Il disturbo borderline di personalita’ (dbp)
in adolescenza
Rosario Di Sauro
2.1. Premessa
Dopo aver illustrato anche se in maniera molto sommaria, lo
sviluppo tipico degli adolescenti, passiamo ora alla descrizione
delle difficoltà evolutive negli adolescenti con disturbo borderline di personalità.
Tuttavia, bisogna sottolineare il fatto che c’è un acceso dibattito sulla possibilità di fare diagnosi di disturbo borderline in
adolescenza; non tutti gli autori infatti sono d’accordo su questo
“etichettamento” in un periodo così delicato della vita.
Il problema nasce dal fatto che spesso quando il processo
trasformativo adolescenziale va in crisi, si manifesta con caratteristiche simili a quelle dell’organizzazione borderline di personalità (Gallinari, Gardini, 2003; Di Sauro, Manca, 2006). Infatti alcuni studiosi indicano la condizione borderline come tipica dell’adolescenza, nel senso che a loro avviso esiste un parallelismo tra crisi adolescenziale e funzionamento borderline (Castelli et Al., 2003).
Paulina Kernberg (2002) concorda con il fatto che la crisi di
identità, l’ansia, i conflitti con le autorità, le operazioni difensive primitive, comportamenti antisociali occasionali e relazioni
oggettuali narcisistiche infantili, sono presenti durante l’adolescenza
normale, però non con la gravità e cronicità dell’adolescente bor-
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derline, e questo sicuramente è un elemento centrale per la diagnosi.
L’Autrice sottolinea, comunque, come una mancata diagnosi
precoce di disturbo borderline possa mettere a repentaglio il futuro di un bambino o di un adolescente, perché gli viene reso
difficile o impossibile ottenere il trattamento necessario, e ciò
può aggravare la cronicità del disturbo (Kernberg P., 2002).
2.2. Caratteristiche e sintomatologia del DBP in adolescenza
Sicuramente dando uno sguardo alla letteratura in merito, il
primo ostacolo si incontra nel delineare i sintomi e le caratteristiche del disturbo borderline di personalità (DBP) in età adolescenziale, data l’elevata variabilità di questi a causa del processo di crescita. Gli interrogativi principali e maggiormente pertinenti sono stati formulati da Bleiberg (1994), il quale si chiede
se con la definizione “borderline” ci si riferisca ad un organizzazione evolutiva, ad una diagnosi definita sul piano sintomatologico come indica il DSM IV, o ad uno spettro psicopatologico
che comprenda altri disturbi della personalità (Ammaniti, Muscetta, 2003).
Da un punto di vista sintomatologico le caratteristiche principali del disturbo borderline secondo il DSM IV sono: “Una
modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,
dell’immagine di sé e dell’affettività con una marcata impulsività, che iniziano entro la prima età adulta e sono presenti in vari
contesti” e indica nove criteri diagnostici (De Vito, 2002).
Sempre da un punto di vista dei criteri diagnostici descrittivi,
Gunderson e Zanarini (1987) hanno classificato in ordine di importanza le caratteristiche discriminanti del DBP e cioè: 1) relazioni interpersonali instabili e intense; 2) comportamento cronicamente autodistruttivo; 3) paure di abbandono croniche; 4) affettività disforica cronica; 5) distorsioni cognitive; 6) impulsività; 7) scarso adattamento sociale. Il paziente borderline cerca a
tutti i costi di stabilire relazioni esclusive con un’unica persona
con la quale non corre il rischio di abbandono; nei confronti de-
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gli altri ha difficoltà ad avere fiducia e sperimenta una forte angoscia legata alla paura di poter essere rifiutato.
Per prevenire il pericolo di abbandono e il senso di solitudine può ricorrere a comportamenti autolesionistici, in modo tale
da ottenere rassicurazioni e tenere legata a sé la persona a cui è
attaccato; a questi tentativi disperati di evitare la solitudine sono
legati anche comportamenti impulsivi come l’abuso di sostanze
o incontri sessuali incauti.
Questa modalità di comportamento porta ad uno scarso adattamento sociale, soprattutto a difficoltà nelle relazioni interpersonali (Gabbard, 1997, 2005).
Questi appena descritti sono sintomi e criteri riferiti principalmente al disturbo borderline di personalità in età adulta, che
sono vicini per molti aspetti a quelli dell’adolescenza (Kernberg
P., 2002; De Vito, 2002). Kernberg (1987, 2003) indica tre
principali gruppi di sintomi nel DBP in adolescenza, e cioè a
carico dell’area dell’identità, degli affetti e dell’impulsività, il quale elemento clinico centrale sarebbe la diffusione dell’identità, cioè
una grave mancanza di integrazione del concetto di sé e il concetto di altri significativi (De Vito, 2002; Kernberg, 2003; Di Sauro, Manca, 2006). In generale i sintomi che caratterizzano il
DBP nell’adolescente citati più frequentemente dai vari autori
che si sono occupati di questo aspetto, sono:
— “L’agire”, sia sotto forma di passaggio all’atto (ad esempio
fughe da casa, autolesionismo e tentativi di suicidio), che
sotto forma di agitazione e di instabilità.
— Le condotte devianti e/o delinquenziali, come l’utilizzo di
sostanze stupefacenti, abuso di farmaci e atti di delinquenza.
— Difficoltà scolastiche che si traducono in insuccessi scolastici e di conseguenza rifiuto della scuola e/o fobie della scuola (DI Sauro, Manca, 2006).
— Difficoltà sessuali spesso dominate da aspetti caotici e perversi (omosessualità, travestitismo).
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— Le manifestazioni centrate sul corpo, quali le condotte anoressiche o bulimiche compulsive, manifestazioni ipocondriache intense, o altre somatizzazioni.
— Sono anche presenti oltre alle condotte agite, gli aspetti depressivi, quali sentimenti di noia, di vuoto, d’inutilità; la
depressione vera e propria invece è meno presente in adolescenza.
— Alta sensibilità alle perdite e ai sentimenti d’abbandono.
(Marcelli, Braconnier, 2001, pp. 297-298).
Una diagnosi di disturbo borderline di personalità in adolescenza basata solo su criteri semiologici però, può porre delle
difficoltà, perché, dato il fatto che l’età adolescenziale è un periodo in cui la personalità va incontro ad un rapido e profondo
cambiamento, non si può fare una diagnosi che non tenga conto
anche del funzionamento psichico che sta dietro ai sintomi; è
quindi più adeguata una diagnosi multidimensionale che tenga
conto dei molteplici fattori facenti parte della personalità
dell’adolescente (Marcelli, Braconnier, 2001; De Vito, 2002;
Gabbard, 2005).
2.3. Psicodinamica e psicopatologia del DBP in adolescenza
Da un punto di vista psicodinamico le quattro teorie eziologiche che riguardano la patologia borderline predominanti sono:
la teoria di Kernberg (1987, 1988, 1995, 2003); l’orientamento
teorico di Masterson e Rinsley (1975) che mette in evidenza il
distacco materno come uno dei fattori eziologici; la posizione di
Kohut (1984), che si sofferma sul fallimento introiettivo (Clarkin, Kernberg, 1995), ed infine l’approccio di Fonagy (2004,
2005), riguardante il maltrattamento infantile.
Ritornando al primo paragrafo, e cioè, agli interrogativi di
Bleiberg (1994), bisogna specificare cosa si intende per organizzazione borderline di personalità e per disturbo borderline di
personalità. Con la prima accezione Kernberg e Clarkin (1995),
indicano un ampio spettro di disturbi di personalità e cioè: bor-
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derline, narcisistico, istrionico e antisociale (Kernberg P.,
2002). Questi disturbi, pur essendo diversi per alcuni aspetti,
hanno in comune delle caratteristiche tra le quali: una sindrome
di diffusione dell’identità, cioè una mancata integrazione del
concetto di Sé e del concetto di altri significativi; la prevalenza
di meccanismi di difesa primitivi, incentrati principalmente sul
meccanismo della scissione; e il mantenimento della capacità di
esercitare un esame di realtà, cioè la capacità di differenziare il
Sé dal non-Sé, l’intrapsichico dall’origine esterna degli stimoli,
e mantenere empatia con i criteri sociali di realtà (Clarkin,
Kernberg, 1995; Kernberg, 2003).
Parlando nello specifico del disturbo borderline di personalità, secondo Kernberg (1997) vi sarebbe una compromissione di
tre caratteristiche strutturali della personalità: a) l’identità
dell’Io, la cui compromissione comporta un concetto non integrato di Sé e dell’altro e l’incapacità di provare empatia; b) la
forza dell’Io, che nel borderline si presenta come incapacità di
regolare gli affetti e di controllare gli impulsi con difficoltà a
sostenere l’angoscia e la frustrazione; c) il Super-io, che si presenta poco integrato non avendo interiorizzato un sistema di valori stabili (De Vito, 2002).
Comunque tutti gli autori sono d’accordo nel mettere in risalto, nel quadro psicopatologico del borderline, una persistenza
di meccanismi di difesa di tipo primitivo, soprattutto della scissione. Quest’ultima si manifesta attraverso la divisione degli
oggetti esterni ed interni in “completamente buoni”, perciò
idealizzati, e “completamente cattivi”, divenendo quindi persecutori; la scissione protegge l’Io dai conflitti tenendo a distanza
attivamente le esperienze contraddittorie di Sé e degli altri significativi. L’utilizzo della scissione spiega alcuni comportamenti tipici dell’adolescente borderline, come i bruschi passaggi
nella valutazione della realtà, rappresentati ad esempio da
un’improvvisa e totale inversione dei sentimenti e delle idee che
riguardano una persona, i quali portano di conseguenza ad un
impoverimento delle relazioni interpersonali perché instabili e
caotiche. Gli altri meccanismi difensivi primitivi (idealizzazione, diniego, controllo onnipotente, proiezione e identificazione
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proiettiva) contribuiscono a mantenere e rinforzare il meccanismo della scissione (Clarkin, Kernberg, 1995; Marcelli, Braconnier, 2001; De Vito, 2002; Kernberg P., 2002).
2.4. Il concetto di Sé nell’adolescente borderline e la diffusione dell’identità
Si è già accennato a come l’elemento clinico centrale del
disturbo borderline, secondo Kernberg, (1987, 1995, 2003) sarebbe la diffusione dell’identità.
Nell’adolescente borderline questo si manifesta con una visione di Sé e delle persone significative caotica e contraddittoria, senza però la consapevolezza della natura caotica e contraddittoria che egli comunica nella descrizione del Sé (De Vito,
2002; Kernberg, 2003).
È importante, però, distinguere la normale crisi di identità
dell’adolescente (par. 1.3), dove confusione e contraddizione
possono essere presenti, ed andare incontro poi ad una risoluzione attraverso un’integrazione del concetto di Sé, e la diffusione dell’identità, dove ci sono difficoltà croniche a valutare in
maniera integrata le proprie motivazioni, comportamenti e relazioni interpersonali, e quelle degli altri. Infatti l’adolescente con
diffusione dell’identità non riesce a fornire un quadro chiaro
soprattutto di coloro che gli sono più vicini e con i quali i conflitti sono più intensi e questo porta a difficoltà interpersonali
croniche a scuola, nelle relazioni sessuali e soprattutto con i
membri della famiglia (Clarkin, Kernberg, 1995; De Vito, 2002;
Kernberg, 2003; Di Sauro, Manca, 2006). Questa mancanza di
integrazione deriva dalle due facce delle rappresentazioni di Sé
e degli altri presenti nell’adolescente borderline (totalmente cattive e totalmente buone), che sono investite, aggressivamente,
da un lato e idealizzate, difensivamente, dall’altro. L’ intensità
di tale scissione rende impossibile un’integrazione, anche perché, unire immagini amorose con immagini odiose di Sé e degli
altri significativi, scatenerebbe un’ansia e un’angoscia troppo
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forti; in questo caso entra in gioco il meccanismo della scissione
di cui si è discusso in precedenza (Clarkin, Kernberg, 1995).
Il cambiamento è un elemento centrale del processo adolescenziale; l’adolescente, e l’essere umano in genere, per far
fronte al mondo interno ed esterno in continuo cambiamento,
usa il proprio Sé come il riferimento più sicuro; nel momento in
cui però perde il senso di coesione del Sé, come nel caso del disturbo borderline, egli tenta in tutti i modi di ricostruirlo, anche
se questo porterà alla formazione di un falso Sé o di un Sé regredito. Questo processo è tanto più evidente quanto più marcata è l’angoscia di frammentazione a cui l’adolescente è esposto
(Novelletto, 1986). Per sopperire a questa angoscia, spesso
l’alterata concezione di Sé può tradursi in una continua ricerca
di “identità in prestito”, le quali possono mescolarsi e creare
maggiore confusione; oppure si può tradurre nell’angoscia centrata sul corpo, attraverso condotte bulimiche o anoressiche, autolesionismo, condotte sessuali anomale (De Vito, 2002).
La diffusione dell’identità non è l’unico elemento che determina la diagnosi di disturbo borderline di personalità; anche
la valutazione del funzionamento del Super-io dell’adolescente
concorre alla sua formulazione ed è diretta conseguenza di essa
( Clarkin, Kernberg, 1995; Kernberg, 2003). Infatti le rappresentazioni completamente buone e quelle completamente cattive
dell’adolescente interferiscono con l’integrazione del Super-io,
perché creano ideali fantastici di potere, grandezza e perfezione.
L’integrazione del Super-io si manifesta nella capacità di regolare il proprio comportamento in base ai principi morali e nel
mantenere onestà e integrità morale anche in assenza di controllo, cose che non sono sempre presenti nell’adolescente borderline, il quale ha solitamente difficoltà a prendersi la responsabilità delle proprie azioni (Clarkin, Kernberg, 1995; Kernberg P.,
2002).
La continua instabilità del livello di integrazione di questi
adolescenti, li fa oscillare tra posizioni opposte di “tutto o niente”, ad esempio possono apparire solidi in un determinato momento, e subito dopo crollare a pezzi, possono aderire rigidamente alle regole stabilite e trasgredirle in maniera impulsiva in
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qualsiasi momento, così come possono amare una persona e
odiarla il momento dopo. Con questo si sottolinea come la mancanza di controllo degli impulsi sia un elemento centrale del
funzionamento borderline (Kernberg P., 2002; Mazzoncini,
2003). Infatti anche gli affetti sono improvvisi e bruschi, spesso
sono presenti rabbia intensa, richiestività e comportamenti di
sfruttamento nei confronti degli altri e poca empatia;
l’aggressività dell’adolescente borderline invece o è presente in
maniera intensa, o manca del tutto. Inoltre l’adolescente borderline è incapace di provare vera soddisfazione e piacere (Kernberg P., 2002).
2.5. La problematica del corpo
Nell’adolescente borderline non si è stabilita un organizzazione sessuale definitiva, che è, secondo i Laufer (1989), la
principale funzione evolutiva dell’adolescenza. Al contrario invece, si è creato un “breakdown evolutivo”, cioè un arresto del
processo di integrazione dell’immagine del corpo fisicamente
maturo nella rappresentazione che l’adolescente ha di sé stesso
(Laufer, 1986; Kernberg P., 2002).
Nel funzionamento borderline in adolescenza, l’integrazione
corporea diventa quindi problematica.
Il “nuovo” corpo, non essendo integrato, può essere vissuto
come un oggetto estraneo e può essere scisso e negato; inoltre,
può non essere riconosciuto come oggetto del proprio piacere e
del proprio desiderio o come oggetto di desiderio dell’altro.
Tutto ciò si traduce spesso con difficoltà rispetto alla sessualità, e quindi i rapporti sessuali possono essere assenti o ritardati
nelle situazioni più gravi, o, al contrario, possono essere agiti in
modo massiccio e promiscuo nelle situazioni meno gravi, rappresentando quindi un modo per scaricare l’angoscia che altrimenti sarebbe distruttiva. A volte l’angoscia centrata sul corpo è
espressa sotto forma di malattie psicosomatiche o di disturbi
alimentari: il corpo emaciato o grasso viene utilizzato come
schermo tra il Sé e il Sé o tra il Sé e l’altro, quindi come prote-
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zione dal rapporto con l’altro vissuto come pericoloso (Nicolò,
Corigliano, Caratelli, 2003).
2.6. Investimenti narcisistici e qualità delle relazioni oggettuali dell’adolescente borderline
L’interiorizzazione delle relazioni oggettuali è un fattore
cruciale di organizzazione per lo sviluppo dell’Io e del Super-io.
Le relazioni oggettuali dell’adolescente borderline sono profondamente disturbate e povere, non c’è la capacità e il piacere di
instaurare relazioni emotive con gli altri, e ciò indica un’immaturità
anche a livello narcisistico; inoltre, la qualità delle relazioni oggettuali è largamente dipendente dalle capacità integrative, le
quali sono scarse nel borderline (Clarkin, Kernberg, 1995; Marcelli, Braconnier, 2001; Alderighi, Resta, 2003; Kernberg,
2003).
La patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate
dell’adolescente borderline, si esprime con un’incapacità di sintetizzare le introiezioni e le identificazioni buone e cattive; non
riuscendo a coesistere queste due parti di Sé, esse vengono scisse.
Il persistere di questa scissione, cioè la presenza di immagini
oggettuali “totalmente positive” e “totalmente negative”, che è
impossibile integrare, impediscono anche l’investimento libidico del Sé, e quindi uno sviluppo narcisistico normale. Per proteggere questo fragile assetto narcisistico, l’adolescente borderline tenderà a strutturare un sistema di idealizzazione difensiva.
Inoltre le immagini oggettuali non integrate non permettono
una valutazione realistica degli oggetti esterni, infatti, come detto precedentemente, il soggetto borderline ha scarsa capacità di
valutare realisticamente gli altri (idealizzati o svalutati) e di
provare empatia (Kernberg, 1988; Marcelli, Braconnier, 2001).
La debolezza delle basi narcisistiche si esprime attraverso
un’eccessiva dipendenza dal mondo circostante.
Infatti l’adolescente borderline stabilisce strette relazioni di dipendenza e anaclitismo con un oggetto idealizzato onnipotente e
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protettore, il quale però può diventare pericoloso ed essere svalutato alla minima mancanza.
Tra l’adolescente borderline e i pari, o comunque le persone
che gli sono accanto, non esiste un vero e proprio scambio affettivo, ma una relazione basata sullo sfruttamento e la manipolazione dell’altro.
Egli tende a stabilire relazioni superficiali, anche come tentativo di difendersi e ritirarsi da un coinvolgimento emotivo
troppo forte, per la paura di essere attaccati dall’oggetto che sta
diventando importante per loro.
Anche il bisogno di manipolare gli altri corrisponde al bisogno difensivo di mantenere il controllo sull’ambiente per prevenire paure primitive (Kernberg, 1988; Jeammet, 1999; Marcelli,
Braconnier, 2001).
