Invecchiamento, cronicità, comorbilità e multimorbilità

INVECCHIAMENTO, CRONICITA’,
COMORBILITA’ E MULTIMORBILITA’:
DALLA CURA DELLA MALATTIA ALLA PRESA
IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE
P.M. Mannucci
Direzione Scientifica, Fondazione IRCCS Ca’
Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità
The Lancet 2009; 374: 1196-208
INVECCHIAMENTO DELL’EUROPA
• Anno 2014: 45% degli Europei sono già più
vecchi di 65 anni
• Anno 2060: 30% degli Europei saranno più
vecchi di 80 anni
PERCHE’ INVECCHIAMO
• Progressi della medicina e chirurgia
• Miglioramento degli stili di vita
• Farmaci che hanno cambiato l’aspettativa
di vita
• Implementazione del Welfare State in molti
paesi Europei
• Diminuzione della natalità
UNA NUOVA CULTURA DELLA CRONICITA’ E
MULTIMORBILITA’ NELL’ANZIANO
• La cura degli anziani affetti da multiple malattie
croniche è uno dei principali problemi del
Servizio Sanitario
• L’esplosione del problema non ha permesso
l’elaborazione di contenuti clinici, scientifici e
organizzativi
(e
soprattutto
culturali)
indispensabili per progettare un sistema
assistenziale nuovo e adeguato
COMORBILITA’ E MULTIMORBILITA’
• Comorbilità: malattie multiple che si
sviluppano nello stesso individuo come
conseguenza di una malattia principale
• Multimorbilità: malattie multiple che si
sviluppano nello stesso individuo senza
apparente connessione tra di loro e senza
apparente gerarchia
INVECCHIAMENTO E MULTIMORBILITA’:
I NUMERI DI UN’EPIDEMIA
• 55-98% degli anziani ha due o più
malattie croniche apparentemente non
connesse tra loro
• Nel 2060, gli anziani con multiple malattie
croniche saranno circa 75 milioni in
Europa (10% della popolazione)
Marengoni et al. Aging Research Review 2011;10:430
MULTIMORBILITA’ E
POLI-FARMACO TERAPIA IN ITALIA
• Gli anziani con multimorbilità saranno 6 M in
Italia nel 2060 (10% dell’intera popolazione)
• 1.3 M di anziani (75-85 anni) assumono già
ora 10 o più farmaci al giorno:
• 55 % tra 5 e 9 farmaci
• 15% 10 o più farmaci
Agenzia Italiana del Farmaco, 2013
COSTI PER FARMACI
NELL’ANZIANO IN ITALIA
• Gli Italiani più vecchi di 65 anni
assorbono il 60% (15.7 milioni di Euro)
del costo totale per i farmaci (26.3
milioni)
L’uso dei farmaci in Italia (Luglio 2012)
www.agenziafarmaco.it
PERCHE’ LA POLI-FARMACO TERAPIA
E’ COSI’ FREQUENTE?
• Ai pazienti con multimorbilità vengono prescritti
per ciascuna terapia i farmaci raccomandati dalle
Linee Guida sulla base delle sperimentazioni
cliniche controllate (RCT)
• I RCT studiano la malattia, non il singolo paziente!!
• I RCT arruolano pazienti completamente diversi
degli anziani:
• con una sola malattia
• più giovani
• con basso rischio di eventi avversi
EFFICACY vs EFFECTIVENESS
• Efficacy:
il grado di beneficio di un farmaco
in condizioni cliniche controllate
• Effectiveness: il grado di beneficio di un farmaco
in condizioni di vita reale
REPRESENTATION OF THE ELDERLY IN RANDOMIZED CLINICAL TRIALS (RCT)
AND THUS IN THERAPEUTIC GUIDELINES FOR HEART FAILURE
29% in 1985-1989
18% in 1990-1994
21% in 1995-1999
(Heiat A, Arch Intern Med 2002;162:1682)
26% of RCT that evaluate drugs
in heart failure exclude elderly
people
Qual’è il rapporto rischio/beneficio dell’uso
combinato di farmaci multipli allo scopo di
seguire le linee guida di malattie singole
che derivano dalle sperimentazioni cliniche
controllate (RCT)?
N Engl J Med 2004;351:2870-2874
LA POLITERAPIA E I SUOI PROBLEMI
• Interazioni
• Reazioni avverse
• Competizione terapeutica
• Errori di prescrizione
• Mancata aderenza (compliance)
• Farmaci inappropriati all’aspettativa di vita
INTERAZIONI
• 20-65% degli anziani assumono farmaci che
interagiscono tra loro
• Le prescrizioni inappropriate e le interazioni
aumentano la mortalità e l’ospedalizzazione
- Lau e coll. Arch Intern Med 2005;165:68
- Opondo D e coll, PLoSOne 2012;7:e43617
Number of deaths
ERRORI DI PRESCRIZIONE
• Le cause e frequenza di errori di
prescrizione sono proporzionali
al numero dei farmaci prescritti
- Dean B e coll. Lancet 2002;359:1373
- Ryan C e coll, PLoS One 2014;9:e79802
FARMACI INAPPROPRIATI
ALL’ASPETTATIVA DI VITA
• Servono negli ultraottantenni:
• antiipertensivi?
• statine?
• aspirina?
COME SCEGLIERE I FARMACI NELL’ANZIANO
CON MULTIMORBILITA’
• La medicina basata sulle evidenze (EBM)
non è idonea a fornire indicazioni sulle
combinazioni possibili di farmaci multipli
nell’anziano con multimorbilità
• Il medico generalista (MMG e internista)
dovrebbe almeno limitarsi a prescrivere i
farmaci che è più probabile non nuocciano e
diano reale beneficio
ISSUES RELATED TO MULTIMORBIDITY AND COMPLEXITY
?
- Which are the mechanisms underlying the co-occurrence of
apparently unrelated diseases in the same individual?
- Can we decrease such consequences of multimorbidity as
inappropriate drug prescription and the corresponding costs?
Ageing Research Reviews 2011;10:430-9
REVISIONE DELLA PRESCRIZIONE DEI FARMACI:
LE DOMANDE UTILI DA FARE AL PAZIENTE O SUOI FAMIGLIARI
1. E’ stata mai raccolta una storia dei farmaci assunti?
2. Quando è stata raccolta l’ultima volta?
3. Sono indicati e efficaci tutti i farmaci prescritti?
4. Vi sono inappropriatezze o incompatibilità tra i farmaci
prescritti?
5. Vi sono farmaci che potrebbero essere sospesi?
6. Sono appropriati i dosaggi, la frequenza e la formulazione
dei farmaci prescritti?
7. Vi sono problemi di interazioni tra farmaci?
8. Vi è aderenza terapeutica da parte del paziente?
I CIMENTI PER I MEDICI GENERALISTI
NEL TERZO MILLENNIO
• L’addestramento e la pratica clinica dei
medici generalisti (MMG, internisti, geriatri)
erano fino a recentemente focalizzati su
pazienti relativamente giovani, con in
genere singole malattie acute
• La multimorbilita’ e e le malattie croniche
nell’anziano hanno reso inadeguato questo
approccio
• Primo, non nuocere!
J Comorbidity 2011;1:28-44
REgistro POliterapie della Società Italiana
di Medicina Interna (2008-2010)
• To assess the rate of multimorbidity and
polypharmacy at hospital admission and
discharge in Italian Internal Medicine wards
• Process indicators: relationship between
multimorbidity/polypharmacy and medication
prescription appropriateness
• Outcomes indicators: relationship between
multimorbidity/polypharmacy and mortality/readmission