Diabete - Patologia Clinica

Caso clinico 1
Pz di 15 anni, di sesso femminile,
lievemente sottopeso (IMC: 18Kg/mq).
Manifesta nausea, vomito, dolori
addominali, poliuria, polidipsia e dispnea.
Nel giro di poche ore, manifesta
obnubilamento del sensorio.
I segni clinici mostravano: ipotensione,
disidratazione, alito acetonemico.
Caso clinico 2
Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq)
Familiarità per diabete mellito.
Asintomatico.
Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.
Caso clinico 3
Pz. di 32 anni, lieve sovrappeso (BMI = 27 kg/mq).
Non parenti di primo grado diabetici.
Glicemia al 3° mese di gravidanza: 85 mg/dl.
Attualmente alla 24° settimana di gravidanza,
asintomatica.
Glucagone
Insulina
Adrenalina e noradrenalina
Cortisolo
Ormone somatotropo
Cellula beta del pancreas
Glut-2
Preproinsulina
Glucosio
Sintesi
Glut-2
Aminoacidi ed
ormoni G.I.
Proinsulina
Insulina
Calcio
Struttura della proinsulina
Text
Insulino-resistenza
Deficit insulinico
Diabete giovanile
Diabete tipo I
(IDDM)
Diabete tipo 1
Diabete dell’adulto
Diabete tipo II
(NIDDM)
Diabete tipo 2
Diabete chimico
Diabete gestazionale
Diabete gestazionale
Alterata tolleranza
al glucosio (IGT)
Alterata tolleranza
al glucosio (IGT)
Alterata glicemia
a digiuno (IFG)
omi
Tipo 1
10-15% dei casi di diabete
Tipo 2
85-90% dei casi di diabete
Insorgenza prevalente in età giovanile
Usualmente insorge dopo i 40 anni
Rapida insorgenza dei sintomi
Graduale insorgenza dei sintomi
Nessuna risposta agli ipoglicemizzanti orali
Gli ipoglicemizzanti orali sono efficaci
La chetoacidosi è frequente
La chetoacidosi è rara
Insulinemia generalmente non valutabile
Insulinemia aumentata, normale o ridotta
Riscontrabili anticorpi anti-isole
Assenza di anticorpi anti-isole
Associazione con determinati aplotipi HLA Assenza di associazione con aplotipi HLA
Quali esami richiedere ?
Diagnosi?
Screening?
Caratterizzazione della malattia?
Monitoraggio della terapia?
Complicanze?
Prognosi?
• Glicemia
• Test da carico orale di glucosio (OGTT)
Glucosio
75 g (soggetto adulto)
Tempo dei prelievi
NDDG (1979)
0, 30, 60, 90, 120 min
ADA (1998)
0, 120 min
1. Sintomi compatibili con diabete + una glicemia
casuale > 200 mg/dl
2. Glicemia a digiuno > 126 mg/dl
3. Glicemia dopo 2 ore dall’ OGTT > 200 mg/dl
In assenza di una iperglicemia inequivoca, questi criteri devono essere
confermati ripetendo il test in una diversa giornata.
Normoglicemia
Intolleranza
Diabete
FPG < 100 mg/dl
FPG >100 e < 126 mg/dl
FPG > 126 mg/dl
2h-PG <140 mg/dl
2h-PG >140 e < 200 mg/dl
2h-PG >200 mg/dl
Sintomi o glicemia
casuale > 200 mg/dl
In assenza di una iperglicemia inequivoca, questi criteri devono essere
confermati ripetendo il test in una diversa giornata.
Quali esami richiedere ?
Diagnosi?
Screening?
Caratterizzazione della malattia?
Monitoraggio della terapia?
Complicanze?
Prognosi?
• Fra la 24° e la 28° settimana nei casi a
rischio intermedio
• 50 g di glucosio per via orale e
determinazione della glicemia dopo 1 h
• Il test è positivo se dopo 1 h la glicemia è >
140 (sensibilità diagnostica per DG: 80%).
Test diagnostico
(100 g glucosio)
Glucosio plasmatico (mg/dl)
a digiuno
105
1-h
190
2-h
165
3-h
145
Il test è positivo se due dei quattro valori di glicemia sono uguali o maggiori dei valori indicati.
Tipo 1:
- ICA, IAA, GAD65 e altri anticorpi
- HLA DR/DQ
- corpi chetonici
Tipo 2:
- insulinemia basale o dopo test al glucagone
- peptide C
studio genetico nel sospetto di MODY
Profilo glicemico
Emoglobina glicosilata (HbA1c)
Fruttosamina
Glicosuria
Chetonemia e chetonuria
AUTOMONITORAGGIO
Glicemia capillare
Glicosuria e chetonuria
Emoglobina glicosilata
glicemia normale
glicemia elevata
HbA1c (%)
6
7
8
9
10
11
12
Glicemia media (mg/dl)
135
170
205
240
275
310
345
Esami di laboratorio per la valutazione delle
complicanze del diabete mellito
Tradizionali
MICROALBUMINURIA
Emergenti
PCR, PAI-1, omocisteina
STUDIO DEI POLIMORFISMI
Studio di marcatori genetici di rischio cardiovascolare
(gene ACE, MTHFR)
Studio di marcatori di suscettibilità genetica alla retinopatia
(gene VEGF)
NEFROPATIA DIABETICA
Campione
Raccolta delle 24 h Raccolta frazionata
(microg/mg creatinina)
(mg/24 h)
(microg/min)
Normale
Microalbuminuria
Albuminuria
<30
<30
30-299
30-299
>300
>300
<20
<20-199
>200
Test per la microalbuminuria
No
positivo
Sì
condizioni che possono inficiare il test?
Sì
No
ripetere dopo
un anno
No
ripetere il test dopo risoluzione.
No
Positivo per proteine?
Sì
ripetere il test 2 volte entro i 3-6 mesi
2test su 3 positivi?
Sì
microalbuminuria, inizio trattamento
Controllo glicemico
HbA1c
Glicemia preprandiale
Glicemia postprandiale
Pressione arteriosa
Lipidi
LDL
trigliceridi
HDL
< 7.0%
90-130 mg/dl
< 180 mg/dl
<130/80 mmHg
<100 mg/dl
<150 mg/dl
> 40/50 mg/dl
La diagnosi di diabete mellito può essere generalmente confermata
con la determinazione della glicemia plasmatica.
Il test di tolleranza al glucosio è raramente richiesto per la
diagnosi di diabete. E’ indispensabile un’adeguata preparazione del
paziente. Le due principali indicazioni per il test sono: diagnosi di
diabete gestazionale e diagnosi di intolleranza ai carboidrati.
Il test più utile per il monitoraggio del diabete è la determinazione
della emoglobina glicosilata.
L’indagine di laboratorio utile nello screening e nel monitoraggio
della nefropatia diabetica è la microalbuminuria.
Caso clinico 1
Pz di 15 anni, di sesso femminile,
lievemente sottopeso (IMC: 18Kg/mq).
Manifesta nausea, vomito, dolori
addominali, poliuria, polidipsia e dispnea.
Nel giro di poche ore, manifesta
obnubilamento del sensorio.
I segni clinici mostravano: ipotensione,
disidratazione, alito acetonemico.
Caso clinico 2
Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq)
Familiarità per diabete mellito.
Asintomatico.
Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.
Caso clinico 3
Pz. di 32 anni, lieve sovrappeso (BMI = 27 kg/mq).
Non parenti di primo grado diabetici.
Glicemia al 3° mese di gravidanza: 85 mg/dl.
Attualmente alla 24° settimana di gravidanza,
asintomatica.