Lezione 23/05/2006
ECG
La struttura deputata a controllare la frequenza cardiaca è rappresentata dalle cellule
del nodo seno atriale localizzate allo sbocco della vena cava superiore sulla parete
laterale dell’atrio destro(slide1).Esse sono dotate di una caratteristica importantissima
cioè l’automatismo,per cui si autodepolarizzano e quindi creano un potenziale
d’azione.
Il cuore è innervato da fibre vagali e fibre simpatiche.Si parla di ipertono vagale
quando il battito cardiaco diminuisce e di conseguenza la frequenza scende per
esempio nel sonno,si parla invece di ipertono simpatico quando aumenta la frequenza
cardiaca e quindi i battiti per esempio sotto sforzo o per stress per un’intensa scarica
adrenergica.
RITMO SINUSALE: è così definito perché parte dal nodo seno atriale (batte con una
frequenza di 70-80 battiti al minuto) che si depolarizza più velocemente rispetto alle
altre cellule. L’onda elettrica partita a questo livello va da destra a sinistra e dall’alto
in basso.Dal momento che gli atri sono isolati elettricamente dai ventricoli,l’impulso
non si trasmette a questi ultimi. Dopo il nodo seno atriale la depolarizzazione va al
nodo A-V che si trova a livello della tricuspide perciò detto atrio-ventricolare,anche
esso è dotato di automatismo (batte con una frequenza di 40-50 battiti al minuto)però
inferiore rispetto a quello seno atriale che gestisce la frequenza cardiaca perché la
sua
scarica è maggiore e per questo motivo che il nodo A-V viene
soppresso(slide2)così come le altre cellule che sono cmq dotate di automatismo.
Al nodo A-V si attacca il Fascio di His(slide3) che conduce l’impulso al setto
interventricolare,questo si divide nelle due branche:destra e sinistra(slide4).La branca
sinistra a sua volta si divide in due rami uno anteriore e uno posteriore perché il
ventricolo sinistro ha dimensione maggiore e presenta una parete spessa.Ciò non
accade per la branca destra perché il ventricolo destro ha dimensione inferiore e
parete sottile per cui basta una sola branca per depolarizzarlo. Nel sistema di
conduzione(slide6) abbiamo ancora le fibre di Purkinje che portano capillarmente
l’impulso elettrico alle cellule muscolari(slide5).
Hentoven capì che il cuore era un generatore di impulsi elettrici per cui creando una
macchina (ECG) che amplificava di milioni di volte questi impulsi poteva essere
registrata l’attività elettrica del cuore.
L’ECG(slide7) è rappresentato da una sequenza di onde che si ottengono registrando
l’attività elettrica del cuore da punti predeterminati:le derivazioni(slide8).Esse
registrano differenze di potenziale tra due punti e quindi sono dette bipolari;quando
registrano il potenziale assoluto di un punto si parla di derivazioni unipolari.
DERIVAZIONI UNIPOLARI
Vedono i vettori che si avvicinano positivi,quelli che si allontanano negativi
aWR augmented voltage right(è negativa perché vede l’onda P che si allontana)
aWL
“
“ left (è positiva perchè vede l’onda P che si avvicina)
aWF
“
“ foot (“
“
“
“
“
“
)
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V1 quarto spazio intercostale dx sulla linea margino-sternale(può essere positiva o negativa
perché può vedere l’onda P che si allontana o che si avvicina)
V2 “
“
“
sx
“
“
“
V3 tra V2 e V4
V4 quinto spazio intercostale sx sulla linea emiclaveare
V5
“
“
“
sx sulla linea ascellare anteriore
V6 “
“
“
sx
“
“
media
N.B.Tutte le derivazioni da V2 a V6 sono positive in quanto vedono l’onda P che si
avvicina.
DERIVAZIONI BIPOLARI
D1 il potenziale ottenuto tra braccio sx e dx
D2
“
“
tra “
dx e gamba dx
D3
“
“
tra
“ sx e “
“
(slide9)
La prima onda che registriamo all’ECG è l’ONDA P che corrisponde alla
depolarizzazione degli atri poi c’è una fase di quiescenza come se non registrasse
niente segue la depolarizzazione ventricolare che corrisponde al complesso QRS:
Q corrisponde alla depolarizzazione del setto (è negativa)
R
“
“
“
dell’apice ventricolare (è positiva)
S
“
“
“
della parete laterale del ventricolo dx e sx (è
negativa).
L’ONDA T che segue il complesso QRS corrisponde alla ripolarizzazione
ventricolare;per quanto riguarda la ripolarizzazione striale questa è compresa nel
QRS.
L’ECG scorre su carta millimetrata a una velocità di 25 mm/sec,ogni quadratino della
carta è 1 mm che rappresenta 0,04 sec (40 millisecondi). Si usa la carta millimetrata
per misurare la frequenza cardiaca e gli intervalli:
INTERVALLO PR detto anche PQ va dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso
QRS e corrisponde al tempo di conduzione atrio-ventricolare,in questo intervallo non
deve intercorrere un tempo > di 200millisec (cioè 5 quadratini) altrimenti si ha un
rallentamento di conduzione atrio-ventricolare e quindi un BAV di 1°grado.
INTERVALLO QRS va dall’inizio di Q alla fine di S,esso non deve superare i 120
millisecondi (cioè 3 quadratini),altrimenti le branche rallentano.
La fraquenza cardiaca è di 75 battiti al minuto e posso calcolarla come segue:
un minuto è 60000 millisecondi, divido 60000 per il numero dei quadratini(ognuno
rappresenta 40 millisecondi) che intercorre tra un QRS e quello successivo ed ottengo
la frequenza.
C’è anche un altro modo che è più semplice per misurare la frequenza: contando il
numero di quadratoni (le informazioni che abbiamo dall’ECG sono su carta
millimetrata formata da tanti quadratoni grandi,ognuno di questi è formato da 5
quadratini piccoli che misurano 40 millisecondi ognuno,di conseguenza il quadratone
grande misurerà 200 millisecondi cioè 5 quadratini x 40 millisec) tra un QRS e quello
successivo.Se intercorre 1 solo quadratone tra un QRS e quello successivo la
frequenza è di 300 millisec cioè 60000millisec/200millisec,se intercorrono 2
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quadratoni la frequenza è di 150 cioè 60000millisec/400millisec e così via 100,75,60
a seconda se ne intercorrono 3,4 ,5 quadratoni tra un QRS e quello successivo.
La frequenza cardiaca normale è compresa tra 40-100 battiti al minuto nel paziente
steso e a riposo di età maggiore di 16(nei neonati e nei bambini la frequenza cardiaca
è inferiore a quella normale).Quando scende al di sotto di 40 bpm parliamo di
bradicardia,se sale oltre i 100bpm allora parliamo di tachicardia.Non è detto che un
bradicardico o un tachicardico siano in condizioni patologiche perché come dicevamo
all’inizio possiamo avere un ipertono vagale per es. nel sonno per cui scende la
frequenza cardiaca;o un ipertono simpatico sotto stress,sotto sforzo etc. per cui
aumenta la frequenza ma non abbiamo alcuna patologia nonostante la frequenza si
modifichi.
Per BRADICARDIA SINUSALE (slide10) intendiamo:
• Anomala formazione dell’impulso elettrico
• Anomala propagazione dell’impulso elettrico
Quando può verificarsi ciò?(slide11) Quando le cellule del nodo seno striale
diventano ischemiche e perdono l’automatismo.
Sintomi:(slide12) sincope o pre-sincope, vertigini, confusione mentale, sensazione di
palpitazione(la gittata sistolica è più forte per aumento del riempimento), dispnea(non
c’è un’adeguata irrorazione),ridotta capacità all’esercizio,scompenso cardiaco.
(slide13,14,15)
Disfunzione del nodo del Seno:Bradicardia sinusale
Arresto sinusale
Blocco Seno-atriale
Sindrome Bradi-Tachi
BLOCCO AV(slide16)
Distinguiamo 3 tipi di BAV:
• BAV I°
• BAV II°
• BAV III°
BAV I°(slide17,18,19)
E’ solo un rallentamento della conduzione(non rallentamento del ritmo) perché dopo
l’onda P c’è il complesso QRS. L’intervallo PQ o PR è >di 200 millisec ma di poco.Il
blocco è asintomatico,può essere espressione di una malattia reumatica o iniziale fase
di rallentamento che evolve verso un BAV di II°e III°
BAV II°
Distinguiamo:
BAV II° tipo 1(Mobitz I) (slide20,21,22) detto anche Wenckebach in cui l’intervallo
PQ si allunga in modo progressivo cioè 160-200-240 etc. millisec poi verrà a
mancare il QRS.
BAV II° tipo 2(Mobitz II) (slide23,24,25)in cu i non c’è un progressivo allungamento
di PQ,cioè c’è PQ,PQ e poi P senza QRS quindi un improvviso blocco della
conduzione per un singolo battito.
BAV III° (slide26,27,28) completa interruzione del battito,cioè nessun battito che
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parte dagli atri arriva ai ventricoli
per cui
se non si interviene abbiamo la asistolia.
Nel BAV II° e BAV III° (blocco del Fascio di His) i sintomi sono:vuoto della
testa,vertigini oggettive,sincope = Sindrome di Morgagni-Adam STocks.
Non esiste terapia farmacologica ma solo la stimolazione con catetere nel cuore dx.
SEDE dei BAV:
1)Nodo AV- queste cellule con i canali Ca2+-dipendente rispondono a una
incrementalità o decrementalità della velocità di conduzione secondo il tono
simpatico o vagale
2)Fascio di His- queste cellule con canali Na+-dipendente rispondono alla legge del
tutto o nulla ,la velocità di conduzione è sempre uguale.
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