene posto sul dorso
della lingua, che con un movimento postero superiore lo comprime contro il palato duro e
lo spinge verso il cavo oro faringeo.
Quando il bolo arriva nel tratto posteriore della
bocca e quindi nel orofaringe, stimola le aree
riflessogene situate sulle superfici delle fauci e
della parete faringea. Da qui attraverso fibre del
V, IX e X nervo cranico l'impulso arriva al bulbo
(centro della deglutizione). Il riflesso prodotto
prosegue fino all’entrata del bolo nello stomaco.
Iniziano una serie di contrazioni muscolari
faringee automatiche, come segue:
1. Apertura dell’istmo palato glosso.
2. Sollevamento del palato molle, che chiude l’istmo
palato faringeo ed impedisce il passaggio di cibo nel
cavo nasale.
3. Le pliche palatofaringee si portano medialmente a
formare una doccia sagittale attraverso la quale
passa il cibo.
La contrazione dei muscoli faringei insieme a quella
dei muscoli della lingua, spinge il bolo nell’unica
direzione possibile, l’esofago.
4.
Chiusura della glottide: le corde vocali si
avvicinano e la laringe si sposta in direzione
antero-superiore dai muscoli del collo. Questo,
insieme alla presenza di legamenti che
ostacolano il movimento verso l'alto
dell'epiglottide, causa un ripiegamento
posteriore di essa sopra l'apertura della laringe.
Cosi si impedisce il passaggio di cibo nella laringe
e nella trachea. Il bolo passa principalmente ai
lati dell’epiglottide, piuttosto che sopra di essa.
DEGLUTIZIONE E RESPIRAZIONE
Il centro della deglutizione inibisce specificatamente
il centro respiratorio bulbare, bloccando la
respirazione in qualsiasi punto del suo ciclo per
permettere il completamento della deglutizione.
Anche quando una persona parla, la deglutizione
interrompe la respirazione per un periodo talmente
breve che difficilmente può essere notato.
Esame radiografico diretto della regione
cervicale in L.L.(ricerca corpi estranei,
fistole, ascessi, perforazione o massa
palpabile latero-cervicale)
Esame radioscopico della motilità delle corde
vocali
Esame radioscopico della motilità del palato
molle
Videoregistrazione della fase oro-faringoesofagea
Studio in ortostatismo della fase oro
faringea della deglutizione
Studio a d.c. dell’esofago
in
ortostatismo per la valutazione della
superficie mucosa
Studio a contrasto singolo in decubito
per la valutazione della peristalsi e di
eventuali ernie jatali e reflussi gastro
esofagei
VIDEOREGISTRAZIONE
“ Un esame eseguito solo in proiezione laterale
può fare misconoscere alterazioni di vitale
importanza apprezzabili solamente in proiezione
frontale” *
*The videofluorographic swallowing study. Bonnie Martin Harris – Browny Jones
Physical medicine and rehabilitation clinics of North America 18, 4, 769-785, 2008
Mantenimento orale del bolo
Movimento della lingua
Formazione del cuscinetto di Passavant
Sollevamento di osso ioide, laringe e faringe
Contrazione costrittori della faringe
Ribaltamento dell’epiglottide
Eventuale penetrazione laringea e/o aspirazione
Attività del muscolo cricofaringeo
Lista dei 15 principali atti fisiologici valutati
durante l’esame videofluoroscopico
1.Chiusura delle labbra
2.Elevazione della lingua
3.Accostamento palato-lingua
4.Preparazione/masticazione del bolo
5.Trasporto del bolo/movimento linguale
6.Innesco della fase faringea
7.Elevazione e retrazione del palato molle
8.Elevazione laringea
9.Escursione anteriore dell’osso ioide
10.Chiusura laringea
11.Contrazione faringea
12.Apertura del segmento faringo-esofageo
13.Retrazione della base linguale
14.Inversione epiglottica
*The videofluorographic swallowing study.
15.Clearance Esofagea
Bonnie Martin Harris – Browny Jones
Physical medicine and rehabilitation clinics of North America
18, 4, 769-785, 2008
Lista dei 15 principali atti fisiologici valutati
durante l’esame videofluoroscopico
1.Chiusura delle labbra
2.Elevazione della lingua
3.Accostamento palato-lingua
4.Preparazione/masticazione del bolo
5.Trasporto del bolo/movimento linguale
6.Innesco della fase faringea
7.Elevazione e retrazione del palato molle
8.Elevazione laringea
9.Escursione anteriore dell’osso ioide
10.Chiusura laringea
11.Contrazione faringea
12.Apertura del segmento faringo-esofageo
13.Retrazione della base linguale
14.Inversione epiglottica
*The videofluorographic swallowing study.
15.Clearance Esofagea
Bonnie Martin Harris – Browny Jones
Physical medicine and rehabilitation clinics of North America
18, 4, 769-785, 2008
http://www.sirm.org/
Atto rep. n. 2113 del 28 ottobre 2004.
Ruolo dell’esame radiologico
dinamico
1)
2)
Identificare le anomalie della deglutizione
Identificare l’aspirazione del mdc nella via
aerea
3)
Determinare le condizioni nelle quali il
paziente può deglutire senza rischi per la
vita (polmonite ab ingestis)
Caduta extradeglutitoria degli ingesti in faringe
Inadeguato sollevamento del velopendulo
Penetrazione o aspirazione degli ingesti nella laringe
Alterazioni della motilità dell’epiglottide
Difettoso sollevamento della laringe
Dismotilità del muscolo crico faringeo
Peristalsi faringea difettosa:simmetrica o asimmetrica
Stasi post deglutitoria vallecolare e nei seni piriformi
Movimenti di compenso della colonna cervicale
Malattie neuromuscolari
•Accidenti cerebro
vascolari
•Sclerosi multipla
•Sclerosi laterale
amiotrofica
•Malattia di Parkinson
•Degenerazione spinocerebellare
•Atrofia olivo-pontocerebellare
•Malattia di Huntington
•Malattia di Alzheimer
•Poliomielite
•Neurosifilide
•Encefalite, meningite
•Miastenia gravis
•Botulismo
•Distrofia muscolare
•Polimiosite
•Dermatomiosite
•Miopatie mitocondriali
•Distonia e discinesia
Ascesso retrofaringeo
Condrosarcoma delle
aritenoidi
REFLUSO NEL RINOFARINGE
Penetrazione
Passaggio di materiale deglutito in laringe
durante la deglutizione.
Aspirazione
Ingresso di liquidi o alimenti attraverso le
corde vocali in trachea.
Penetrazione
Aspirazione
MOVIMENTI DI COMPENSO
Le possibilità farmacologiche e chirurgiche attualmente
disponibili sono ridottissime
La maggior parte delle possibilità farmacologiche e
chirurgiche sono volte a eliminare/ridurre un processo
patologico, non a migliorare un comportamento
La riabilitazione (logopedica) è tra le poche possibilità
di migliorare il comportamento deglutitorio
Ripresa della funzione deglutitoria
Miglioramento della qualità di vita
Prevenire complicazioni
- aspirazione -> polmonite ab ingestis, bronchiti
- malnutrizione
- disidratazione
Ripristino della funzione deglutitoria
- deglutizione funzionale
- deglutizione fisiologica
Migliorare la vita sociale
Migliorare il tono dell’umore
WEB
DIAFRAMMA IPOFARINGEO
(WEB)
DIVERTICOLI FARINGO
ESOFAGEI
Sintomatologia
Può essere un reperto occasionale asintomatico.
• Disfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione
neuromotoria di base o alla compressione ab
estrinseco
• Scialorrea
• Rigurgiti alimentari
• Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti)
• Disturbi respiratori: dovuti ai fenomeni di ab ingestis
Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile laterocervicale sinistra, riducibile alla compressione, con segni
di gorgogliamento e ruminazione.
Veri: tutte le componenti della parete partecipano alla
formazione del diverticolo
► Falsi : viene in genere a mancare la componente
muscolare
► Intramurali : estroflessioni della mucosa nello spessore
della
parete
►
SEDE
IPOFARINGEI
PARTE MEDIA DELL’ESOFAGO
EPIFRENICI
INTRAMURALI DIFFUSI
Congeniti
Acquisiti : fossa piriforme o raramente fossa tonsillare
classificazione
Grado
Grandezza (cm)
Riempimento
svuotamento
I
< O.5
Tardivo
II
0.5- 1
Relativamente
presto
Relativamente
tardi
III
>1
Presto
Tardi
Aspiration resulting from lateral hypopharyngeal pouches
AJR 170 January 1998
Diverticolo
ipofaringeo
Diverticolo III
medio
Diverticolo
epifrenico
DIVERTICOLI IPOFARINGEI
o del III superiore
(ZENKER)
Diverticolo falso da pulsione che riconosce come:
Locus minoris resistentiae:
Triangolo di KILLIAN
m. costrittore del faringe
m. cricofaringeo
giunzione faringoesofagea
Turbe della motilità:
Mancata o inadeguata apertura
dello sfintere esofageo
superiore alla deglutizione.
Aumento della pressione
sulla parete posteriore.
ZENKER
