4° Workshop A.fa.D.O.C.
Le Sindromi di Ehlers-Danlos aggiornamenti
Brescia, 3 aprile 2011
Intervallo
Approccio clinico e molecolare nella diagnosi
delle Sindromi di Ehlers-Danlos: la casistica del CESED
MARINA COLOMBI
Sezione di Biologia e Genetica
Laboratorio di Citogenetica e Genetica Molecolare
Centro Studi e Ricerca Malattie Ereditarie
Dipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie
Università degli Studi di Brescia
Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos
Dermatologia, Spedali Civili di Brescia
Brescia, 3 aprile 2011
Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS)
Gruppo eterogeneo di malattie ereditarie rare
dei tessuti connettivi
caratterizzate da
. Iperestensibilità della cute
. Ipermobilità articolare
. Fragilità tissutale:
cute, legamenti, articolazioni, vasi sanguigni
organi interni
Patologie multisistemiche
Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS)
Prima descrizione di
un paziente EDS
con la cute iperestensibile
1682
Prima documentazione
fotografica
di un paziente EDS
1888. Felix Wehrle
“the elastic skin man”
Contorsionista circense
2010: Guinness dei primati
Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS): cenni storici
1901: Il dermatologo danese Ehlers E. presenta un caso
1908: Il dermatologo francese Danlos H.-A. presenta diversi casi
1936: Si crea l’eponimo sindrome di Ehlers-Danlos
1960: McKusick V. riporta l’eterogeneità clinica delle EDS, ne
definisce le manifestazioni cardinali e include la sindrome di SackBarabas, o tipo ecchimotico (EDS di tipo IV, vascolare)
1961: Beighton P. distingue 5 forme cliniche
1972: McKusick V. elenca 7 tipi
OMIM: 11 tipi diversi
1998: Beighton et al, Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology,
Villefranche, 1997, Am J Med Genet 77:31-37: 6 tipi diversi
Sindromi di Ehlers-Danlos: classificazione
Forme
Criteri diagnostici maggiori e minori
Sindromi di Ehlers-Danlos: classificazione
Tipo
Classica
Ipermobile
Vascolare
Cifoscoliotica
Artrocalasica
Dermatosparassi
Trasmissione
Gene
AD
AD
AD/R
AR
AD
AR
COL5A1, COL5A2, ?
?
COL3A1
PLOD1, ?
COL1A1, COL1A2
ADAMTS2
EDS malattie autosomiche dominanti
EDS sono disordini dei tessuti connettivi dovuti a sintesi
difettiva di collageni, enzimi che modificano i collageni
Lisil idrossilasi, procollagene N-peptidasi
COLLAGENOPATIE
Sindromi di Ehlers-Danlos: prevalenza
Tipo
Classica
Ipermobile
Vascolare
Cifoscoliotica
Artrocalasica
Dermatosparassi
Prevalenza
1/20.000
1/10-15.000
1/250.000
1/100.000
30 casi
10 casi
PREVALENZA COMPLESSIVA: 1/5.000
50% dei pazienti non è classificabile
90% casi
Altri disordini con manifestazioni di EDS
Tipo
Trasmissione
▪ EDS X-linked (EDS tipo V)
▪ EDS Parodontale (EDS tipo VIII)
▪ EDS spondilo-cheiro-displastica
▪ EDS cardio-valvolare
▪ EDS/Osteogenesi imperfetta
▪ EDS muscolo-contratturale
▪ EDS da difetto di tenascinaX
▪ EDS progeroide
▪ Sindrome del corno Occipitale (EDS tipo IX)
Sindrome di Menkes
▪ Eterotopia periventricolare nodulare con EDS
22 Entità
Gene
XL (5q23-21.2)
?
AD 12p13
?
AR
SLC39A1
AR
COL1A1
AD
COL1A1/2
AD
CHST14
AR/AD
TNXB
AR
B4GALT7
XLR
ATP7A
XLD
FLNA
Quante EDS?
vascolare
ipermobile
classica
artrocalasica
dermatosparassi
cifoscoliotica
EDS note
Nuove forme
DIAGNOSI
Clinica
Si basa sulla presenza di segni/criteri maggiori e minori
Classificazione di Villefranche di Beighton et al, 1998
Ricerca di più segni e loro combinazione
che possono indirizzare la diagnosi
Diagnosi difficoltosa:
. segni e sintomi a carico di più organi/apparati
. segni e sintomi comuni in più forme di EDS:
sovrapposizione fenotipica
. i diversi segni e sintomi possono assumere significato di segno
maggiore o minore nelle diverse forme di EDS
. in età pediatrica manifestazione incompleta segni clinici
. grande variabilità intra- e interfamiliare – espressività variabile
. alcuni segni e sintomi presenti in altre connettivopatie ereditarie
DIAGNOSI
Analisi ultrastrutturale
biopsia cutanea
alterazione fibre collagene: a cavolfiore, geroglifico, ecc.
Riduzione e disorganizzazione di fibre collagene e di elastina
Analisi biochimica
fibroblasti dermici: collageni di tipo I, III, V
distingue un numero limitato di casi, non è specifica e NON È DIAGNOSTICA
siero: livelli di tenascinaX
in pochissimi pazienti con EDS ipermobile
urina: metaboliti lisil idrossilasi
in pazienti con EDS cifoscoliotica
DIAGNOSI Analisi molecolare: test genetico
Test genetico laborioso per la complessità e il numero dei geni
coinvolti (7/13 geni)
eterogeneità genetica
eterogeneità allelica (mutazioni private)
.COL5A1, COL5A2: collagene di tipo V
.COL3A1: collagene di tipo III
.PLOD1: lisil idrossilasi
.COL1A1, COL1A2: collagene di tipo I
.ADAMTS2: procollagene I N-peptidasi
TNXB: tenascinaX
SLC39A1: trasportatore ioni zinco
B4GALT7: galattosiltrasferasi I
ATP7A: ATPase di tipo P
FLNA: filaminaA
CHST14; dermatan-4-sulfotrasferasi
Sequenziamento gDNA
Sangue periferico
cDNA effetto mutazione
L’analisi molecolare
conclude l’iter diagnostico
e conferma o esclude
la diagnosi clinica
Il test genetico è costoso e richiede tempo
Può essere effettuato a pagamento o a carico del SSN
Si deve effettuare dopo aver posto la diagnosi clinica
di una EDS specifica:
si deve analizzare il gene presumibilmente coinvolto
in quella forma di EDS
Non si devono analizzare tutti i geni alterati in tutte le EDS:
spesa inutile e tempi lunghissimi di refertazione
con le procedure correnti
EDS DIAGNOSI
Conclusione di un percorso
spesso lungo e tormentato
Consulenza genetica
Forme diverse
diversa prognosi
Diagnosi prenatale
Identificazione dei portatori
forme recessive con storia
familiare
Follow up
Centro Connettivopatie Ereditarie
e Sindromi di Ehlers-Danlos C.E.S.E.D.
Centro multidisciplinare di riferimento
per il percorso diagnostico e assistenziale
di pazienti affetti da Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos
Clinica Dermatologica
Spedali Civili di Brescia
Università degli Studi di Brescia
Prof. Piergiacomo Calzavara Pinton
Dott.ssa Marina Venturini
Dott. Andrea Brezzi
Dott.ssa Annalisa Vascellaro
Sezione Biologia e Genetica
Laboratorio di Citogenetica e Genetica
Molecolare, Dipt. Scienze Biomediche e
Biotecnologie
Università degli Studi di Brescia
Prof.ssa Marina Colombi
Prof. Sergio Barlati
Prof.ssa Nicoletta Zoppi
Dott. Marco Ritelli
Dott.ssa Chiara Dordoni
Dott. Nicola Chiarelli
Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos
C.E.S.E.D.
Finalità
Inquadramento clinico
Conferma diagnostica con l’analisi molecolare di geni candidati
Consulenza genetica con finalità diagnostiche e informative
Studio della frequenza e prevalenza della malattia nella
popolazione generale (registro)
Studio del decorso naturale delle patologie in esame
Protocolli di gestione del paziente in base a nuove evidenze
cliniche e scientifiche
Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos
C.E.S.E.D.
Attività
Prima visita e organizzazione dei controlli successivi
Scelta degli approfondimenti diagnostici
(visite specialistiche e indagini strumentali)
Indicazione a test genetici necessari
Consulenza genetica per l’inquadramento diagnostico
e le conclusioni del percorso svolto
Una corretta interazione fra i diversi specialisti (consulenti esterni)
per la programmazione e il coordinamento dei controlli necessari
durante il follow up del paziente
Le interazioni
Terapista del
dolore
Cardiologo
Chirurgo
(vascolare)
Pediatra
Internista
Dermatologo
Genetista Medico
Ortopedico
Reumatologo
Neurologo
Oculista
Ginecologo
Odontoiatri
Le sindromi di Ehlers-Danlos
Il gruppo di Brescia
Università degli Studi, Facoltà di Medicina e Chirurgia
e Spedali Civili
Cosa offriamo?
Attività diagnostica
Ricerca
Attività divulgativa
Le sindromi di Ehlers-Danlos
Attività diagnostica
Diagnosi clinica
Analisi genetica
Consulenza genetica
Indicazioni per il follow up
Tutti i geni noti
nelle 6 forme di EDS
canoniche
Diagnosi clinica e genetica
Casistica EDS a Brescia
EDS classica: 37 pazienti
EDS ipermobile: 47 pazienti
EDS vascolare: 36 pazienti
120 pazienti
Pazienti non affetti segnalati per sospetta EDS: 65
SINDROME DI EHLERS-DANLOS di tipo classico
Casistica: 23 famiglie, 37 pazienti
Sequenziamento diretto DNA
Geni
COL5A1: 20 mutazioni
COL5A2: 2 mutazioni
c.2499+2T>C
Intron 37 splice donor: in frame exon 37 skipping
1 famiglia senza mutazione
SINDROME DI EHLERS-DANLOS
di tipo ipermobile
31 famiglie, 47 Pazienti
Gene malattia sconosciuto
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica
e sulla storia familiare
Grande variabilità intrafamiliare
Le donne si lussano più facilmente e hanno più dolore dei maschi
Il punteggio di Beigthon può essere negativo
Storia familiare positiva (50% dei casi)
Anomalia valvole cardiache
Dilatazione anello aortico
Ipotensione, palpitazioni, tachicardia, dolori toracici
Problemi gastrointestinali:
ernia iatale, reflusso gastroesofageo, dispepsia/gastrite, colite
Problemi ginecologici (50% delle donne):
menometrorragia, dispaurenia
Astenia cronica (sindrome da fatica cronica)
Disfonia
Problemi di visione
Palato ogivale, affollamento dentale
Alterazioni dentali
SINDROME DI EHLERS-DANLOS
di tipo vascolare
Casistica: 23 famiglie, 36 pazienti
Gene COL3A1
16 mutazioni nuove
c.3509 G>A p.G1170D
c.951+6T>C
Ex 13 skipping
Indicazioni per il follow up
Relazione clinica – Consulenza genetica
Nota informativa
Ricerca e reclutamento di specialisti
Aggiornamento su farmaci di nuova introduzione
o con miglior efficacia e meno effetti collaterali
Contro il reflusso
gastroesofageo:
Nexium 40 mg
Celiprololo
C.E.S.E.D.: Lettera informativa
Il Celiprololo è un farmaco comunente utilizzato per il
trattamento dell’ipertensione arteriosa
Fa parte della classe dei b-bloccanti
Diminuisce la pressione arteriosa, diminuisce le forze
meccaniche che agiscono a livello della parete dei vasi, che
possono danneggiarne le pareti e facilitare la formazione di
aneurismi/rotture
Nelle persone normotese non diminuisce la pressione
arteriosa e non influenza la funzionalità cardiaca
Trial in 7 centri francesi e uno belga: 33 pazienti con
mutazioni nel gene COL3A1, EDS vascolare
Riduzione significativa degli eventi vascolari nei 5 anni dello
studio tra i 13 pazienti trattati con celiprololo rispetto ai 20
pazienti EDS non trattati
Le sindromidi
di Ehlers-Danlos
Ehlers-Danlos
Le sindromi
Ricerca
Studio delle caratteristiche di cellule derivate
da pazienti EDS in vitro
Sviluppo di metodi per la correzione delle loro alterazioni in
previsione di una terapia in vivo
Sviluppo di protocolli per la caratterizzazione genetica delle EDS
Caratterizzazione di nuove forme EDS
Ricerca di nuovi geni
Pubblicazione risultati su riviste internazionali
Le sindromi di Ehlers-Danlos
Attività divulgativa
Lezioni e seminari in Università e Centri ospedalieri per
Medici specializzandi di diverse scuole
Specialisti medici e per biologi
Medici di base
Incontri con i pazienti:
Workshop A.fa.D.O.C. annuale
e altri eventi
Pubblicazione informazioni per i pazienti
Giornalino AfaDOC
Conclusioni
● Le EDS sono malattie ereditarie rare dei tessuti connettivi
di difficile inquadramento diagnostico
● Oltre alle sei forme definite dalla classificazione di Villefranche
stanno emergendo nuove forme in genere estremamente rare
distinguibili per la presentazione clinica
e a volte per i geni responsabili
● Benchè sia possibile porre una diagnosi clinica in alcune forme e
confermare il sospetto diagnostico con il test genetico
per molti pazienti non si può arrivare ad una diagnosi certa
● L’attenta caratterizzazione clinica di pazienti con presentazione
EDS o simile ad EDS
e la caratterizzazione di nuovi geni causali
permetteranno in futuro di definire nuove entità
● Patologie a diversa prognosi, in varia misura invalidanti
che riducono la qualità e/o la durata di vita
● Terapia sintomatica e chirurgica
● Pazienti EDS presentano complicanze multiorgano
e necessitano di un follow up multidisciplinare che
richiede più figure specialistiche
e professionali sanitarie
● Prevenzione per rallentare processi degenerativi
non evita le complicanze a rischio di vita
ma ne migliora la qualità
● Centri di riferimento
per diagnosi, trattamento e follow up
● Interazioni con associazioni dei malati
Centro Connettivopatie ereditarie e sindromi di Ehlers-Danlos, CESED
Marco Ritelli
Chiara Dordoni
Nicoletta Zoppi
Nicola Chiarelli
Bruno Brera
Sergio Barlati
Marina Colombi
Laboratorio di Citogenetica e Genetica Molecolare
Centro Studi e Ricerca Malattie Ereditarie
Sezione di Biologia e Genetica
Dipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie
Università degli Studi di Brescia
Marina Venturini
Annalisa Vascellaro
Piergiacomo Calzavara Pinton
e le magnifiche infermiere
Clinica Dermatologica
Spedali Civili di Brescia
Oratori
Stefano Salgarello
Ignazia Casula
PierLuigi Sapelli Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi, Brescia
Arianna Coniglio
Guido Tiberio
Nazario Portolani
Stefano Maria Giulini
III Divisione di Chirurgia
Università degli Studi, Brescia
Fabio Rubino Centro del Dolore, A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano
PiEDsi, Pazienti Italiani Ehlers-Danlos
Alain Eman in-formazione
Collaboratori
Biochimici
Valli Maurizia
Medici legali
Buscemi Loredana
Dermatologi
Girolomoni Giampiero
Tadini Gianluca
Neurologi
Boccardi Edoardo
Milano
Pediatri
Jorini Mauro
Ancona
Reumatologi
Bianchi Gerolamo
Genova
Chirurghi
Grego Franco
Musumeci Alfredo
Verona
Milano
Padova
Pordenone
Genetisti e genetisti medici
Bonfante Aldo
Bassano del Grappa
Castori Marco
Roma
Crivelli Sara
Milano
Clementi Maurizio Padova
Dallapiccola Bruno Roma
Danesino Cesare
Pavia
Nicolazzi Maria Anna Roma
Penco Silvana
Milano
Wischmeijer Anita Bologna
Fisioterapisti
Busin Riccardo
Le associazioni dei pazienti
A.fa.D.O.C. Associazione famiglie di soggetti con Deficit
di ormone della Crescita e altre patologie
Cinzia Sacchetti
PiEDsi Pazienti Italiani Ehlers-Danlos in-formazione
Ethel Eman
I pazienti con sindromi di Ehlers-Danlos
che ci hanno insegnato le EDS
