Gli integratori nutrizionali

Lidia Rovera
Nutrizione Artificiale
Presidio Sanitario Ospedaliero Cottolengo
5 dicembre 2016
Appendix to Resolution ResAP(2003)
1. Nutritional assessment and treatment in hospitals
1.1 Nutritional risk screening
1.2 Identification and prevention of causes of undernutrition
1.3 Nutritional support
1.4 Ordinary food
1.5 Artificial nutritional support
Intervento nutrizionale
• Definizione degli obiettivi
– Rispetto delle Linee
scientifiche specifiche
Guida
Società
• Definizione delle modalità nutrizionale
ottimali
– Dietetico ospedaliero, diete personalizzate,
integratori nutrizionali, nutrizione enterale,
nutrizione parenterale periferica, centrale
Supporto nutrizionale in corso di malattia acuta e
cronica
• In presenza di attivazione infiammatoria, il
supporto nutrizionale è indispensabile ma non
sufficiente a indurre la fase anabolica.
•La positivizzazione del bilancio azotato, e la
ripresa delle sintesi proteiche non di fase acuta,
può avvenire solo in presenza di attenuazione
dell’attività infiammatoria
In corso di attivazione infiammatoria, il supporto
nutrizionale è finalizzato a contenere la perdita di
massa proteica e lipidica
Boggio Bertinet D.,2010
Renutrizione dopo patologia complessa e grave
deplezione della massa proteica
• Il recupero anatomico e funzionale richiede tempi
prolungati
• La fase anabolica inizia quando si riduce
significativamente
l’attivazione
infiammatoria
(tempi più prolungati e minore recupero nei
pazienti affettida malattie infiammatorie croniche)
• Il recupero della massa lipidica avviene più
precocemente e più efficacemente di quello della
massa proteica
Variazione della composizione corporea
in corso di
denutrizione e renutrizione
(A. Keys,1945)
Dopo 12 settimane di renutrizione
nei volontari sani:
• recupero completo della massa
lipidica
• recupero del 40% della massa
proteica
La riabilitazione nutrizionale nei pazienti con postumi
di patologia critica/complessa richiede tempi lunghi
(mesi) e necessita:
• che sia assicurato un livello di introiti sufficiente a
favorire l’anabolismo, sia in termini quantitativi che
qualitativi
• che lo stato di nutrizione del paziente sia monitorizzato
regolarmente, possibilmente valutando indicatori di
funzione
muscolare
(hand-grip
strenght)
o
di
composizione corporea (BIA) per esaminare il recupero
di massa proteica (attenzione a non valutare solo BMI!!)
Se il supporto nutrizionale è carente o inesistente,
il
recupero non può che essere lungo e parziale,
esponendo il paziente a ricadute e/o complicanze.
Supplementazione
nutrizionale orale
…. Gli integratori nutrizionali non dovrebbero essere utilizzati
come sostituti della “normale alimentazione “ ma
dovrebbero essere utilizzati solo quando esista una chiara
indicazione clinica
SUPPLEMENTAZIONE ORALE
In caso di apporti ALIMENTARI > 50 %
dei fabbisogni, se è normale funzione
intestinale, è indicato l’utilizzo di integratori
orali.
La NA è indicata se GLI apporti alimentari
previsti o stimati SONO < 50 % dei
fabbisogni.
Linee Guida SINPE
INTEGRATORI ALIMENTARI
ORALI - INDICAZIONI
• Alimentazione orale insufficiente per:
per:
Ingesta
Anoressia
Disfagia
Fabbisogni
Stati ipermetabolici
Malassorbimento
• fallimento dell’integrazione con alimenti
naturali
ALIMENTI DIETETICI DESTINATI A FINI MEDICI
SPECIALI”
Direttiva specifica 1999/21/CE recepita con DPR 20 marzo 2002, n. 57.
ALIMENTI DIETETICI DESTINATI A FINI
MEDICI SPECIALI
Nutrizione Artificiale a Domicilio (NAD). Approvazione delle linee guida per l’attuazione
della Nutrizione Parenterale (NPD) ed enterale (NED) a domicilio
Det.Reg. 131 del 14\3\2008
INDIRIZZI PROCEDURALI RELATIVI ALLA
NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED)
PER PAZIENTI ADULTI.
SOGGETTI DESTINATARI
Soggetti in cui per mantenere un soddisfacente stato di
nutrizione l’alimentazione orale debba essere integrata per
periodi prolungati con prodotti (in polvere o liquidi) a formula
definita, sostitutivi del pasto.
L’apporto
L’apporto nutritivo dell’integratore deve rappresentare almeno
il 50% dei fabbisogni previsti
Efficacia clinica del supporto nutrizionale
Gli integratori nutrizionali orali sono indicati per migliorare
le ingesta nei pazienti che non coprono i fabbisogni
nutrizionali esclusivamente con gli alimenti
La supplementazione orale in pazienti ospedalizzati determina:
•
miglioramento dello stato nutrizionale
–
–
•
aumento peso corporeo,aumento massa muscolare
aumento assunzione nutrienti , aumento assunzione cibo
miglioramento delle capacità funzionali
–
•
miglioramento capacità funzionali ( camminare, ↑ livelli di attività )
↓ morbilità /mortalità , ↓ degenza , ↓ complicanze
–
miglioramento qualità di vita
Stratton et al, Proc Nutr Soc 2000
Efficacia in termini di costo-beneficio
La somministrazione regolare ed appropriata dei prodotti nutrizionali
per sonda e per os nel trattamento di numerose condizioni
cliniche migliora la salute riducendo i costi sanitari
I risparmi dipendono da:
• ↓ complicanze cliniche ( gravità e numerosità )
• ↓ degenza ospedaliera
• ↓ riospedalizzazioni
• miglioramento /guarigione lesioni
• miglioramento della risposta immunitaria
Questi risparmi compensano ampiamente i costi sostenuti per
integrare l’alimentazione dei pazienti.
Washinngton DC: Nutrition screening initiative 1996
Am J Manag Care. 2013;19(2):121-128)
Objectives: To assess the effect of inpatient oral
nutritional supplement (ONS) use on length of stay,
episode cost, and 30-day readmission probability.
Study Design: Eleven-year retrospective study (2000 to
2010).
L’analisi retrospettiva è stata effettuata sui dati di oltre un milione
di pazienti adulti ricoverati in ospedale tra il 2000 e il 2010
raccolti nel Premier Research Database della Premier
Healthcare Alliance, un’organizzazione che raccoglie i dati
relativi a 44 milioni di ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti,
circa il 20 percento di tutte le ospedalizzazioni del Paese.
Il campione comprendeva 1.160.088 adulti
ospedalizzati
•età superiore ai 18 anni
•due gruppi di confronto:
•580.044 pazienti a cui erano stati somministrati
supplementi nutrizionali orali
•580.044 a cui non era stato somministrato nessun
intervento di supplementazione nutrizionale orale
RISULTATI
I pazienti che hanno ricevuto i
supplementi nutrizionali presentano:
•riduzione del 21% della durata della
degenza, ossia 2,3 giorni in meno
• diminuzione del 21,6% dei costi di
ospedalizzazione
•riduzione del 6,7% della probabilità di
riospedalizzazione a 30 giorni
Nutrizione artificiale
1.5 Artificial nutritional support
Standards of practice established and implemented for initiation, safe delivery,
aseptic handling techniques, line care, monitoring and termination
of all artificial nutritional support should be developed at national and European level.
Nutrizione
enterale (NE)
Nutrizione
parenterale (NP)
Indicazioni alla NA
1) Malnutrizione severa o moderata (calo
ponderale > 10 % negli ultimi 6 mesi) con
apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato
insufficiente (< 50 % del fabbisogno) per un periodo
superiore a 5 giorni.
In questo caso l’obiettivo è la correzione
della malnutrizione già esistente.
Linee Guida
SINPE
Indicazioni alla NA
2) Stato nutrizionale normale ma:
• Evidente rischio nutrizionale
• Stima o previsione di insufficiente
nutrizione orale per almeno 10 giorni
• Ipercatabolismo grave (perdita azotata >
15 g/die)
Linee Guida SINPE
Indicazioni alla NA
Linee Guida
2) Stato nutrizionale normale ma:
SINPE
• Ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa
tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente
nutrizione orale per più di 7 giorni.
• Alterazioni dell’assorbimento, del transito
intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie
fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10
giorni).
•In questi casi l’obiettivo è la prevenzione della
malnutrizione e/o controllo del catabolismo.
NA non indicata
durata prevista minore di 5 giorni
• paziente ben nutrito e normocatabolico
se periodo di inadeguato apporto alimentare
previsto è < 10 giorni.
•
Linee Guida
SINPE
SINPE 2002
Vie di somministrazione
Vantaggi della NE sulla NPT
Mantenimento dell’integrità anatomofunzionale della
mucosa intestinale (prevenzione della traslocazione
batterica )
Più fisiologica utilizzazione dei substrati nutritivi
Maggiore facilità e sicurezza di somministrazione
Minore severità delle complicanze
Riduzione dei rischi potenziali della sindrome da refeeding
Minori costi
Linee Guida
SINPE
VIE DI SOMMINISTRAZIONE:
NUTRIZIONE PARENTERALE
•
• Perdita dell’integrità anatomo-funzionale
della mucosa intestinale
• Aumento delle complicanze
• Aumento del rischio di sindrome da
refeeding
• La scelta deve privilegiare la
NE,
• salvo controindicazioni !
“ If the gut works, use it ! ”
Scelta della via di somministrazione
Funzione
intestinale
inadeguata
(PN totale)
• Vomito incoercibile (iperemesi
gravidica, chemioterapia).
• Diarrea intrattabile
(malassorbimento cronico,
eccessiva riduzione della superficie
assorbente)
• Occlusione intestinale cronica
meccanica e/o funzionale.
• Severa ischemia intestinale
• Indicazione al “riposo intestinale”
• Fistole enteriche ad alta portata
(> 400 mL/die)
Scelta della via di somministrazione
• Rallentato
Funzione
intestinale
parzialmente
conservata
(Minimal
enteral
feeding)
transito intestinale
(post-pancrea-tite, postoperatorio precoce)
• Fistole enteriche a bassa
portata.
• Fistole digestive alte (esofago,
stomaco)
• Anoressia con intestino
funzionante (insufficienza
d’organo, irradiazione sovradiaframmatica)
Sindrome da refeeding
Si presenta :
•in soggetti malnutriti
•durante la rialimentaizone
– se inadeguata per quantità e qualità
•E’ caratterizzata da bruschi spostamenti di
fluidi ed elettroliti e dalle conseguenti
alterazioni metaboliche
PUO’ ESSERE FATALE,
MA SI PUO’ PREVENIRE
Sindrome da refeeding
Sono ad alto rischio di refeeding :
•Malattia oncologica
• Malnutrizione cronica
• Alcolismo
•Anziani defedati
•Obesità con calo ponderale importante
•Obesità sottoposta a dieta severamente ipocalorica
• Dopo digiuno prolungato e in condizioni di stress
•Postoperatorio
Gentile MG, 2014
Gentile MG, 2014
Gentile MG, 2014
Astenia, parestesie, tremori
atassia, mialgie
Encefalopatia
Aritmia di Wernicke
Sindrome
Korsakoff
Tachicardia,
Scompenso
Edema polmonare,
Morte improvvisa
Gentile MG, 2014
Prevenzione refeeding
• Somministrazione calorica graduale
e prudente
– 20 kcal / kg di peso reale
•
•
•
•
•
Apporto di glucidi , lipidi e proteine
Somministrazione di fosfati
Somministrazione complesso B
Correzione squilibri elettrolitici
Monitoraggio parametri antropometrici
volemia ed elettroliti
La sfida ..
Evitare la refeeding
ma non sottonutrire