Biomeccanica dell’Articolazione Temporo Mandibolare III
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MUSCOLATURA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO
MANDIBOLARE
In questa sezione del corso andremo a discutere le funzioni di ogni singolo
muscolo masticatorio, andando ad esaminare la loro normale funzione.
I muscoli che andremo ad esaminare sono i seguenti:
- PTERIGOIDEO LATERALE
- MASSETERE
- TEMPORALE
- PTERIGOIDEO MEDIALE
- MUSCOLI SOVRAIOIDEI ed INFRAIOIDEI
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Pterigoideo Laterale
Il muscolo Pterigoideo è l’unico muscolo in grado di applicare un range di
forza vettoriale diretto sull’articolazione temporomandibolare ( Murray 1999).
In letteratura il capo superiore ed inferiore dello Pterigoideo Laterale sono
stati raggruppati in un unico muscolo anche se in altri studi queste due
strutture sembrano svolgere due diverse funzioni (Wildmalm 1987, Uchida
2001).
Secondo questi autori il capo superiore ha un vettore forza così diretto
all’articolazione temporomandibolare che esso sembra avere un ruolo di
stabilizzatore articolare, mantenendo il condilo in contatto con la superficie
posteriore dell’eminenza articolare e mantenendo il disco in contatto con il
condilo.
Iniziamo ad esaminare in dettaglio l’anatomia del capo superiore dello
Pterigoideo Laterale: per prima cosa le inserzioni sul condilo e sul disco da
parte di questo capo muscolare non sono uguali in tutti i soggetti
(Antonopoulou 2013). Esistono 3 varianti di inserzione del muscolo e sono
state classificate nel seguente modo:
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TIPO I: il capo superiore si inserisce sul condilo e sul complesso DiscoCapsula
TIPO II: il capo superiore si inserisce soltanto sul condilo
TIPO III: il capo superiore si inserisce soltanto sul complesso Disco-Capsula
Nello studio di Antonopoulou effettuato su 36 cadaveri si è testato se
trazionando il capo superiore cambiava l’effetto meccanico sull’articolazione
temporomandibolare in presenza dei 3 tipi di inserzione.
In tutti i soggetti esaminati la trazione del capo superiore trasmetteva la forza
di trazione in avanti al condilo e non era in grado di muovere il disco in modo
indipendente rispetto al condilo. Nei soggetti con inserzione di tipo III
(inserzione solo sul disco) si è osservato un movimento più profondo del disco
rispetto al condilo.
In uno studio con Risonanza Magnetica del 2012 ( Dergin 2012) si è provato
ad osservare se vi era una correlazione tra le differenti tipologie di inserzione
del capo superiore e la presenza di dislocazione del disco. Il risultato dello
studio non ha evidenziato alcuna correlazione!!! Tale risultato è stato
confermato da un ulteriore studio sempre eseguito con RM ( Onami 2012)
Ruolo dello Pterigoideo Laterale nel movimento della Mandibola
Molti studi elettromiografici supportano la tesi classica che vi sia un rapporto
di attivazione reciproca tra i due capi dello pterigoideo laterale, con il capo
inferiore attivo durante l’apertura della mandibola ed il capo superiore attivo
durante la chiusura ( Hiraba 1995, 2000).
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Ulteriori studi hanno suggerito un’attività sincrona di entrambe i capi durante
alcuni movimenti mandibolari (Murray 2001 a,b).
Molto probabilmente queste differenti conclusioni sono dovute ad un non
corretto posizionamento degli elettrodi (vista la difficoltà di raggiungimento del
muscolo).
L’utilizzo dell’elettromiografia ad aghi confermata con l’utilizzo della
tomografia computerizzata (per verificare il corretto posizionamento dell’ago)
ha permesso di evidenziare le seguenti informazioni:
1. Si è confermato che il capo inferiore dello pterigoideo laterale è coinvolto
nei movimenti di
apertura, protrusione mandibolare e
movimenti
controlaterali della mandibola.
2. La porzione superomediale del capo inferiore sembra
importante
nell’iniziare i movimenti controlaterali della mandibola, mentre la porzione
inferomediale sembra giocare un ruolo di controllo fine una volta che i
movimenti sono iniziati (Phanachet 2001,2002)
L’attività del capo superiore dello pterigoideo si è dimostrato essere molto più
complessa di quello che si credeva in precedenza, e da un punto di vista
funzionale sono state tre differenti aree con attivazione differenti:
1. Area mediale con attività simili a quelle identificate per il capo inferiore
2 Area Laterale attiva anche durante i movimenti di chiusura, retrusione
mandibolare
3 Area centrale che esibisce un range intermedio dei due pattern
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Lo pterigoideo laterale è uno o due muscoli?
Secondo gli ultimi studi viene sempre più avvalorata la teoria di Hannam and
McMillan (1994) secondo i quali i due capi funzionano come un unico muscolo
in grado di regolare l’attivazione lungo tutto il range di movimento con una
distribuzione regolata a seconda del movimento biomeccanico richiesto.
Ruolo dello Pterigoideo laterale nella posizione di riposo
mandibolare
In uno studio (Hiraba 2000) si era evidenziato un ruolo di attività tonica del
capo superiore durante l’attività di riposo della mandibola. In studi più recenti
effettuati con il controllo della Tomografia Computerizzata sulla localizzazione
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dell’ago si è evidenziato che in posizione di riposo mandibolare il capo
superiore ed inferiore dello pterigoideo laterale sono inattivi, dimostrando
dunque di non giocare un ruolo nella regolazione della posizione anteroposteriore della mandibola durante la posizione di riposo ( Murray 2001,
Phanachet 2001, Phanachet 2003).
Ruolo dello Pterigoide Laterale durante la masticazione
Il muscolo pterigoideo laterale sembra giocare un importante ruolo nella
generazione di forze orizzontali richieste durante la masticazione e la
parafunzione..
Nello studio di Uchiba 2001 si è evidenziato come l’attivazione del capo
inferiore dello pterigoideo
laterale
cambia
la
sua
attivazione man mano che
la
masticazione
viene
variata da un lato all’altro.
Il comportamento evidenzia
un aumento dell’attività dal
lato opposto in cui avviene
la masticazione.
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Palpazione dello Pterigoideo Laterale
La palpazione intraorale del muscolo pterigoideo laterale è stata introdotta
storicamente in molti protocolli valutativi (Dworking 1992).
Successivamente molti lavori hanno cominciato a mettere in dubbio due
aspetti:
1 - E’ effettivamente possibile arrivare a palpare lo pterigoideo laterale?
2- Trovare dolente
l’ipotetica area dello pterigoideo laterale indica
necessariamente un suo coinvolgimento come origine di dolore miofasciale
nei pazienti con Disordini Temporo Mandibolari?
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Per rispondere alla prima domanda inizio con una revisione della letteratura
pubblicata nel 2001 (Turp 2001), dove alla fine della revisione si evince che
la palpazione intraorale dello pterigoideo laterale per ragioni topografiche ed
anatomiche non è possibile, inoltre in una eventuale palpazione di tale area
ci troveremmo a palpare contemporaneamente ulteriori strutture quali:
-Muscosa della bocca
- Muscolo Buccinatore
- Il tendine del muscolo Temporale
- Capo superficiale dello Pterigoideo Mediale ( che giace lateralmente rispetto
al capo inferiore dello Pterigoideo laterale)
In un più recente articolo (Barriere 2009)
con l’utilizzo della Risonanza
magnetica si è dimostrato come sia possibile arrivare a palpare parte
dell’inserzione dello pterigoideo laterale, ma ciò non toglie il fatto che durante
la palpazione ci troviamo a toccare anche altre strutture.
Suggerimento Clinico
In uno studio del 2008 si è sottolineata la bassa specificità della palpazione
di questo muscolo nell’indicare la presenza di un problema miofasciale ad
esso correlato ( tale da giustificarne il trattamento) proprio per il fatto che l’area
può risultare dolente alla palpazione a causa di differenti aspetti e non solo
per la presenza ad esempio di un punto trigger. ( Conti 2008).
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Suggerimento clinico
Sebbene in base alla revisione della letteratura si tenda a scoraggiare la
palpazione dell’area dello pterigoideo laterale a causa della bassa
specificità, dell’alta sensibilità dell’area e della moderata affidabilità inter
esaminatore, clinicamente sapere se tale area sia fortemente dolente
soprattutto se tale dolenzia è omolaterale al dolorose lamentato del
paziente può essere un dato clinico che può andare a supportare l’ipotesi
di un coinvolgimento di problematiche legate a Disordini Temporo
Mandibolari correlate al dolore lamentato dal paziente.
La palpazione inoltre può diventare anche un riferimento per verificare se
le procedure terapeutiche hanno modificato la dolorabilità di tale zona ( e
se questo cambiamento sia correlato al cambiamento della situazione
dolorosa lamentata dal paziente).
Una cosa deve essere però chiara: una forte dolenzia alla palpazione
nell’area dello pterigoideo laterale non corrisponde per forza alla presenza
di un triggger point o di un problema miofasciale in tale zona.
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