TAVOLA ROTONDA DI CONFRONTO TRA MMG E SPECIALISTI
Durante il 3° Corso sull’osteoporosi, tenutosi a Gallipoli il 13 e 14 Maggio
u.s., nel corso della tavola rotonda, molto vivace e partecipata, di confronto tra
medici di medicina generale e specialisti è emersa la necessità di analizzare
con una impostazione critica la legislazione riguardante la nota 79 ed i LEA in
osteoporosi.
Le nuove norme contenute nella nota 79, infatti, risultano piuttosto
complesse e di non univoca interpretazione e pertanto non devono essere
applicate in maniera rigida. Uno degli aspetti evidenziati ha riguardato il fatto
che, seppure nella sua stesura non sia stato previsto per il sesso maschile
l’utilizzo di Alendronato da 70 mg, poiché la prescrizione del dosaggio
superiore non rappresenta un danno economico per il SSN, la Commissione
Consultivo Tecnico Scientifica nella riunione del 27 e 28 ottobre 2010 ha
chiarito che la prescrizione dei medicinali contenenti Alendronato, sia da 10 che
da 70 mg, nei soggetti di sesso maschile a carico del SSN è conciliabile sia con
le indicazioni autorizzate nel foglietto illustrativo del medicinale di riferimento
(Trattamento dell’osteoporosi post-menopausale. Riduce il rischio di fratture
vertebrali e dell’anca) sia con la prescrizione della nota AIFA 79.
Nella nota 79 si fa sempre riferimento a “soggetti”. Ciò può far pensare
che le indicazioni riguardino sia le donne che gli uomini. Va tuttavia ricordato
che per tutte le note AIFA le prescrizioni vanno fatte in primo luogo nel rispetto
delle indicazioni. La nota quindi, si estende ai maschi solo per i farmaci con le
indicazioni specifiche rilevabili in scheda tecnica e pertanto si è ricordato che il
ranelato di stronzio, ad esempio, non è contemplato nelle prescrizioni per
individui di sesso maschile.
Per quanto riguarda le valutazioni densitometriche, secondo la nota 79 le
indagini possono essere eseguite presso “Strutture pubbliche o convenzionate
con il SSN”. Si ritiene che per strutture convenzionate si debba far riferimento
solo a quelle in cui un servizio di densitometria sia convenzionato e non
qualsiasi struttura sanitaria con in atto una convenzione con il SSN.
Inoltre, alcuni pz potrebbero aver eseguito un’indagine densitometrica “solo”
alla colonna pochi mesi addietro, secondo i LEA di molte regioni questi pz non
possono ripetere l’esame prima di 1-2 anni e pertanto si ritiene che, qualora i
valori densitometrici alla colonna siano > -4 (o > -3 con fattori di rischio), si
dovrebbe derogare ai LEA regionali consentendo il riesame a carico del SSN
con completamento della valutazione strumentale DEXA al femore o con US a
dita o calcagno anche prima di tale intervallo.
Altra problematica importante affrontata, riguarda le valutazioni
radiologiche della colonna vertebrale. La nuova nota, rispetto alla precedente,
non fornisce alcuna indicazione quantitativa per la diagnosi di frattura
vertebrale in prevenzione secondaria. Nella precedente edizione della nota si
faceva riferimento a riduzioni delle altezze somatiche del 20% ( o di 14 m m),
ma attualmente si legge semplicemente soggetti con pregresse fratture
vertebrali o di femore, senza quantificazione e senza indicazione di quali
misure considerare e pertanto è possibile l’utilizzo o del muro posteriore della
stessa vertebra o della prima vertebra integra sottostante.
Per quanto riguarda il farmaco da prescrivere, a proposito di teriparatide
è contemplato un suo utilizzo in caso di soggetti che incorrono in una nuova
frattura vertebrale moderata-severa” dopo un anno di terapia con farmaci della
nota 79 in trattamento per pregressa frattura di vertebra, ma non di femore.
Venendo a considerare quindi una auspicabile revisione della stessa nota,
si chiede che il legislatore venga sollecitato a tener conto che attualmente,
1. pur in presenza di marcata riduzione T-score, restano esclusi dalla
rimborsabilità i pz (maschi e femmine):
di età < 50 anni in terapia cronica con steroidi a dosi elevate
i trapiantati
le donne < 50 anni con menopausa precoce
2. Tra i fattori di rischio aggiuntivi, che in presenza di un T-score ridotto e
di una età > 50 anni danno diritto alla rimborsabilità, non compare la
storia familiare di fratture femorali che è invece considerata fattore di
rischio per fratture osteoporotiche. Sarebbe anche ragionevole
equiparare 3 fratture vertebrali severe a 4 o più fratture vertebrali
moderate.
3. Fratture e terapia con PTH: secondo la nota, il teriparatide e il PTH sono
a carico del SSN in pz con 3 o più fratture vertebrali severe e una
pregressa frattura di femore. Sarebbe auspicabile una modifica della
nota che preveda esplicitamente “3 o più fratture pregresse vertebrali
severe di femore”
4. Oggi numerosi pz mostrano una densitometria ossea lombare da
osteoporosi con valori normali a livello femorale. Futura inclusione della
misurazione densitometrica a livello lombare permetterà di non
escludere questi casi da eventuali trattamenti preventivi.
Quando prescrivere una densitometria:
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Menopausa precoce (<45 anni)
In previsione di prolungati (>3 mesi) trattamenti corticosteroidei
(>5 mg/die di prednisone equivalenti)
Donne in postmenopausa con anamnesi familiare positiva per
fratture non dovute a traumi efficienti e verificatesi prima dei 75
anni di età.
Donne in postmenopausa con ridotto peso corporeo (<57 Kg) o
indice di massa corporea <19 Kg/m²
Pregresso riscontro di osteoporosi (con indagine radiologica e/o
densitometrica)
Condizioni associate ad osteoporosi
Precedenti fratture non dovute a traumi efficienti
Donne di età > 65 anni e in menopausa da almeno 10 anni
A conclusione di questo report della tavola rotonda, riportiamo lo schema delle
linee guida SIOT del 2007 riguardanti l’algoritmo di base da seguire in caso di
riscontro di fratture da fragilità, ricordando che nella: “Valutazione
osteoporosi”, oltre alla densitometria ossea, sono inclusi anche una serie di
esami di laboratorio di 1° e/o 2° livello che sono necessari per giungere ad una
precisa diagnosi eziologica dell’osteoporosi.
