CENNI DI FARMACOLOGIA DEGLI IPOTENSIVANTI

Lidia Tondi
Reggio Emilia 3 novembre 2011
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE ARTERIOSA
Pressione arteriosa =
Gittata cardiaca x Resistenze vascolari periferiche
 Forza ed efficacia contrattile
miocardio
 Ritorno venoso
 Volemia
Tono arteriole precapillari
Elasticità grandi arterie
Viscosità del sangue
Resistenza offerta al
flusso sanguigno
Sistema nervoso simpatico
Sistema renina-angiotensina-aldosterone
Rene
Resistenze vascolari periferiche
FARMACI IPOTENSIVANTI

•
•
•
DIURETICI
Diuretici dell’ansa (furosemide,bumetanide, piretanide)
Risparmiatori di K (triamterene, amiloride, spironolattone, canrenone)
Tiazidi e simili (idroclorotiazide, clortalidone)

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•
•
•
SIMPATICOLITICI
Ad azione centrale ( metildopa, clonidina)
Bloccanti del neurone adrenergico (reserpina, guanetidina)
Antagonisti β-adrenergici ( atenololo, propranololo, carvedilolo, ecc)
Antagonisti α-adrenergici (prazosina, doxazosina ,fentolamina)
Antagonisti misti (labetalolo)
 VASODILATATORI
• Arteriosi (idralazina, minoxidil, diazossido)
• Venosi (nitroprussiato)
 BLOCCANTI DEI CANALI DEL CALCIO ( verapamil, diltiazem, nifedipina,
amlodipina, ecc)
 INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA
(o ACE-INIBITORI)
• ( captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, ecc)
 INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA II
(o SARTANI)
• ( losartan, valsartan, telmisartan, irbesartan, candesartan, olmesartan)
GLI ANTIPERTENSIVI HANNO QUINDI
QUATTRO SITI D’AZIONE:
 Vasi di resistenza
 Vasi di capacitanza
 Cuore
 Reni
DIURETICI DELL’ANSA
Agiscono a livello del tratto principale ascendente dell’ansa di Henle
bloccando il trasportatore Na –K -2Cl e quindi il riassorbimento del Na
filtrato. Causano una maggiore escrezione di K
Indicazioni della furosemide (cp 25 mg ; fiale 20 mg : cp 500 mg)
Tutte le forme di edemi di genesi cardiaca, ascite in seguito a cirrosi
epatica, ostruzione meccanica o insufficienza cardiaca, edemi di origine
renale, edemi periferici, ipertensione di grado leggero o medio.
Controindicazioni
• Ipersensibilità (anche ai sulfamidici: contiene gruppo sulfamidico)
• Ipovolemia o disidratazione
• Ipotensione grave
• Ipokaliemia; iponatriemia
• Precoma o coma epatico
• Intossicazione digitalica
• Gravidanza e allattamento
Effetti collaterali
Sintomi di alterazione elettrolitica: sete, cefalea, stato confusionale, tetania,
crampi muscolari, miastenia, alterazioni del ritmo cardiaco e disturbi
gastrointestinali ( ATTENZIONE A VOMITO, DIARREA, INSUFFICIENZA
EPATICA E CARDIACA)
Sintomi di ipotensione : alterata capacità di concentrazione e reazione,
confusione, cefalea, vertigini, sonnolenza, debolezza, disturbi visivi
Aumento dell’uricemia con possibile attacco di gotta
Riduzione della tolleranza al glucosio con peggioramento del compenso
glicidico nei diabetici o comparsa di un diabete latente
Reazioni allergiche cutanee e mucose
Peggioramento dei sintomi in pazienti con ostruzione delle vie urinarie
Posologia
 cp 25 mg : 1-3 cp insieme, ripetibili dopo 4 ore se non sufficienti
Nell’ipertensione 1-3 cp distribuite nelle 24 ore
 fiale 20 mg
Solo se è richiesta azione rapida o non è percorribile la via orale
1-2 f e.v. lentamente ( max 4 mg/min)
No via i.m. ( solo se non disponibili altre vie), in particolare nell’E.P.A.
 cp 500 mg
ESCLUSIVAMENTE
Pazienti con F.G. < 20 ml/min:
Insufficienza renale acuta (oligoanuria)
Insufficienza renale cronica con ritenzione di liquidi
Sindrome nefrosica
Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, che necessitano di diverse cp
di furosemide, è possibile l’impiego di frazioni di cp 500 mg
RISPARMIATORI DI POTASSIO
Amiloride e triamterene bloccano i canali per il Na a livello del tubulo
distale, diminuendo il gradiente elettrico che farebbe uscire i cationi e
riducendo l’ escrezione di potassio
Spironolattone e canrenoato sono antagonisti dei recettori per
l’aldosterone, che provoca ritenzione idrosalina e fa aumentare
l’escrezione di potassio.
Amiloride è in commercio in associazione con idroclorotiazide 50 mg
( Moduretic)
Spironolattone è in commercio come Aldactone e in associazione con
furosemide ( Lasitone) o con idroclorotiazide ( Aldactazide )
Indicazioni
Iperaldosteronismo primario , stati edematosi da iperaldosteronismo
secondario ( scompenso cardiaco congestizio, cirrosi epatica in fase ascitica,
sindrome nefrosica ) e nell’ipertensione arteriosa se altre terapie non sono
state efficaci o tollerate.
Controindicazioni
Insufficienza renale acuta e cronica , iperkaliemia, iposodiemia,
ipersensibilità
Effetti collaterali
Nausea, dolori addominali tipo crampi, ginecomastia, riduzione della libido,
irregolarità mestruali di norma reversibili
Possibili iperkaliemia , iponatriemia , iperazotemia
CONTROLLARE FUNZIONALITA’ RENALE
DIURETICI TIAZIDICI
Bloccano il trasporto di NaCl a livello soprattutto del tubulo contorto distale
Indicazioni dell’idroclorotiazide ( Esidrex cp 25 mg )
Edemi di origine cardiaca, renale o epatica.
Ipertensione: in monoterapia o in associazione con altri farmaci
ipotensivanti
Controindicazioni
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•
•
Ipersensibilità
Anuria, grave insufficienza renale o epatica
Ipokaliemia, iponatriemia, ipercalcemia
Iperuricemia sintomatica ( storia di gotta o calcoli di urato)
Ipertensione gravidica
Clearance della creatinina < 30 ml/min
Condizioni che comportino perdita di potassio ( nefropatie, scompenso,
ATTENZIONE A VOMITO E DIARREA)
Effetti collaterali
Frequenti, soprattutto a dosi elevate, ipopotassiemia e iperlipidemia
Occasionali iponatriemia, ipomagnesiemia e iperuricemia
Rari ipercalcemia, iperglicemia, glicosuria e peggioramento del compenso
diabetico
Occasionale ipotensione ortostatica, peggiorata da
sedativi
alcol, anestetici o
Rare aritmie cardiache
Raro disturbi visivi specialmente nelle prime settimane di trattamento
ATTENZIONE ALL’ IPOKALIEMIA : CONTROLLARE
SETTIMANE E POI OGNI 4- 6 MESI
DOPO 4-6
SIMPATICOLITICI
AGONISTI DEI RECETTORI α2 ADRENERGICI ( AGONISTI α CENTRALI)
Attivano i recettori α2-adrenergici inibitori a livello dei centri encefalici del
midollo allungato deputati alle efferenze simpatiche riducendo l’attività
simpatica efferente, con riduzione delle resistenze periferiche , della gittata e
del rilascio di renina
Indicazioni della metildopa ( Aldomet cp 250-500 mg )
Ipertensione moderata o grave
Controindicazioni
Malattie epatiche o renali in atto o in anamnesi
Effetti collaterali
Sedazione, cefalea, astenia, parkinsonismo, incubi, depressione
Bradicardia, ipersensibilità del seno carotideo, ipotensione ortostatica,
edema
Indicazioni della clonidina ( Catapresan cps 150 mg, cerotti 2.5-5 mg, f 150 mg)
Tutte le forme di ipertensione arteriosa
Controindicazioni
Ipersensibilità
Bradiaritmia (malattia del nodo del seno, BAV II o III grado)
Effetti collaterali
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•
•
•
Sedazione
Secchezza delle fauci, riduzione flusso lacrimale
Disturbi del sonno, allucinazioni
Stipsi, nausea e vomito
NON SOSPENDERE BRUSCAMENTE, MA SCALARE
ANTAGONISTI DEI RECETTORI α1 ADRENERGICI ( α BLOCCANTI)
Antagonisti competitivi reversibili dei recettori α1-adrenergico postsinaptici, inducono vasodilatazione arteriosa e venosa
Indicazione della doxazosina ( Cardura cp 2 e 4 mg )
Ipertensione arteriosa essenziale
Controindicazioni
Ipersensibilità
Gravidanza e allattamento
Effetti collaterali
• Ipotensione ortostatica, astenia
• Parestesie, tremori
• Incontinenza urinaria, nicturia
ANTAGONISTI DEI RECETTORI β ADRENERGICI ( β BLOCCANTI )
I β bloccanti antagonizzano le risposte mediate dai recettori β adrenergici in
seguito all’attivazione del sistema simpatico e la maggior parte di essi si
comportano come antagonisti competitivi, selettivi e non.
Non selettivi
Blocco recettori β1 e β2
Selettivi
Blocco recettori β1
Propranololo ( Inderal)
Metoprololo ( Lopresor )
Atenololo ( Tenormin )
Acebutololo ( Sectral )
Pindololo ( Visken )
Labetalolo
α e β bloccante
Indicazioni del carvedilolo ( Dilatrend cp 6.25- 25 mg )
Ipertensione arteriosa essenziale, da solo o in associazione
Angina pectoris
Scompenso cardiaco
Controindicazioni
Ipersensibilità
Scompenso cardiaco in classe IV che richieda infusione di inotropi
Asma, storia di broncospasmo, BPCO con componente broncospastica
BAV di I e II grado, malattia del nodo del seno, grave bradicardia
Ipotensione grave (< 85 mmHg )
Effetti collaterali
•
•
•
•
Vertigini, cefalea, astenia
Ipotensione, bradicardia, ipotensione, edema
Asma e dispnea in pazienti predisposti
Ipoglicemia, ma anche peggioramento del compenso glicemico e
dislipidemia
BLOCCANTI DEI CANALI DEL CALCIO ( CA-ANTAGONISTI)
Bloccano i canali del calcio delle miocellule vasali inducendo il rilasciamento
della muscolatura liscia arteriolare e quindi la diminuzione delle resistenze
vascolari periferiche
In base alla struttura chimica si distinguono tre classi:
Fenilalchilamine: verapamil
Diidropiridine: nifedipina, amlodipina ecc
Benzotiazepine : diltiazem
Indicazioni dell’amlodipina ( Norvasc cp 5-10 mg )
Ipertensione arteriosa, da sola o in associazione
Angina pectoris, sia stabile che variante
Controindicazioni
Ipersensibilità
Ipotensione grave, shock
Ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sx ( es stenosi aortica )
Insufficienza cardiaca con instabilità emodinamica dopo IMA
Effetti collaterali
•
•
•
•
Sonnolenza, capogiri , cefalea
Flushing
Edema arti inferiori
Faticabilità
INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ ANGIOTENSINA II
( ACE-INIBITORI )
Inibiscono l’enzima di conversione presente nell’endotelio di tutti i distretti
vascolari, incluse le coronarie, quindi bloccano la sintesi dell’angiotensina II e
inibiscono tutti i processi che essa media
Effetti
o Inibizione sintesi AngiotensinaII sistemica
o Inibizione sintesi locale di AngiotensinaII nel tessuto vascolare e nel
miocardio
o Riduzione secrezione di aldosterone
o Vasodilatazione renale →natriuresi
o Vasodilatazione mediata dalla Bradichinina
o Miglioramento della resistenza all’insulina
o Riduzione degli effetti a lungo termine dell’AngII su rimodellamento
cardiaco e vasale
Indicazioni del ramipril ( Triatec cp 2.5, 5, 10 mg )
Ipertensione arteriosa, da solo o in associazione
Insufficienza cardiaca congestizia in aggiunta ai diuretici con o senza digitalici
Postumi di IMA in pz con segni di scompenso
Nefropatia conclamata in soggetti non diabetici. Rallenta la velocità di
progressione dell’insufficienza renale e lo sviluppo di insufficienza renale che
necessita di dialisi e trapianto
Complicazioni renali da diabete mellito : in pazienti con diabete mellito e
microalbuminuria, riduce il tasso di escrezione urinaria di albumina
Riduzione di mortalità e morbilità cardiovascolare in pazienti con elevato
rischio cardiovascolare
Posologia nell’ipertensione
Iniziare con 2.5 mg, raddoppiando se necessario la dose ogni 2-3 settimane.
La dose massima è pari a 10 mg al giorno, ma piuttosto di aumentare la dose
sopra a 5 mg è opportuno associare un diuretico o un calcioantagonista
Controindicazioni
Ipersensibilità, precedenti di angioedema
Stenosi bilaterale dell’arteria renale
Ipotensione o instabilità emodinamica
Gravidanza e allattamento
Effetti collaterali
•
•
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•
Reazioni allergiche/anafilattiche
Tosse secca
Sintomi da ipotensione
Aumento di azotemia e creatinina, raramente della Kaliemia
ATTENZIONE ALLA DISIDRATAZIONE : SOSPENDERE IN CASO DI
VOMITO O DIARRE A PROFUSI
INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA II
( SARTANI)
Riducono in maniera potente e selettiva gli effetti dell’ATII, anche nella
quota sintetizzata dalle chimasi e indipendente dall’ACE
Effetti
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Contrazione cellule muscolari lisce
Risposte pressorie a rapida insorgenza
Risposte pressorie a lenta insorgenza
Sete
Rilascio di Vasopressina
Secrezione di Aldosterone
Rilascio di catecolamine dal surrene
Stimolo della neurotrasmissione noradrenergica
Aumento del tono simpatico
Variazioni della funzione renale
Iperplasia e ipertrofia cellulare
Indicazioni del telmisartan cp 40 – 80 mg
Ipertensione essenziale negli adulti
Riduzione della morbilità cardiovascolare in pazienti con malattia
cardiovascolare aterotrombotica manifesta ( storia di coronaropatia, ictus
o malattia arteriosa periferica ) o diabete mellito tipo 2 con danno
documentato degli organi bersaglio
Controindicazioni
Ipersensibilità
Secondo e terzo trimestre di gravidanza
Ostruzione delle vie biliari
Insufficienza epatica grave
Effetti collaterali
• Ipotensione sintomatica
• Iperkaliemia, aumento creatinina e azotemia
ATTENZIONE A VOMITO E DIARREA E ALLE ASSOCIAZIONI