Prescrizione farmaci - Teriparatide e Ormone

Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 006 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
SCHEDA DI FARMACOVIGILANZA ATTIVA PER TERIPARATIDE E ORMONE
PARATIROIDEO
Identificativo Centro n._____
Scheda n. _______
INIZIO TRATTAMENTO CON:
Data inizio trattamento: ___/___/___
□ TERIPARATIDE (FORSTEO®)
□ ORMONE PARATIROIDEO (PREOTACT®)
Dati demografici
Iniziali: _____ Codice Fiscale: __________________________________
età: _____
sesso: F □ M □
età menopausa: _____
Peso corporeo kg:____ Altezza (cm): ________
Fattori di rischio per osteoporosi
Storia familiare di frattura femore:
NO □
Fumo:
NO □
Alcool:
NO □
Pregresse fratture vertebrali o di femore: NO □
Pregresse fratture non traumatiche:
NO □
Artrite Reumatoide o altre connettiviti: NO □
Cortisonici:
NO □
Altre malattie osteopenizzanti:
NO □
T-score BMD collo femorale
- __, _____
SI □
< 10 sigarette □
> 3 U/die □
SI □
SI □
SI □
tra 2,5 mg e 5 mg □
SI □
> 10 sigarette □
più di una □
>5 mg □
Pregresso trattamento
NO □ SI □
Durata del pregresso trattamento (in mesi)
Alendronato: _____
Risedronato: _____
Ibandronato: _____
Zoledronato: _____
Ranelato di stronzio: _____
Raloxifene: _____
Bazedoxifene: _____
Denosumab: _____
Calcio e/o vitamina D: SI □ NO □
Altro:___________________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) _____
Criterio di prescrivibilità del trattamento con Teriparatide o Paratormone 1-84
- Nuova frattura vertebrale moderata-severa
□
- Frattura di femore in già fratturato di vertebra
□
- 3 o più fratture vertebrali severe oppure 2 o più fratture di femore
□
- età >50 anni, trattamento >12 mesi con dosi >5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri
corticosteroidi con:
una frattura vertebrale severa
□
due fratture vertebrali moderate
□
Nome del Medico
_____________________
Scheda n. _______
Data
____/____/_______
Firma
_____________________
Iniziali: _____ Codice Fiscale: __________________________________
FOLLOW-UP A 6 MESI CON
Trattamento completato: NO □
Compliance al trattamento:
FORSTEO® □
PREOTACT® □
SI □
< 50% □
50-75% □
> 75% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1.
2.
3.
4.
5.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco:
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
Nuove fratture ?
Vertebre □
NO □
NO □
SI □
Femore □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
FOLLOW-UP A 12 MESI CON
FORSTEO® □
Trattamento completato: NO □
SI □
Compliance al trattamento:
< 50% □
PREOTACT ®□
50-75% □
> 75% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1.
2.
3.
4.
5.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco:
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
Nuove fratture ?
Vertebre □
NO □
SI □
Femore □
NO □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
Nome del Medico
Data
Firma
_____________________
____/____/_______
_____________________
Scheda n. _______
Iniziali: _____ Codice Fiscale: __________________________________
FOLLOW-UP A 18 MESI CON
FORSTEO ®□
Trattamento completato: NO □
SI □
Compliance al trattamento:
< 50% □
PREOTACT® □
50-75% □
> 75% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
4. _________________________________
5. _________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco:
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
Nuove fratture ?
Vertebre □
NO □
NO □
SI □
Femore □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
FOLLOW-UP A 24 MESI CON
FORSTEO® □
Trattamento completato: NO □
SI □
Compliance al trattamento:
< 50% □
PREOTACT® □
50-75% □
> 75% □
Effetti collaterali indesiderati correlabili al farmaco:
1.
2.
3.
4.
5.
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Ha/hanno determinato la sospensione del farmaco:
Se si, a n.____mesi dall’inizio del trattamento
Nuove fratture ?
Vertebre □
NO □
SI □
Femore □
NO □
SI □
Altre _____________________
VAS dolore vertebrale (scala da 1 a 10 – con 10 = dolore maggiore) ______
Nome del Medico
_____________________
Data
____/____/_______
Firma
_____________________
PIANO TERAPEUTICO
PER LA PRESCRIZIONE SSN DI TERIPARATIDE E ORMONE PARATIROIDEO
Azienda Sanitaria ___________________________________________________________________________
Centro prescrittore ___________________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome) ___________________________________________________________
Tel. ___________________________ e-mail ______________________________________________________
Paziente (nome e cognome) ___________________________________________________________________
Data di nascita _____________________ sesso M □ F □
Codice fiscale_____________________________
Residente a ___________________________________________________ Tel. _________________________
Regione _____________________________________ ASL di residenza __________________ Prov ________
Medico di medicina generale ___________________________________________________________________
La prescrizione di teriparatide e ormone paratiroideo è a carico del SSN per le seguenti indicazioni:
soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di
trattamento con uno degli altri farmaci della Nota 79 (alendronato, alendronato/vitamina d3, risedronato,
bazedoxifene, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura
vertebrale moderata-severa o una frattura di femore
soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della Nota 79 (alendronato,
alendronato/vitamina d3, risedronato, bazedoxifene, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si
presentano cumulativamente con 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o con 2 fratture
vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale
soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5mg/die di prednisone o dosi
equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture
vertebrali moderate
Farmaco prescritto
□ teriparatide
□ ormone paratiroideo
Prescrizione
Specialità: _______________________________ Posologia:_________________________________________
Indicare se
□ prima prescrizione (per una durata massima di 6 mesi)
□ prosecuzione di terapia (massimo 6 mesi rinnovabile per altre 3 volte)
la durata massima di trattamento è di 24 mesi.
Data_________________
Timbro e firma del medico prescrittore
_________________________________