polmoniti - Haik Zarian

POLMONITI
Elisabetta Balestro
Divisione di Pneumologia
Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari
Università
Università degli Studi di Padova
POLMONITI
• Classificazione
• Definizione
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Eziologia
• Clinica
• Diagnosi
1
POLMONITI
CLASSIFICAZIONE
Criterio
eziologico
Criterio
istopatologico
Criterio
epidemiologico
Virali
Interstiziale
Età
Acquisizione
Stato immunitario
Batteriche
Alveolare
< 1 anno
In Comunità
HIV+
Micotiche
Alveolointerstiziale
1 – 5 anni
Nosocomiale
Neoplasie
Protozoarie
5 – 15 anni
Tossicodipendenza
15 – 60 anni
Diabete mellito
Necrotizzante
Elmintiche
> 60 anni
POLMONITI
CLASSIFICAZIONE
POLMONITE
Acquisita in comunità
Tipica
Atipica
Immunocompromesso
Nosocomiale
Manovre e
strumentazione
chirurgica
Strep.pneumoniae
Mycopl. pneumoniae
H. influenzae
Chlam. pneumoniae
Chlam. psittaci
Personale
sanitario
Contaminazione
ambientale
Pneum.carinii
Cytomegalovirus
Aspergillus spp
Candida spp.
M.tuberculosis
Pseudomonas aer
Bacilli Gram Legionellapneumophila
Staph.aureus
2
POLMONITI
• Polmonite extraospedaliera o
acquisita in comunità (CAP)
• Polmonite nosocomiale
• Polmonite nel paziente immunocompromesso
Polmonite extraospedaliera
DEFINIZIONE
Infezione acuta del parenchima polmonare
associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed
accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da
reperti auscultatori tipici della polmonite in un
paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane
precedenti.
3
Polmonite extraospedaliera
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza ( x 1000/ anno )
30
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
60
65
70
75
Età (anni)
Polmonite extraospedaliera
EPIDEMIOLOGIA
• USA: 5 milioni di morti/anno
1° causa infettiva di morte
6° causa di morte
• ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA
13 morti per 100.000 abitanti
4
Fattori di rischio per lo sviluppo
di infezioni respiratorie
Fattori di rischio
Fattori di rischio estrinseci
• Inquinamento atmosferico e ambientale (fattori professionali)
• Fumo di tabacco
• Epidemie influenzali
• Microrganismi patogeni (frequenti ospedalizzazioni)
Fattori di rischio intrinseci
• Compromissione dei meccanismi di difesa dell’ospite
• Fattori genetici
Fattori che alterano i meccanismi difensivi
Fattori di rischio
•
•
•
•
Età ( > 65 anni )
Fumo di sigaretta
Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia
Condizioni favorenti : alcolismo, patologia
neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione
stato di coscienza
• Immunocompromissione: diabete mellito,
terapia steroidea
• Polmoniti ricorrenti
• Fattori professionali (saldatori
saldatori,, verniciatori,
verniciatori, minatori,
minatori, esposizione
a vapori di metalli)
metalli)
5
Fattori che alterano i meccanismi difensivi
Fattori di rischio
• Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato
l’epitelio delle prime vie aeree
• Alterazione del riflesso di deglutizione
• Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale
• In condizioni critiche: - l’immobilizzazione
- aspirazione del contenuto gastrico
Polmonite extraospedaliera
EZIOLOGIA
Haemophilus.influenzae (4%)
Mycoplasma pneumoniae (8%)
Legionella spp (5%)
Virus (8%)
Gram- ,enterobatteri (3%)
Chlamydia psittaci(2%)
Coxiella burnetii (2%)
Chlamydia
pneumoniae (12%)
Streptococcus
pneumoniae (28%)
Staphylococcus
aureus (2%)
Non identificati (24.5%)
6
Polmonite extraospedaliera
EZIOLOGIA
virus-batteri
Anziano
Bambino
virus
batteri
%
0
20
40
60
80
Polmonite extraospedaliera
Oltre 100 microrganismi sono stati implicati nell’eziopatogenesi
delle CAP
Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus
Pneumoniae
Ipotesi polimicrobica: iniziale tracheobronchite causata da germi
atipici causerebbe una diminuzione delle difese dell’ospite, cui
seguirebbe la polmonite “opportunistica” da Streptococcus
pneumoniae
Altri patogeni responsabili di CAP includono:
includono: Haemophilus
influenzae (ceppi non tipizzabili),
tipizzabili), Mycoplasma pneumoniae,
pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae,
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
aureus, Streptococcus pyogenes,
pyogenes, Neisseria
meningitidis,
,
Moraxella
catarrhalis,
,
Klebsiella
pneumoniae,
meningitidis
catarrhalis
pneumoniae, bacilli
Gram negativi,
negativi, Legionella spp,
spp, virus influenzale.
influenzale.
7
Streptococcus pneumoniae
Principale agente eziologico delle CAP
Responsabile dei 2/3 di polmoniti con batteriemia e
più
più frequente causa di polmonite letale
Rapido aumento della diffusione di ceppi multimultiresistenti (ß-lattamasi,
lattamasi, macrolidi,
macrolidi, doxiciclina,
doxiciclina,
recentemente fluorochinoloni)
fluorochinoloni)
Purvin,
Purvin, JAOA vol 104 pp 521521-526, 2004
Patogeni atipici
( per definizione refrattari alle beta lattamine )
Chlamydia pneumoniae →
Mycoplasma pneumoniae →
Legionella pneumophila →
parassita intracellulare
obbligato
privo di cell wall
ciclo vitale intraintra-fagocitico
→
secondo agente eziologico causa
di polmonite letale!
letale!
Tutti i pazienti dovrebbero essere trattati contro la possibilità
possibilità di infezione da patogeni atipici,
atipici,
sola o come parte di infezione mista
Am J Respir 2001; 163: 17301730-54
8
Patogeni nelle CAP in base ai dati epidemiologici
CONDIZIONE
Patogeno comunemente riscontrato
Alcolismo
•S. pneumoniae (incluso DRSP), anaerobi
BPCO e/o fumatore
•S. pneumoniae,
pneumoniae, H. influenzae,
influenzae, M. catarrhalis,
catarrhalis, Legionella spp
Residenza in istituti di assistenza per •S.pneumoniae,
S.pneumoniae, bacilli gramgram-negativi,
negativi, H.influenzae,
H.influenzae,
Staphylococcus aures,
aures, anaerobi,
anaerobi, Chlamidia pneumoniae
cronici
Scarsa igiene dentale
•Anaerobi
Epidemia di m. dei legionari
•Legionella spp
HIV
•S. pneumoniae,
pneumoniae, H. influenzae,
influenzae, M. tuberculosis, P.
carinii,
carinii, Cryptococcus, Histoplasma spp
Influenza attiva in comunità
comunità
•Influenza, S. pneumoniae,
pneumoniae, S. aures,
aures, Streptococcus pyogenes,
pyogenes, H.
influenzae
Sospetta aspirazione
•Anaerobi
Alterazioni strutturali del polmone
•P. aeruginosa
(bronchiectasie,
bronchiectasie, fibrosi cistica)
cistica)
Uso di droghe iniettive
•S. aures,
aures, M. tuberculosis, S. pneumoniae
Am J Respir 2001; 163: 17301730-54
Polmonite extraospedaliera
SINTOMI e SEGNI
Respiratori
Tosse
Dispnea
Espettorato
Rantoli crepitanti
Assenza del MV
Frequenza (%)
> 80
50
40
70
60
Generali
Frequenza (%)
Febbre
> 70
Cefalea
30
Mialgia
20
Affaticamento
20
Diarrea
20
Dolore addominale
20
Vomito
10
9
Polmonite extraospedaliera
SINTOMI e SEGNI
Giovane
Anziano
Esordio improvviso
+
-
Febbre e brivido scuotente
+
+
Interessamento pleurico
+
+
Tosse
+
+
Espettorato purulento
+
+
> Frequenza respiratoria
+
+
Polmonite extraospedaliera
SINTOMI e SEGNI
In pazienti anziani e/o con deficit delle difese:
•Stato confusionale
•Tachipnea
•Assenza di febbre
•Obiettività toracica anormale
•Peggioramento dei sintomi cronici
•Dimagrimento/astenia
10
Polmonite extraospedaliera
Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi,
caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica
eziologia.
Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in
presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone
l’accertamento radiografico.
Non esiste un singolo test a disposizione che riesca ad identificare tutti i
potenziali patogeni ed ogni test diagnostico ha dei limiti.
limiti. Il trattamento
iniziale deve essere pertanto empirico.
empirico.
Esami diagnostici
1. RADIOGRAFIA DEL TORACE in 2 proiezioni → gol standard, in tutti i
pazienti per la diagnosi,
diagnosi, ripetuta dopo 4-6 settimane.
settimane.
•Importante per stabilire una corretta diagnosi
(deve essere fatto ogni tentativo!..)
•Identifica la severità della polmonite
(versamento pleurico, interessamento multilobare)
•Permette una diagnosi differenziale con altre patologie:
- infettive (bronchite acuta, ascesso polmonare, TBC)
- non infettive (atelettasia,scompenso cardiaco, COP, embolia polmonare, neoplasia)
Eur Respir J 2005; 26: 11381138-1180.
Am J Respir 2001; 163: 17301730-54
11
Esami diagnostici
1. Colorazione di gram e coltura dell’
dell’espettorato → guida alla terapia empirica
iniziale in pazienti con sintomi caratteristici per un determinato patogeno (linee
IDSA), soprattutto in presenza di sospetto di patogeni antibioticoantibiotico-resistenti o non
coperti dalla abituale terapia antibiotica.
antibiotica.
2. Sierologia per Mycoplasma spp,
spp, Chlamydia spp → non rappresenta un esame di
routine, eseguita durante il periodo acuto e di convalescenza come conferma
retrospettiva,
retrospettiva, utile soprattutto per studi epidemiologici.
epidemiologici.
3. Antigene urinario per Legionella spp → CAP severa.
severa.
4. Emocoltura →in tutti i ricoverati,
ricoverati, 2 prelievi in momenti diversi entro 24h dal
ricovero,
ricovero, per verificare presenza di batteriemia e di ceppi resistenti.
resistenti.
Eur Respir J 2005; 26: 11381138-1180.
Am J Respir 2001; 163: 17301730-54
Esami diagnostici
6. Pulsossimetria/emogasanalisi,
Pulsossimetria/emogasanalisi, esami bioumorali di routine → in tutti i
pazienti ospedalizzati per valutare la gravità
gravità e la prognosi,
prognosi, e in pazienti > 65
anni o con patologie concomitanti.
concomitanti.
7. Toracentesi diagnostica → prima della terapia antibiotica, per escludere
empiema o effusione parapneumonica complicata,
complicata, vanno analizzati conta
leucocitaria,
leucocitaria, proteine,
proteine, glucosio,LDH e pH, colorazione di Gram, coltura per
batteri,
batteri, funghi e micobatteri.
micobatteri.
8. Broncoscopia con broncoscopio protetto,
protetto, BAL → non indicati nella maggior
parte dei pazienti,
pazienti, tranne in presenza di CAP severa.
severa.
9. Tomografia computerizzata → in pazienti con lenta risoluzione.
risoluzione.
10. Test HIV → pazienti con CAP severa e fattori di rischio.
rischio.
Eur Respir J 2005; 26: 11381138-1180.
Am J Respir 2001; 163: 17301730-54
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Polmonite extraospedaliera
DIAGNOSI
Sospetta polmonite
Esame obiettivo
Rx Torace
Diagnosi di polmonite infettiva
Valutazione della gravità
Paziente ospedalizzato
Paziente ambulatoriale
La decisione di trattare a domicilio o di ospedalizzare il
paziente con CAP resta una decisione clinica.
clinica.
Tale decisione,
decisione, comunque,
comunque, deve essere perlomeno
convalidata da strumenti di valutazione oggettiva del rischio.
rischio.
Eur Respir J 2005; 26: 11381138-80
Più
Più in generale,
generale, l’ospedalizzazione è necessaria per quei
pazienti che presentano molteplici fattori di rischio
complicanti il decorso clinico della malattia;
malattia; inoltre fattori di
carattere non medico, come problematiche sociali.
sociali.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 17301730-54
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Polmonite extraospedaliera
Indicazioni all’ospedalizzazione
INDICAZIONI ASSOLUTE
INDICAZIONI RELATIVE
• Shock
• Leucopenia
• PaO2 < 55 mmHg
• Acidosi respiratoria
• Malattia concomitante
• Dubbio diagnostico
(è veramente polmonite?)
• Complicanze extrapolmonari
o segni di disseminazione
ematogena
(artrite, meningite ecc)
• Età avanzata
• Disidratazione, squilibri
elettrolitici
• Malattia multilobare
• Tachipnea (> 30 atti/min)
• Tachicardia
• Ipotensione
• Ipoalbuminemia
Criteri per il ricovero in unità di terapia intensiva
(ICU), CAP severa
CRITERI MAGGIORI:
1.
Necessità
Necessità di ventilazione meccanica
2.
Shock settico
CRITERI MINORI:
1.
Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg
2.
Interessamento multilobare
3.
PO2/FiO2 < 250 (< 200 se BPCO)
Sono necessari 1 criterio maggiore o 2
criteri minori
Ewig,
Ewig, Am J Respir Crit Care Med 1998;158:11021998;158:1102-1108
14
Approccio terapeutico
Polmonite nosocomiale
DEFINIZIONE
E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito
ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo
il ricovero.
15
Polmonite nosocomiale
EPIDEMIOLOGIA
altre
sepsi
Adulto
Bambino
polmoniti
infezioni
chirurgiche
infezioni urinarie
%
0
10
20
30
40
50
Distribuzione delle infezioni nosocomiali per apparato in rapporto
rapporto all’
all’età
età
Polmonite nosocomiale
EZIOLOGIA
Acinetobacter spp
Pseudomonas.aerug
Miceti
Virus respiratori
Altri
Polimicrobiche
Adulto
Klebsiella spp.
Bambino
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Enterococchi
Staphyloc.aureus
S.coag.neg
0
5
10
15
20
25
16
Polmonite nosocomiale
EZIOLOGIA
Ambiente
Apparecchiature
Aria : Aspergillus e virus respiratori
Acqua : Legionella
Cibo : Bacilli Gram Superfici contaminate :
Staphylococcus aureus
Virus Respiratorio Sinciziale
Tubi endotracheali
Cateteri
Broncoscopi
Apparecchi per respirazione
assistita
Sondini naso-gastrici
Altri pazienti
Virus influenzali
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Personale sanitario
Pseudomonas aeruginosa
Specie multiresistenti
Polmonite nosocomiale
FATTORI di RISCHIO
Fattori endogeni
• Età > 60 anni
• Traumi
• Debilitazione fisica
• Ipoalbuminemia
• Malattie neuromuscolari
• Immunosoppressione
• Riduzione dello stato
di coscienza
• Diabete
• Alcolismo
Fattori esogeni
• Interventi chirurgici
• Terapie farmacologiche
-antibiotici
-antiacidi
-cortisonici
• Dispositivi chirurgici
-tubi endotracheali
-sondini nasogastrici
- nebulizzatori
• Circuiti di ventilazione
• Polveri ambientali
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Polmonite nosocomiale
SI
Esordio rapido
Fattori di rischio ?
NO
Esordio ritardato Esordio ritardato
Esordio rapido
Elevata probabilità di forme
MODERATE / GRAVI
Patogeni frequenti:
Elevata probabilità di forme
LIEVI / MODERATE
Patogeni frequenti:
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Staphylococcus aureus MR
Escherichia coli
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Anaerobi
Polmonite nosocomiale
FATTORI di RISCHIO e
Prognosi NEGATIVA
•
•
•
•
•
•
•
•
Necessità di compenso respiratorio
Immunocompromissione (HIV +, neutropenia)
Rapida progressione radiologica
Comorbilità (diabete, traumi cranici, ecc.)
Sepsi severa
Compromissione multiorgano
Necessità di compenso pressorio (> 4 ore)
Clearance renale < 20 mL/h
18
Polmonite nosocomiale
SINTOMI e SEGNI
• Ricovero in Terapia Intensiva
Polmonite GRAVE
• Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o
escavazione di infiltrato polmonare
• Insufficienza respiratoria definita come necessità
necessità di ventilazione per
mantenere una saturazione > 90%
• Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’
d’organo:
- Shock ( pressione sistolica < 90 mmHg o pressione diastolica <
60 mmHg
- Necessità
Necessità di farmaci vasopressori per più
più di 4 ore
- Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore
- Insufficienza renale acuta, con necessità
necessità di dialisi
Polmonite nosocomiale
DIAGNOSI
•
•
•
•
Rx Torace
Es. di laboratorio
Emocoltura (positiva 10-20%)
Es. di microbiologia su:
- espettorato
- broncoaspirato
- lavaggio broncoalveolare
• Ricerca antigeni e/o anticorpi
• Toracentesi con:
- esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul
versamento pleurico
19
Polmonite nosocomiale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIAGNOSI
Differenziale
ARDS
Tromboembolia Polmonare
Scompenso Cardiaco
Atelettasia
Polmonite “ da farmaci”
farmaci”
Inalazione di gas tossici, fumi, vapori e polveri
Polmonite Eosinofila acuta o cronica
Pneumopatie Interstiziali diffuse
Neoplasie Polmonari primitive o metastatiche
Polmoniti da Radiazione
Approccio terapeutico
20
Polmonite nel paziente immunocompromesso
DEFINIZIONE
Si definisce immunocompromesso un
soggetto che presenti un deficit congenito o
acquisito della immunità cellulo-mediata.
Polmonite nel paziente immunocompromesso
DEFINIZIONE
paziente immunocompromesso
Diabete
Etilismo
Denutrizione
Neoplasie
- solide
- ematologiche
Trapianti
- organo
- midollo
AIDS
Diminuzione di
• Neutrofili (< 500/mm3)
• linfociti T (CD4+)
• linfociti B
• macrofagi alveolari
• fagociti
• piastrine
21
Polmonite nel paziente immunocompromesso
AIDS
EZIOLOGIA
Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%)
Citomegalovirus(3%)
Sarcoma di Kaposi (1,5%)
Pneumocisti carinii+TBC (4,6%)
Aspecifiche
interstiziali (6,1%)
TBC (12,3%)
Pneumocisti
jerovecii (44,5%)
Batteri (25%)
22