POLMONITI Elisabetta Balestro Divisione di Pneumologia Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari Università Università degli Studi di Padova POLMONITI • Classificazione • Definizione • Epidemiologia • Fattori di rischio • Eziologia • Clinica • Diagnosi 1 POLMONITI CLASSIFICAZIONE Criterio eziologico Criterio istopatologico Criterio epidemiologico Virali Interstiziale Età Acquisizione Stato immunitario Batteriche Alveolare < 1 anno In Comunità HIV+ Micotiche Alveolointerstiziale 1 – 5 anni Nosocomiale Neoplasie Protozoarie 5 – 15 anni Tossicodipendenza 15 – 60 anni Diabete mellito Necrotizzante Elmintiche > 60 anni POLMONITI CLASSIFICAZIONE POLMONITE Acquisita in comunità Tipica Atipica Immunocompromesso Nosocomiale Manovre e strumentazione chirurgica Strep.pneumoniae Mycopl. pneumoniae H. influenzae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Personale sanitario Contaminazione ambientale Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis Pseudomonas aer Bacilli Gram Legionellapneumophila Staph.aureus 2 POLMONITI • Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP) • Polmonite nosocomiale • Polmonite nel paziente immunocompromesso Polmonite extraospedaliera DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti. 3 Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA Incidenza ( x 1000/ anno ) 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 60 65 70 75 Età (anni) Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA • USA: 5 milioni di morti/anno 1° causa infettiva di morte 6° causa di morte • ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA 13 morti per 100.000 abitanti 4 Fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni respiratorie Fattori di rischio Fattori di rischio estrinseci • Inquinamento atmosferico e ambientale (fattori professionali) • Fumo di tabacco • Epidemie influenzali • Microrganismi patogeni (frequenti ospedalizzazioni) Fattori di rischio intrinseci • Compromissione dei meccanismi di difesa dell’ospite • Fattori genetici Fattori che alterano i meccanismi difensivi Fattori di rischio • • • • Età ( > 65 anni ) Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione stato di coscienza • Immunocompromissione: diabete mellito, terapia steroidea • Polmoniti ricorrenti • Fattori professionali (saldatori saldatori,, verniciatori, verniciatori, minatori, minatori, esposizione a vapori di metalli) metalli) 5 Fattori che alterano i meccanismi difensivi Fattori di rischio • Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l’epitelio delle prime vie aeree • Alterazione del riflesso di deglutizione • Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale • In condizioni critiche: - l’immobilizzazione - aspirazione del contenuto gastrico Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Haemophilus.influenzae (4%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Legionella spp (5%) Virus (8%) Gram- ,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Coxiella burnetii (2%) Chlamydia pneumoniae (12%) Streptococcus pneumoniae (28%) Staphylococcus aureus (2%) Non identificati (24.5%) 6 Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA virus-batteri Anziano Bambino virus batteri % 0 20 40 60 80 Polmonite extraospedaliera Oltre 100 microrganismi sono stati implicati nell’eziopatogenesi delle CAP Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae Ipotesi polimicrobica: iniziale tracheobronchite causata da germi atipici causerebbe una diminuzione delle difese dell’ospite, cui seguirebbe la polmonite “opportunistica” da Streptococcus pneumoniae Altri patogeni responsabili di CAP includono: includono: Haemophilus influenzae (ceppi non tipizzabili), tipizzabili), Mycoplasma pneumoniae, pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, pneumoniae, Staphylococcus aureus, aureus, Streptococcus pyogenes, pyogenes, Neisseria meningitidis, , Moraxella catarrhalis, , Klebsiella pneumoniae, meningitidis catarrhalis pneumoniae, bacilli Gram negativi, negativi, Legionella spp, spp, virus influenzale. influenzale. 7 Streptococcus pneumoniae Principale agente eziologico delle CAP Responsabile dei 2/3 di polmoniti con batteriemia e più più frequente causa di polmonite letale Rapido aumento della diffusione di ceppi multimultiresistenti (ß-lattamasi, lattamasi, macrolidi, macrolidi, doxiciclina, doxiciclina, recentemente fluorochinoloni) fluorochinoloni) Purvin, Purvin, JAOA vol 104 pp 521521-526, 2004 Patogeni atipici ( per definizione refrattari alle beta lattamine ) Chlamydia pneumoniae → Mycoplasma pneumoniae → Legionella pneumophila → parassita intracellulare obbligato privo di cell wall ciclo vitale intraintra-fagocitico → secondo agente eziologico causa di polmonite letale! letale! Tutti i pazienti dovrebbero essere trattati contro la possibilità possibilità di infezione da patogeni atipici, atipici, sola o come parte di infezione mista Am J Respir 2001; 163: 17301730-54 8 Patogeni nelle CAP in base ai dati epidemiologici CONDIZIONE Patogeno comunemente riscontrato Alcolismo •S. pneumoniae (incluso DRSP), anaerobi BPCO e/o fumatore •S. pneumoniae, pneumoniae, H. influenzae, influenzae, M. catarrhalis, catarrhalis, Legionella spp Residenza in istituti di assistenza per •S.pneumoniae, S.pneumoniae, bacilli gramgram-negativi, negativi, H.influenzae, H.influenzae, Staphylococcus aures, aures, anaerobi, anaerobi, Chlamidia pneumoniae cronici Scarsa igiene dentale •Anaerobi Epidemia di m. dei legionari •Legionella spp HIV •S. pneumoniae, pneumoniae, H. influenzae, influenzae, M. tuberculosis, P. carinii, carinii, Cryptococcus, Histoplasma spp Influenza attiva in comunità comunità •Influenza, S. pneumoniae, pneumoniae, S. aures, aures, Streptococcus pyogenes, pyogenes, H. influenzae Sospetta aspirazione •Anaerobi Alterazioni strutturali del polmone •P. aeruginosa (bronchiectasie, bronchiectasie, fibrosi cistica) cistica) Uso di droghe iniettive •S. aures, aures, M. tuberculosis, S. pneumoniae Am J Respir 2001; 163: 17301730-54 Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Respiratori Tosse Dispnea Espettorato Rantoli crepitanti Assenza del MV Frequenza (%) > 80 50 40 70 60 Generali Frequenza (%) Febbre > 70 Cefalea 30 Mialgia 20 Affaticamento 20 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10 9 Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Giovane Anziano Esordio improvviso + - Febbre e brivido scuotente + + Interessamento pleurico + + Tosse + + Espettorato purulento + + > Frequenza respiratoria + + Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI In pazienti anziani e/o con deficit delle difese: •Stato confusionale •Tachipnea •Assenza di febbre •Obiettività toracica anormale •Peggioramento dei sintomi cronici •Dimagrimento/astenia 10 Polmonite extraospedaliera Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone l’accertamento radiografico. Non esiste un singolo test a disposizione che riesca ad identificare tutti i potenziali patogeni ed ogni test diagnostico ha dei limiti. limiti. Il trattamento iniziale deve essere pertanto empirico. empirico. Esami diagnostici 1. RADIOGRAFIA DEL TORACE in 2 proiezioni → gol standard, in tutti i pazienti per la diagnosi, diagnosi, ripetuta dopo 4-6 settimane. settimane. •Importante per stabilire una corretta diagnosi (deve essere fatto ogni tentativo!..) •Identifica la severità della polmonite (versamento pleurico, interessamento multilobare) •Permette una diagnosi differenziale con altre patologie: - infettive (bronchite acuta, ascesso polmonare, TBC) - non infettive (atelettasia,scompenso cardiaco, COP, embolia polmonare, neoplasia) Eur Respir J 2005; 26: 11381138-1180. Am J Respir 2001; 163: 17301730-54 11 Esami diagnostici 1. Colorazione di gram e coltura dell’ dell’espettorato → guida alla terapia empirica iniziale in pazienti con sintomi caratteristici per un determinato patogeno (linee IDSA), soprattutto in presenza di sospetto di patogeni antibioticoantibiotico-resistenti o non coperti dalla abituale terapia antibiotica. antibiotica. 2. Sierologia per Mycoplasma spp, spp, Chlamydia spp → non rappresenta un esame di routine, eseguita durante il periodo acuto e di convalescenza come conferma retrospettiva, retrospettiva, utile soprattutto per studi epidemiologici. epidemiologici. 3. Antigene urinario per Legionella spp → CAP severa. severa. 4. Emocoltura →in tutti i ricoverati, ricoverati, 2 prelievi in momenti diversi entro 24h dal ricovero, ricovero, per verificare presenza di batteriemia e di ceppi resistenti. resistenti. Eur Respir J 2005; 26: 11381138-1180. Am J Respir 2001; 163: 17301730-54 Esami diagnostici 6. Pulsossimetria/emogasanalisi, Pulsossimetria/emogasanalisi, esami bioumorali di routine → in tutti i pazienti ospedalizzati per valutare la gravità gravità e la prognosi, prognosi, e in pazienti > 65 anni o con patologie concomitanti. concomitanti. 7. Toracentesi diagnostica → prima della terapia antibiotica, per escludere empiema o effusione parapneumonica complicata, complicata, vanno analizzati conta leucocitaria, leucocitaria, proteine, proteine, glucosio,LDH e pH, colorazione di Gram, coltura per batteri, batteri, funghi e micobatteri. micobatteri. 8. Broncoscopia con broncoscopio protetto, protetto, BAL → non indicati nella maggior parte dei pazienti, pazienti, tranne in presenza di CAP severa. severa. 9. Tomografia computerizzata → in pazienti con lenta risoluzione. risoluzione. 10. Test HIV → pazienti con CAP severa e fattori di rischio. rischio. Eur Respir J 2005; 26: 11381138-1180. Am J Respir 2001; 163: 17301730-54 12 Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI Sospetta polmonite Esame obiettivo Rx Torace Diagnosi di polmonite infettiva Valutazione della gravità Paziente ospedalizzato Paziente ambulatoriale La decisione di trattare a domicilio o di ospedalizzare il paziente con CAP resta una decisione clinica. clinica. Tale decisione, decisione, comunque, comunque, deve essere perlomeno convalidata da strumenti di valutazione oggettiva del rischio. rischio. Eur Respir J 2005; 26: 11381138-80 Più Più in generale, generale, l’ospedalizzazione è necessaria per quei pazienti che presentano molteplici fattori di rischio complicanti il decorso clinico della malattia; malattia; inoltre fattori di carattere non medico, come problematiche sociali. sociali. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 17301730-54 13 Polmonite extraospedaliera Indicazioni all’ospedalizzazione INDICAZIONI ASSOLUTE INDICAZIONI RELATIVE • Shock • Leucopenia • PaO2 < 55 mmHg • Acidosi respiratoria • Malattia concomitante • Dubbio diagnostico (è veramente polmonite?) • Complicanze extrapolmonari o segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc) • Età avanzata • Disidratazione, squilibri elettrolitici • Malattia multilobare • Tachipnea (> 30 atti/min) • Tachicardia • Ipotensione • Ipoalbuminemia Criteri per il ricovero in unità di terapia intensiva (ICU), CAP severa CRITERI MAGGIORI: 1. Necessità Necessità di ventilazione meccanica 2. Shock settico CRITERI MINORI: 1. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg 2. Interessamento multilobare 3. PO2/FiO2 < 250 (< 200 se BPCO) Sono necessari 1 criterio maggiore o 2 criteri minori Ewig, Ewig, Am J Respir Crit Care Med 1998;158:11021998;158:1102-1108 14 Approccio terapeutico Polmonite nosocomiale DEFINIZIONE E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero. 15 Polmonite nosocomiale EPIDEMIOLOGIA altre sepsi Adulto Bambino polmoniti infezioni chirurgiche infezioni urinarie % 0 10 20 30 40 50 Distribuzione delle infezioni nosocomiali per apparato in rapporto rapporto all’ all’età età Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas.aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Adulto Klebsiella spp. Bambino Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg 0 5 10 15 20 25 16 Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Ambiente Apparecchiature Aria : Aspergillus e virus respiratori Acqua : Legionella Cibo : Bacilli Gram Superfici contaminate : Staphylococcus aureus Virus Respiratorio Sinciziale Tubi endotracheali Cateteri Broncoscopi Apparecchi per respirazione assistita Sondini naso-gastrici Altri pazienti Virus influenzali Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Personale sanitario Pseudomonas aeruginosa Specie multiresistenti Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni • Età > 60 anni • Traumi • Debilitazione fisica • Ipoalbuminemia • Malattie neuromuscolari • Immunosoppressione • Riduzione dello stato di coscienza • Diabete • Alcolismo Fattori esogeni • Interventi chirurgici • Terapie farmacologiche -antibiotici -antiacidi -cortisonici • Dispositivi chirurgici -tubi endotracheali -sondini nasogastrici - nebulizzatori • Circuiti di ventilazione • Polveri ambientali 17 Polmonite nosocomiale SI Esordio rapido Fattori di rischio ? NO Esordio ritardato Esordio ritardato Esordio rapido Elevata probabilità di forme MODERATE / GRAVI Patogeni frequenti: Elevata probabilità di forme LIEVI / MODERATE Patogeni frequenti: Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus MR Escherichia coli Enterobacter spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Anaerobi Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO e Prognosi NEGATIVA • • • • • • • • Necessità di compenso respiratorio Immunocompromissione (HIV +, neutropenia) Rapida progressione radiologica Comorbilità (diabete, traumi cranici, ecc.) Sepsi severa Compromissione multiorgano Necessità di compenso pressorio (> 4 ore) Clearance renale < 20 mL/h 18 Polmonite nosocomiale SINTOMI e SEGNI • Ricovero in Terapia Intensiva Polmonite GRAVE • Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato polmonare • Insufficienza respiratoria definita come necessità necessità di ventilazione per mantenere una saturazione > 90% • Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’ d’organo: - Shock ( pressione sistolica < 90 mmHg o pressione diastolica < 60 mmHg - Necessità Necessità di farmaci vasopressori per più più di 4 ore - Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore - Insufficienza renale acuta, con necessità necessità di dialisi Polmonite nosocomiale DIAGNOSI • • • • Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare • Ricerca antigeni e/o anticorpi • Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico 19 Polmonite nosocomiale • • • • • • • • • • DIAGNOSI Differenziale ARDS Tromboembolia Polmonare Scompenso Cardiaco Atelettasia Polmonite “ da farmaci” farmaci” Inalazione di gas tossici, fumi, vapori e polveri Polmonite Eosinofila acuta o cronica Pneumopatie Interstiziali diffuse Neoplasie Polmonari primitive o metastatiche Polmoniti da Radiazione Approccio terapeutico 20 Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata. Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE paziente immunocompromesso Diabete Etilismo Denutrizione Neoplasie - solide - ematologiche Trapianti - organo - midollo AIDS Diminuzione di • Neutrofili (< 500/mm3) • linfociti T (CD4+) • linfociti B • macrofagi alveolari • fagociti • piastrine 21 Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS EZIOLOGIA Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Citomegalovirus(3%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) Pneumocisti carinii+TBC (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) TBC (12,3%) Pneumocisti jerovecii (44,5%) Batteri (25%) 22