Il diabete mellito e la valutazione dell’omeostasi glicemica Glicolisi • Glicolisi aerobica: – Glucosio+6O2+35.5(ADP+Pi)-­‐-­‐> 6CO2+35.5 ATP • Glicolidi anaerobica (Ambden-­‐Meyerhof) – Glucosio+3(ADP+Pi) -­‐-­‐> 2 laKato+2H++3ATP Evoluzione del laKato • Ossidazione a CO2 e H2O (fibre rosse, cuore e cervello) – 2laKato+2NAD+ -­‐> 2 piruvato + 2NADH – 2piruvato+5O2-­‐>6CO2+6H2O • Gluconeogenesi (Ciclo di Cori-­‐fegato): – 2laKato+6,5ATP -­‐> 1 glucosio Muscolo
Fegato
GLUCOSIO
LATTATO
GLUCOSIO
LATTATO
Eccesso di glucosio -­‐ post-­‐prandiale – Riduzione del glucagone ed aumento dell’insulina – Riduzione della protein-­‐kinasi, riduzione della glicogeno fosforilasi ed aumento della glicogeno sintetasi – Aumenta la sintesi di glicogeno nel fegato e nei muscoli – Inibizione della neoglucogenesi e la chetogenesi – AUvazione della lipogenesi e inibizione della lipolisi schema
DifeKo di glucosio -­‐ a digiuno • Aumenta il glucagone e diminuisce l’insulina • Aumenta la protein-­‐chinasi che trasforma la glicogeno sintetasi nella forma fosforilata inaUva • Inibita la protein-­‐fosfatasi-­‐1 con aumento del Glucosio 6 fosfato -­‐> Glicogenolisi • AUvazione della gluconeogenesi • AUvazione della beta ossidazione degli acidi grassi e inibizione della lipogenesi • Produzione di corpi chetonici schema
schema
Quando parlare di ipoglicemia ? ( da Nelson -­‐ Texbook of Pediatrics, 2000). Età
Cordone
Prematuro
Neonato 1g
>1g
Bambino
Adulto
Glicemia (mg/dl)
45-96
20-60
30-60
50-90
60-100
70-105
Cause di ipoglicemia nel bambino IdiopaXca (digiuno prolungato) Ipoglicemia chetoXca Iperinsulinemia Patologia metabolica (ossidazione degli acidi grassi, glicogenosi, galaKosemia, intoleranza al fruKosio) • Patologia endocrina (iposurrenalismo, ipopituitarismo) •
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schema
Altre cause di ipoglicemia •
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Intossicazioni (salicilato, alcool) EpatopaXe AminoacidopaXe MalaUe sistemiche (Diarrea, malassorbimento intesXnale, sespi) schema
Test al glucagone • Valutazione della glicemia basale e dopo sXmolazione con 0.1mg Kg di Glucagone e.v. • UXle per disXnguere tra ipoglicemia da iperinsulinismo da ipoglicemia chetoXca Test al glucagone ✔ Indicazione: – DD tra ipoglicemia chetoXca/
iperinsulinismo ✔ A digiuno somministrare 0,03-­‐0,1 mg/kg (massimo 1 mg) di Glucagone per via i.m. ✔ Determinazione della glicemia (e dell’acido laUco*) ai tempi: 0, 5’, 15’, 30’, 45’, 60’, 90’ ✔ Calcolare il ∆ glicemico in mmol/l *Da praticare se si sospetta
una glicogenosi
(epatomegalia) .Nella
glicogenosi tipo 1 non
aumenta il glucosio ma
aumenta l’acido lattico.
Soltész and Aynsley-Green, 1984
Test per valutare l’omeostasi glucidica in caso di ipoglicemia •
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Test al glucagone Beta-­‐idrossibuXrrato NEFA Insulinemia C-­‐pepXde CorXsolemia GH Acido laUco Ammoniemia schema
Interpretazione degli esami ✔ Assenza di chetonemia o chetonuria –
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Iperinsulinismo (Insulina/glicemia >0,3) Intolleranza al fruKosio ac.lattico +++
Deficit di glucosio-­‐6-­‐fosfatasi Deficit nella ß-­‐ossidazione degli acidi grassi (Deficit di carniXna).( NEFA / β-­‐ OH-­‐ bu<rrato molto superiore a 1 ) ✔ Presenza di chetonemia o chetonuria – Ipopituitarismo/iposurrenalismo (GH<5(10?)ng/ml; Cor<solo < 10(20?) µg/dl) – Ipoglicemia chetoXca (anamnesi di digiuno) – Altri errori congeniX del metabolismo Cause di Iperglicemia nel bambino •
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Stress DMT1, DMT2, MODY Diabete neonatale transitorio Diabete “a fuoco di paglia” Feocromocitoma Da farmaci (corXsonici, L-­‐asparginasi) Altre forme di diabete (Diabete mitocondriale, diabete da malnutrizione) Criteri diagnosXci del diabete (Report of the Expert CommiKee on the diagnosis and ClassificaXon of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 1997)
• Sintomi di diabete più valore casuale di Glicemia ≥ 200 mg/dl. • Glicemia a digiuno ≥126 mg/dl Oppure • Glicemia ≥200 mg/dl dopo 2 ore da OGTT Test per valutare l’omeostasi glucidica in caso di iperglicemia •
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OGTT IVGTT con determinazione dell’FPIR HBA1c ICA e Ab anX GAD, IA2, IAA. HLA Test da carico orale con glucosio (OGTT) •
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Non restrizioni alimentari nei giorni precendenX 1,75 g/kg p.c. di una soluzione al 25-­‐30% Dosaggio di glicemia ai tempi 0,30,60,90,120,180. La glicemia non deve superare i 140 a 120’ e non deve mai superare i 200. IVGTT •
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Glucosio al 33% : 0,5g/kg di p.c. ev in 2’ Dosaggio dell’insulina ai tempi 1’,3’ Sommare i valori di insulina Deve essere superiore al 1° percenXle. HbA1c • HPLC • ImmunoenzimaXco (DCA2000) L’HPLC può avere problemi nei soggeU con emoglobine anomale (p.es. Thalassemici). ICA, Ab anX GAD, IAA. • Hanno solo un valore prediUvo in pazienX con diabete potenziale. • I più precoci sono gli IAA • Gli ICA vengono determinaX con IF su substrato umano • Gli anX GAD sono prediUvi e non richiedo substrato umano. Vi sono kits commerciali per il loro dosaggio. HLA • Maggior rischio di diabete Xpo 1 in pazienX con HLA DR3 e DR4 • IL DR4 è cosXtuita da due catene a e due catene b (DQb e Dqa) la mancanza di ASP in posizione 57 della catena b e la presenza di un ARG in posizione 53 della catena a cinferisce una elevata susceUbilità allo sviluppo della malaUa.
