ASL Cagliari - Progetto Formativo Aziendale
Rischi e prevenzione nella manipolazione dei farmaci antiblastici
Il trattamento degli stravasi
dei farmaci citotossici
M.Dolores Palmas, Infermiera S.C. Oncologia Medica DH
P.O. A. Businco - Cagliari 25.05.2010
Poche altre aree della cura infermieristica richiedono
conoscenza del trattamento, abilità di valutazione,
esperienza tecnica, capacità
e desiderio di
sostenere emotivamente il paziente, superiori a
quelli richiesti per la cura di un malato sottoposto a
chemioterapia.
STRAVASO DI FARMACI ANTINEOPLASTICI
E’ necessaria un’adeguata preparazione
culturale e tecnica del personale sanitario
PERCHE’
oltre agli effetti collaterali tradizionali della
terapia antiblastica è necessario considerare
con attenzione il rischio di stravaso.
Il personale che somministra le terapie antiblastiche
z
z
z
deve avere un’approfondita conoscenza dei
farmaci antitumorali utilizzati per EV
deve effettuare una corretta
somministrazione
deve riconoscere tempestivamente e con
sicurezza lo stravaso ed essere in grado di
adottare immediatamente un trattamento
mirato delle complicanze insorte
STRAVASO
FUORIUSCITA ACCIDENTALE DI
QUALUNQUE SOLUZIONE ENDOVENOSA
DA UN VASO, NEL TESSUTO CUTANEO
E \ O SOTTOCUTANEO CIRCOSTANTE IL
SITO DI ACCESSO, PER DIFFUSIONE O
INFILTRAZIONE DIRETTA
Lo stravaso di agenti antineoplastici
può essere particolarmente
pericoloso perché, a causa della
loro tossicità possono provocare:
z
gravi danni cellulari
z
necrosi dei tessuti
z
infezioni
Silvia
Pagnucco
“ …. determina sofferenza per il paziente
afflitto da cancro, con ripercussione sulla
qualità della vita e sulla compliance
terapeutica e non ultimo sulla affidabilità
percepita da parte dell’utente e dei familiari
circa gli operatori sanitari che lo hanno in
cura.
E’ una complicanza impegnativa, difficile da
trattare, con risultati spesso deludenti e che
determina spesso esiti invalidanti.”
Maurizio
Banconi
LA GRAVITA’ DI UNO STRAVASO DIPENDE
z
Dal tipo di farmaco
z
Dalla concentrazione
dello stesso
z
Dal volume
somministrato
z
Dall’area d’infusione
Il danno tissutale può variare da un semplice
eritema localizzato, ad una necrosi estesa
che può determinare la perdita della
funzionalità dell’area.
Aree prossime ad articolazioni, tendini e fasci
neuro-vascolari sono più a rischio di danni
permanenti.
z
z
z
z
L’incidenza dello stravaso in letteratura è
compresa tra lo 0.1% e il 6%.
Tale dato è sicuramente sottostimato.
E’ un’evenienza non rara in rapporto all’alto
numero d’infusioni.
Le conseguenze possono essere non solo
molto dolorose ma talvolta anche invalidanti.
Ogni somministrazione di antiblastici con
tossicità locale deve essere monitorizzata
con attenzione per cogliere eventuali segni di
stravaso.
FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO
1)
FATTORI LEGATI AL
PAZIENTE
2) FATTORI LEGATI AI
FARMACI
3) FATTORI LEGATI AL
SITO DI
SOMMINISTRAZIONE
4)
FATTORI LEGATI ALLA
TECNICA DI
SOMMINISTRAZIONE
5) FATTORI LEGATI A
TERAPIE
ENDOVENOSE
CONCOMITANTI
FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 1
paziente
z
fattori anatomici;
z
fattori fisiologici;
z
fattori fisio-farmacologici;
z
fattori legati all’età;
z
fattori legati all’incapacità di comunicare.
FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 2
farmaci
pH;
osmolarità;
eccipienti;
concentrazione e volume della soluzione
sommimistrata;
tossicità cellulare.
FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 3
Sito di
somministrazione
La sede in cui inserire la
cannula va scelto in
modo da assicurare
un’inserzione facile e
un’osservazione sicura
del sito.
FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 4
• Tecnica di somministrazione
FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 5
• Terapie endovenose concomitanti
IL PAZIENTE DEVE ESSERE INFORMATO
ed è tenuto a riferire qualsiasi sintomo
avverso quale:
z
z
z
z
dolore
fastidio
pressione
sensazione di bruciore
Deve essere inoltre rassicurato perché uno stravaso
può capitare ma, sospendendo immediatamente la
somministrazione dei farmaci ed avviando un adeguato
trattamento di cura, non dovrebbe essere causa di gravi
problemi.
Reazioni osservabili a lungo termine sono
rappresentate da:
z
Trombosi venose;
z
Flebiti;
z
Iperpigmentazione delle vene o dei tessuti.
E’
importante distinguere l’irritazione
locale della vena utilizzata per la
somministrazione (flebite chimica), dalle
situazioni in cui si ha uno stravaso nei
tessuti circostanti, fenomeno che provoca
una reazione infiammatoria che può
arrivare alla necrosi tessutale locale
(necrosi da stravaso).
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
STRAVASO
FLEBITE CHIMICA
Sintomi comuni
dolore
eritema
Si manifestano
caratteristicamente lungo il
decorso dei vasi
Si irradiano tutto intorno al
sito di inoculazione ed è
eventualmente presente nella
stessa zona una tumefazione
dovuta al liquido stravasato
E’ molto importante differenziarli perché ne deriva un diverso trattamento
Trattamento della flebite chimica
Reazione di scarsa gravità che in linea generale
guarisce con reliquati minimi.
La sospensione tempestiva dell’infusione del
farmaco si accompagna comunemente a completa
guarigione.
Il sollevamento dell’arto e l’applicazione intermittente
di ghiaccio nelle prime 48 ore possono accelerare il
processo di guarigione.
SEGNI E SINTOMI DI STRAVASO IN PAZIENTE CON
A.V.P.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
rallentamento o interruzione flusso venoso
aumento di resistenza incontrato durante
l’infusione
assenza di reflusso venoso all’aspirazione
delicata
gonfiore e\o eritema nel sito di inoculo
dolore urente
bruciore
SEGNI E SINTOMI DI STRAVASO IN PAZIENTE CON
C.V.C.
Il CVC è una sonda di materiale biocompatibile che viene introdotta
attraverso una vena tributaria, diretta o indiretta, a raggiungere la
vena cava superiore.
In questo modo si consente l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni
di maggiore sicurezza rispetto alle cannule periferiche; consente
l’attuazione di procedure e trattamenti non percorribili con CVP ed è
indicato nel caso di somministrazioni di soluzioni o farmaci non
tollerati dalle vene periferiche come soluzioni ipertoniche, farmaci
irritanti, vescicanti.
Nei pazienti con
CVC va tenuta sotto osservazione la parete
toracica o la tasca sottocutanea per valutare la comparsa di gonfiore.
L’infusione non deve mostrare rallentamento.
Procedura generale di trattamento dello stravaso
9
9
9
9
9
9
Interrompere immediatamente la somministrazione del
farmaco antiblastico, al fine di evitare l’accumularsi di
altro chemioterapico nella zona dello stravaso.
Disconnettere il dispositivo dal sistema di infusione e
lasciare il dispositivo di infusione in sede.
Annotare immediatamente data e ora di interruzione
della somministrazione.
Delimitare il contorno dell’area interessata con tratto
indelebile al fine di controllare l’eventuale allargamento
del danno tessutale dal momento dello stravaso.
Tenere sollevato l’arto o la spalla interessati.
Valutare il volume di farmaco stravasato e il grado di
tossicità locale del farmaco in questione. Ciò permette di
avere un’idea immediata della gravità dello stravaso e
della probabile entità dei danni.
9
9
9
9
9
9
9
Aspirare la maggior quantità possibile di farmaco
attraverso il dispositivo venoso lasciato in sito, fino
all’aspirazione di 3-4 ml di sangue.
Dopo la fase di aspirazione della linea periferica, togliere
il dispositivo venoso dalla sede, ripulire la zona e
lasciarla all’aria evitando di applicare bendaggi occlusivi.
Seguire le istruzioni di trattamento specifico per il
particolare farmaco stravasato.
In caso di stravaso da CVC in profondità contattare il
chirurgo plastico.
Indicare al paziente come curare correttamente l’area
dello stravaso e come continuare la terapia. Possono
essere utilizzati analgesici per controllare il dolore.
Completare la scheda di raccolta-dati dello stravaso.
Effettuare un follow-up delle condizioni del paziente nei
giorni successivi allo stravaso.
¾
In alcuni casi lo stravaso può essere
completamente asintomatico, essendo
riconosciuto solo in un secondo tempo,
anche a distanza di settimane, dallo
stabilirsi del danno tissutale progressivo.
FARMACI ANTIBLASTICI E STRAVASO
I farmaci chemioterapici antineoplastici sono dotati in generale di
potere irritante a carico della cute e delle mucose, possono
provocare effetti tossici locali (flebiti, allergie, necrosi dei tessuti
a seguito di stravaso) e sistemici (allergie, tossicità d’organo).
EFFETTI A BREVE TERMINE : alopecia, stomatiti,
leucopenie, anemie.
EFFETTI A MEDIO TERMINE : epatopatie, nefrosi, aplasie
midollari.
EFFETTI A LUNGO TERMINE : induzione di mutazioni, azione
cancerogena.
La letteratura non è concorde nel classificare i farmaci in base al
loro potenziale tossico locale; l’appartenenza ad una classe è
indicativa e la suddivisione in gruppi rappresenta una
classificazione utile per pianificare gli interventi ma non esiste
univocità tra i diversi Autori.
CLASSI DI CHEMIOTERAPICI ANTINEOPLASTICI
Vescicanti o esfolianti: possono causare danno cellulare o la
distruzione dei tessuti (necrosi) in caso
di stravaso sottocutaneo.
Irritanti o infiammanti: provocano infiammazione venosa locale
con o senza reazione cutanea. Sintomi
frequenti sono dolore e bruciore in sede di
iniezione. Sintomi di breve durata e il danno
tissutale raro.Non si verifica necrosi perché
queste sostanze vengono rapidamente
metabolizzate e inattivate.
Alcuni farmaci irritanti in particolari condi
zioni (concentrazione, condizioni del
paziente) possono avere proprietà vescicanti.
Neutrali:
cioè NON IRRITANTI, NON VESCICANTI……
farmaci che non causano tossicità locale.
Farmaci che non si legano stabilmente
al DNA
z
z
z
z
z
z
z
Fluorouracile
Cisplatino
Etoposide
Bleomicina
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Danno tissutale immediato.
Inattivati o metabolizzati
rapidamente.
Le lesioni vanno facilmente
incontro a guarigione.
Farmaci che si legano più
tenacemente e stabilmente al DNA
z
Antracicline
z
Doxorubicina
z
Actinomicina D
z
Daunorubicina
z
Epirubicina
z
Idarubicina
z
Mitomicina C
Danno tissutale immediato.
Persistenza nei tessuti.
Determinano danni tessutali
necrotizzanti a lungo termine
(le antracicline persistono nei
tessuti alcuni mesi).
Assenza di cicatrizzazione
spontanea.
Pregressa ulcerazione.
Necessità di escissione
chirurgica per la guarigione.
Tra i farmaci che si legano al DNA, alla
doxorubicina oltre alla lesione locale da stravaso
vanno ascritte alcune reazioni cutanee:
Necrosi da stravaso da
“richiamo”
Si verifica alle successive
somministrazioni del
farmaco in vene diverse
dalle iniziali con necrosi
da stravaso in siti venosi
precedentemente
utilizzati.
“Flare” venoso
Eruzione lineare sulla cute
sovrastante la vena utilizzata per
la somministrazione della
doxorubicina.
Eritema, prurito, dolorabilità,edema,
indurimento del sito di iniezione,
bolle e vescicole.
Tale reazione si riduce dopo 48 ore
dalla sospensione del farmaco e
non determina danni a lungo
termine.
Si verifica nel 3% di tutte le
somministrazioni
Alla MITOMICINA C vanno
ascritte
ulcere
cutanee
ritardate
in
siti
fbnmmm
precedentemente utilizzati
per l’infusione del Farmaco
a
seguito
di
ulteriori
somministrazioni in vene
del braccio controlaterale.
PREVENZIONE DELLO STRAVASO
Adottando tecniche di somministrazione controllate e sicure e
facendone un uso sistematico, molti casi di stravaso
potrebbero essere prevenuti.
La prevenzione dello stravaso dovrebbe comprendere:
INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEGLI OPERATORI
SANITARI
PIANIFICAZIONE DI UNA PROCEDURA DI
SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI ANTIBLASTICI
ISTRUZIONE AL PAZIENTE PER LA COLLABORAZIONE
PREVENZIONE LINEA VENOSA PERIFERICA
z
z
z
z
z
Il vaso venoso deve presentarsi morbido, elastico, di dimensioni adeguate a
contenere il catetere o l’ago scelto per la somministrazione (meglio scegliere vasi di
grosso calibro e preferire le vene mediane dell’avambraccio)
EVITARE
Fossa antecubitale
Aree flessione polso mano
Arti inferiori
Vene fragili e di piccolo calibro
Vene già utilizzate per l’infusione di farmaci antiblastici
NON INFONDERE LA TERAPIA se l’arto presenta un circolo linfatico compromesso
o interessato da processi neoplastici.
SCELTA DEL CATETERE VENOSO
TEST DELLA LINEA DI INFUSIONE
CONTROLLO DEL RITORNO EMATICO
INIZIO DELL’INFUSIONE
ISTRUZIONI AL PAZIENTE
VALUTAZIONE PERIODICA DEL SITO D’INFUSIONE
Prevenzione linea venosa centrale : PORT
z
Adeguata lunghezza dell’ago
z
Controllo del ritorno ematico, in sua assenza
consigliare al paziente di cambiare posizione e
lavare il port con una soluzione salina (metodo
push-pull)
z
Utilizzare bendaggi trasparenti per fissare l’ago
z
Istruire i pazienti anche per il tipo di vestiario da
utilizzare onde evitare strappi del catetere connesso
al port
TRATTAMENTO DELLO STRAVASO
Un intervento mirato e sicuro e la rapidità nell’intervento
(favorita questa da una diagnosi immediata) sono concetti
fondamentali al fine di ridurre gli effetti tossici del farmaco e
favorire una migliore qualità di vita del paziente.
Un’efficace procedura di trattamento può essere approntata
sull’applicazione di due schemi consecutivi:
- TRATTAMENTO URGENTE GENERALE (si effettua in
ogni caso di stravaso)
- TRATTAMENTO SPECIFICO (specifico per il farmaco
stravasato)
Linea di infusione periferica. Trattamento generale
Il paziente lamenta bruciore, prurito, dolore, eritema e indurimento al sito di infusione
Interrompere immediatamente l’infusione. Disconnettere il dispositivo dal sistema di infusione
e lasciare il dispositivo di infusione in situ.
Delimitare il contorno dell’area stravasata con tratto indelebile.
Informare il medico
Aspirare la maggior quantità di farmaco stravasato attraverso il dispositivo lasciato in
situ fino all’aspirazione di 3-5 ml di sangue.questo può essere facilitato mediante
l’iniezione sottocutanea di NaCl 0,9% per diluire il farmaco stravasato.
Seguire il trattamento specifico per il farmaco stravasato
Completare una scheda di raccolta-dati per lo stravaso
Linea di infusione centrale. Trattamento generale
Il paziente lamenta bruciore, prurito, dolore, eritema e indurimento al sito di infusione
Interrompere immediatamente l’infusione. Riaspirare il farmaco dalla linea di infusione.
La linea centrale deve rimanere nella stessa posizione
Informare il medico
Stravaso che rimane circoscritto
Aspirare la maggior quantità di farmaco
stravasato attraverso il dispositivo lasciato in
situ fino all’aspirazione di 3-5 ml di
sangue.questo può essere facilitato mediante
l’iniezione sottocutanea di NaCl 0,9% per
diluire il farmaco stravasato.
Stravaso esteso e in profondità
Contattare il chirurgo plastico
Seguire il trattamento specifico per il farmaco
stravasato
Completare una scheda di raccolta-dati per lo stravaso
La procedura generale deve essere messa in
pratica idealmente entro i
10
minuti
successivi allo stravaso.
Dopo le 24 ore il trattamento non è più
curativo ma è utile solo a limitare i danni.
Lo schema che segue
riassume il
trattamento generale che deve essere
applicato al paziente in caso di stravaso a
seconda della linea di accesso venoso
utilizzata per l’infusione.
Impacchi caldi e freddi
-
per tutti i farmaci, escluso gli alcaloidi della vinca:
Nelle prime 24 - 48 ore dallo stravaso, applicare in modo
intermittente, per 30 minuti ogni 2 ore, delle compresse fredde; (il
freddo induce vasocostrizione e limita l’infiammazione); l’arto non
deve essere messo in scarico onde evitare l’estendersi della sede
dello stravaso.
-
per gli alcaloidi della vinca (vinblastina, vincristina, vindesina,
vinorelbina)
Consecutivamente per 24 ore dallo stravaso, applicare localmente
impacchi caldi. Il calore è utilizzato fondamentalmente per inattivare
sostanze termolabili, induce vasodilatazione aumentando la
distribuzione del farmaco e riducendo, contemporaneamente, la
concentrazione locale al sito di stravaso.
L’arto nelle prime 24 \ 48 ore deve essere mantenuto sollevato per
favorire il deflusso venoso.
Gli antidoti risultati più utili nel trattamento dello
stravaso sono:
z
α-tocoferolo
z
ialuronidasi
z
dimetilsolfossido
(DMSO)
z
sodio tiosolfato
z
sodio bicarbonato
z
corticosteroidi
α-tocoferolo
E’ vitamina E, vitamina liposolubile, proprietà
antiossidanti,
protettivo membrane biologiche,
rallenta il processo di invecchiamento cellulare.
L’α-tocaferolo ha presentato effetto benefico nella
prevenzione delle ulcerazioni indotte da antracicline.
L’utilizzo della vitamina E si è dimostrato efficace
anche per il trattamento dello stravaso da
mitomicina in associazione con dimetilsolfossido.
Ialuronidasi
È un enzima che agisce degradando l’acido ialuronico,
costituente del tessuto di riempimento interstiziale.
La ialuronidasi degradando il tessuto connettivo facilita la
distribuzione e l’assorbimento nei vasi sanguigni e linfatici delle
sostanze iniettate. La sua capacità di ridurre la concentrazione
locale del farmaco stravasato e di aumentare la sua velocità di
assorbimento ha permesso di ridurre l’esposizione del tessuto al
farmaco.
La dose di ialuronidasi risultata più efficace è di 1500 UI
somministrata per via s.c. nella zona dello stravaso entro 1 ora
dallo stravaso stesso.
Dimetilsolfossido (DMSO)
È un solvente inodore e incolore completamente miscibile con acqua e solubile
in molti solventi organici.
Penetra rapidamente nei tessuti quando applicato per via topica.
È classificato come irritante di pelle, mucose e occhi.
Il razionale dello studio si basa sulle proprietà di potente “spazzino” dei
radicali liberi formati dal meccanismo biochimico di alcuni farmaci e sulla sua
capacità di rimuovere i farmaci dai tessuti dopo lo stravaso.
Il DMSO agisce anche come antibatterico, antinfiammatorio, analgesico,
vasodilatante proprietà tutte che contribuiscono alla prevenzione del danno da
stravaso.
Si usa in concentrazione compresa tra 70% e 99%.
Si applica sulla superficie cutanea interessata con un contagocce (2-3 gtt per
cm3) o mediante tampone sterile e lasciato asciugare all’aria.
È opportuno non coprire la zona trattata con garze per evitare che si formino
vesciche.
Non va usato sulla cute sana per le sue proprietà irritanti.
Sodio tiosolfato
Protegge i tessuti dai danni provocati da
farmaci alchilanti e analoghi perché fornisce
un substrato alternativo.
La sua azione si basa su un meccanismo di
alchilazione del principio attivo a derivato non
tossico, che può essere facilmente escreto
con le urine.
Crea nella zona di infiltrazione un ambiente
fortemente alcalino, che però è tossico.
Non presenta effetti irritanti su pelle e occhi,
non si conoscono effetti sensibilizzanti.
Sodio bicarbonato
È indicato per il suo pH alcalino, nel caso di stravaso di farmaci
estremamente stabili a pH acido:
antracicline,
alcaloidi della vinca,
carmustina,
dacarbazina,
mitomicina (stabile a pH neutro).
Pare agisca favorendo l’idrolisi delle antracicline e sfavorendo il
legame doxorubicina-tessuto che è pH indipendente.
Deve essere utilizzato con la massima attenzione poiché egli
stesso può provocare necrosi tissutale sia per l’elevato pH, sia
perché è una soluzione iperosmolare.
Si consiglia l’uso a bassa concentrazione: 2.1%.
Corticosteroidi
L’uso di corticosteroidi è stato proposto nel
trattamento dello stravaso di antracicline per
il loro effetto antinfiammatorio. Tuttavia,
poiché l’infiammazione non è un fattore
preminente nell’eziologia della necrosi e i dati
sperimentali hanno dimostrato che l’iniezione
locale di corticosteroidi è inefficace, se non
addirittura sfavorevole, se usati come antidoti
per lo stravaso di alcaloidi della vinca.
Queste osservazioni hanno reso controverso
l’impiego dei cortisonici come antidoti.
KIT DI EMERGENZA STRAVASO
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Acqua sterile per preparazione iniettabili
Soluzione fisiologica di NaCl 0.9%
Cortisonico
Sodio tiosolfato 10% fl
Dimetilsolfossido (DMSO) 70% gtt o crema
Sodio bicarbonato 8.4% fl
Idrocortisone
Desametasone
α-tocoferolo (VIT E) 5%-10% fl
garze sterili
garze non sterili
aghi per aspirazione
siringhe
aghi per iniezione sottocutanea
disinfettante
guanti sterili
compresse per impacchi caldi
cold packs per impacchi freddi da conservare a temperature tra 2° e 8°C
bendaggi trasparenti
cotone
rotolo di materiale adesivo di fissaggio.
Conclusioni
z
concetti non ancora standardizzati;
z
uno stravaso da agenti antiblastici può essere più frequente di
quanto si sia sempre pensato e, se non trattato adeguatamente, può
causare gravi danni permanenti;
z
manca ancora una raccolta dati e non esiste una specifica
procedura che definisca come intervenire, quali farmaci utilizzare
come antidoti, come descrivere ed archiviare l’evento;
- note di carattere generale riguardanti il paziente che permettono
di inquadrare
la percentuale degli stravasi in rapporto alle
caratteristiche fisiologiche del paziente stesso, i dati relativi al
farmaco stravasato, alla via, al modo, alla concentrazione e al
volume di somministrazione e alle caratteristiche di tossicità cutanea
del farmaco;
-
z
z
vanno messi in evidenza segni e sintomi riscontrati
dall’operatore sanitario e dal paziente al sito di stravaso,
devono essere documentati tutti i test di prevenzione
dello stravaso effettuati prima di iniziare l’infusione di
antiblastici e deve essere riportata nello specifico la
procedura di trattamento adottata, gli antidoti utilizzati, la
loro concentrazione e modalità di applicazione, la durata
della terapia antidotale e il risultato clinico ottenuto;
archiviazione dei dati correlati di fotografie del sito di
infusione;
l’esperienza dei diversi centri ospedalieri può consentire
una stima statistica della frequenza e della gravità dello
stravaso dei farmaci antiblastici.
Grazie
per l’attenzione
