Il problema borderline

IL PROBLEMA “BORDERLINE”
Quando il termine borderline é usato nel
più ampio senso di spettro o di
organizzazione di personalità, tutti i
disturbi di personalità del gruppo B, così
come quelli del gruppo A possono essere
riassunti sotto la categoria generica di
condizioni borderline.
Come il disturbo borderline di personalità si inserisce
nel quadro delle diagnosi contigue
MDD
STPD
Gravità
della
disfunzione
sociale
SPD
AVPD
Bip-II
PTSD
BPD
HPD
ASDP
NPD
Concezioni dei disturbi borderline
Schizofrenia
borderline
(Kety)
PD
schizotipico
(Rado, Meehl)
schizofrenia
Organizzazione
borderline di
personalità
(Kernberg)
Disturbi
affettivi
Disturbi
affettivi
atipici
(D.Kein)
BDP
Nevrosi
Sindrome
Borderline
(Grinker)
Evoluzione storica del termine “Borderline”
Il concetto di borderline cominciò a imporsi all’attenzione
tra la fine degli anni trenta e la prima metà degli anni
cinquanta. Allo sviluppo di tale concetto contribuì la
comparsa di fenomeni clinici che fino ad allora non erano
stati previsti. Ad alcuni analisti accadde infatti che
pazienti da loro trattati secondo la tecnica tradizionale
sviluppassero sintomi psicotici; sembrò pertanto plausibile
pensare di trovarsi di fronte a casi di psicosi in cui un
aspetto nevrotico potesse fingere da copertura. Ciò
avveniva in totale disaccordo con i capisaldi teorici della
nosografia psichiatrica che sosteneva l’esistenza di due
assetti fondamentali: le nevrosi di transfert e le nevrosi
narcisistiche, cioè le nevrosi e le psicosi. Il fenomeno nuovo
che si presentava era appunto la possibilità che ci fossero
psicosi travestite da nevrosi.
Evoluzione del costrutto borderline
1940
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
Stern 1938
Knight 1953
Rorschach
Hoch, Polatin 1949
Rado, 1956
Frosch 1964
BDO
Grinker 1968
Kernberg 1967
Masterson 1972
Adler 1973
Kety 1968
BSz
Gunderson 1975
Perry 1977
Spitzer 1979
STDP
1980
BDP
Evoluzione del termine
Anni ‘30-’40
Pazienti non così malati da essere etichettati
come schizofrenici ma troppo disturbati per
essere sottoposti a trattamento
psicoanalitico classico
“Schizofrenia pseudonevrotica” di Hoch e
Polatin (1949):
 pannevrosi;
 panansietà;
 pansessualità.
Robert Knight (1954) : alterazioni dell’Io
o
o
o
Incapacità di programmare realisticamente
Incapacità di difendersi contro gli impulsi
primitivi
Predominanza dei processi di pensiero
primario sui processi di pensiero secondario
Grinker (1968)
Cluster analisi su 53 pazienti
14 fattori
Quattro gruppi di soggetti lungo un
ideale continuum nevrotico-psicotico
Versante
psicotico
Sindrome
borderline
Gruppo
“come se”
Versante
nevrotico
Tipo I: Versante psicotico
a. Comportamento inappropriato e
disadattativo;
b. Problemi con l'esame di realtà e il
senso di identità;
c. Comportamento negativo e rabbia
espressa apertamente;
Tipo II: Nucleo della sindrome borderline
a)
b)
c)
d)
Affettività negativa pervasiva
Volubile coinvolgimento con altri
Rabbia agita
Inconsistente identità di sé
Tipo III: Gruppo “come se”
a) Tendenza a imitare l'identità degli altri
b) Comportamento più adattativo
c) Relazioni carenti in spontaneità e
genuinità
Tipo IV: Versante nevrotico
a)
b)
c)
Depressione anaclitica
Ansia
Aspetti nevrotici e narcisistici
Denominatori comuni
Rabbia come affetto principale
o Difettualità nelle relazioni personali
o Assenza di una consistente identità
del Sé
o Depressione pervasiva
o
Grinker, 1968
Tipo IV
Depressione Anaclitica
Ansia
Aspetti Nevrotici e
Narcisistici
Tipo II
Affettività negativa
pervasiva, rabbia agita,
disturbo dell’identità
NEVROSI
PSICOSI
Tipo III
Tendenza a imitare
l’identità altrui,
relazioni carenti in
spontaneità e
genuinità
Tipo I
Comportamento
inappropriato,
labile esame di realtà,
rabbia espressa
apertamente
Gunderson (1975-1990)
Riesame della letteratura descrittiva
a.
b.
c.
d.
e.
Affettività intensa di natura depressiva o rabbiosa
Impulsività;
Adattamento superficiale nelle situazioni sociali;
Episodi psicotici transitori;
Tendenza a perdere i nessi associativi in situazioni
non strutturate (test proiettivi);
f. Relazioni instabili (da dipendenza a superficialità).
Osservazioni di Kernberg (1967-2001)

Caratteristiche descrittive:
Ansia libera
Fobie multiple
Sintomi ossessivi
Reazioni dissociative
Preoccupazioni ipocondriache
Sintomi di conversione
Spunti paranoidei
Sessualità perversa polimorfa
Abuso di sostanze

Caratteristiche strutturali
1. Debolezza dell'Io
2. Scivolamento verso processi di
pensiero primario
3. Operazioni difensive specifiche
4. Relazioni patologiche internalizzate
1) Debolezza dell'Io
Un aspetto del funzionamento dell'Io
risiede nella capacità di posticipare la
scarica degli impulsi e di modulare affetti
(ansia). I pazienti borderline hanno una
debolezza aspecifica e difficoltà
sublimatorie:



(a) mancanza di tolleranza dell'angoscia;
(b) mancanza di controllo degli impulsi;
(c) mancanza di canali sublimatori evoluti;
2) Scivolamento verso processi di pensiero
primario:
Pressione di affetti intensi; episodi in un
contesto di intatta valutazione della realtà.
Propensione a virare verso modalità di
pensiero irrazionali, oniroidi, nel contesto di
capacità di esame di realtà generalmente
integre
3) Operazioni difensive specifiche
Scissione e identificazione proiettiva
(idealizzazione primitiva, onnipotenza, svalutazione,
diniego)



(a) espressione alternante di comportamenti e
atteggiamenti contraddittori che il paziente considera
con mancanza di preoccupazione e con blando diniego;
(b) divisione in compartimenti di tutte le persone che
fanno parte dell'ambiente in un settore 'tutti buoni'
ed in un altro 'tutti cattivi', con frequenti oscillazioni
di settore per un determinato individuo;
(c) coesistono prospettive e immagini di sé
(rappresentazioni di sé) contraddittorie che si
alternano nel loro predominio di giorno in giorno e di
ora in ora.
4) Relazioni patologiche internalizzate
Gli altri vengono visti come dei o demoni.
A causa della scissione gli altri non sono
integrati ed é impossibile apprezzare il
mondo interno dell'altro e (scissione del
sé) una continuità della propria identità
Il modello evolutivo di riferimento è legato ai nomi
di Margaret Mahler e di Melanie Klein
Se il problema delle psicosi secondo la tradizione era
nel 'non investimento' dell'oggetto, per la Mahler
diviene un difetto nella formazione della differenza
fra sè e non sè: non si stabilisce il confine. La nostra
nascita psicologica non coincide con la nascita fisica ed
il senso dell'identità individuale si consolida
progressivamente nei primi diciotto mesi di vita
emergendo da una fusione simbiotica.
Secondo la Mahler, in particolare, il primo sviluppo
avviene attraverso tre fasi fondamentali:
• Fase autistica (0-2 mesi)
• Fase simbiotica (2-6 mesi)
• Fase di separazione-individuazione (6- 36 mesi)
Fase autistica (0-2 mesi)
Il bambino appare del tutto chiuso in sé ed
interessato esclusivamente alla propria
sopravvivenza più che alle relazioni oggettuali
Fase simbiotica (2-6 mesi)
Il bambino inizia ad avere una vaga
consapevolezza dell’esistenza della madre
(risposta del sorriso, segue visivamente il volto
materno), ma percepisce la diade madre-bambino
come unità duale più che due oggetti separati
Fase di separazione-individuazione (6-36 mesi) suddivisa in:
Sperimentazione
Riavvicinamento
Differenziazione
Costanza
oggettuale
• Differenziazione (6-10 mesi): Il bambino è consapevole della
separatezza della madre e ricorre a delle strategie per
tollerare l’assenza della madre; è questo il periodo degli oggetti
transizionali winnicottiani (copertina, succhiotto…) che servono
proprio a “presentificare” la madre quando questa è assente
• Sperimentazione (10-16 mesi): il bambino inizia a esplorare il
mondo esterno grazie allo sviluppo delle abilità locomotorie, ma
torna periodicamente dalla madre per “ricaricarsi” e la utilizza
pertanto come base sicura per l’esplorazione
• Riavvicinamento (16-24 mesi): il bambino acquista una
maggiore consapevolezza della separatezza della madre e
della sua dipendenza da questa; questa consapevolezza gli fa
sperimentare l’angoscia di separazione e fa sì che durante il
gioco il bambino controlli continuamente la presenza della
madre
• Verso la costanza oggettuale (24 mesi in poi): il bambino si
percepisce come un individuo separato; l’integrazione degli
aspetti buoni e cattivi della madre e la conseguente
formazione di un oggetto totale (posizione depressiva) gli
consente l’interiorizzazione dell’oggetto come presenza
interna emotivamente confortante che sostiene il bambino
durante l’assenza della madre. Siamo alle soglie della fase
edipica
Se ricordiamo le teorie della Klein, possiamo
pensare che queste tappe evolutive avvengano
all'interno di dimensioni affettive 'colorate' da
aspetti libidici o aggressivi: avremo due stati
affettivi che permeano la fusione.
Questi 'affetti' sono dimensioni di stati di
gratificazione e di 'dolore' che divengono
pulsione libidica e pulsione aggressiva.
“Propongo l'ipotesi che lo sviluppo di relazioni
oggettuali guidate dagli affetti - in altre parole, le
relazioni interpersonali, reali e fantasticate,
interiorizzate nel contesto delle interazioni
affettive come un mondo complesso di
rappresentazioni di sè e dell'oggetto - costituisca
il fattore determinante della vita mentale
inconscia e della struttura dell'apparato psichico
Negli stati gratificanti ci sarà fusione con un
ambiente gratificante, in quelli spiacevoli
“intrappolamento” in un ambiente frustrante. In
entrambe le condizioni non c'è distinzione tra il Sè
e l'altro, tra il bambino e la madre”
(M.Klein)
Il primo compito è differenziare sè e altro
Se questo non si realizza, non può emergere un senso
del Sè come entità separata e distinta, non può
svilupparsi un confine affidabile tra interno e esterno
nè una chiara distinzione tra la propria esperienza
personale , la propria mente e l'esperienza e la mente
altrui.
Il fallimento nel realizzare questo primo compito
evolutivo fondamentale è il precursore cruciale e
decisivo degli stati psicotici. Tutti i sintomi
schizofrenici - allucinazioni e deliri, frammentazione derivano dal fondamentale fallimento nella
differenziazione tra le immagine del Sè e quelle degli
oggetti.
Il secondo compito è il superamento della
scissione
Cioé della attribuzione di volta in volta a oggetto
e sè (a questo punto separati) di qualità estreme.
Le immagini del sè buone e gratificanti e le
immagini dell'oggetto pieno d'amore sono unite
da un affetto positivo mentre la coppia opposta é
unità da affetti negativi.
Tale scissione normale dal punto di vista
evolutivo viene superata con il raggiungimento di
oggetti buoni sia buoni che cattivi e di un sè sia
buono che cattivo.
Ciò permette la contemporanea integrazione degli
affetti corrispondenti che ora sono più integrati:
amore e odio non più amore o odio ; l'intensità viene
temperata.
Il fallimento esita nella organizzazione borderline.
In termini kleiniani é prevalente la posizione schizoparanoide.
In termini mahleriani i pazienti borderline possono essere
considerati come se rivivessero continuamente una crisi
precoce in cui temono che i tentativi di separarsi
provocheranno la scomparsa della madre.
In particolare dunque il problema è nella
sottofase di riavvicinamento per:
Scarsa disponibilità materna;
Eccesso di aggressività costituzionale o
esperienziale.
Nella organizzazione nevrotica sè e
oggetto sono differenziati e integrati.
Il terzo compito evolutivo è il superamento del
conflitto tra pulsioni e difese
(influenze freudiane).
Il mancato superamento di questa fase genera il quadro
psicopatologico della nevrosi; i nevrotici infatti sono in
grado di percepire la separazione sé/altro da sé ed
hanno superato la scissione, ma vivono il conflitto tra le
pulsioni e le difese
Kernberg utilizza la teoria evolutiva freudiana nella
spiegazione delle patologie “evolutivamente” più mature,
mentre ricorre a quella delle relazioni oggettuali e della
Psicologia dell’Io per la spiegazione delle patologie più
gravi ed “evolutivamente” più precoci
L'organizzazione borderline di personalità é
centrata sul mantenimento della
differenziazione sè-oggetto. E' un criterio che
si rivela ampio ed é stato per questo criticato. Vi
apparterrebbe infatti circa il 10% della
popolazione fra i 18 e i 45 anni.
Nell'area più vasta presa in considerazione
possiamo identificare due modalità di base,
probabilmente correlate con introversione ed
estroversione da considerarsi come aspetti
temperamentali.
Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di Personalità
(DSM IV, A.P.A., 1994)
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività
con impulsività marcata, comparsa entro la prima età
adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno cinque dei seguenti criteri:


1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o
immaginario (non includere i comportamenti
automutilanti e suicidari considerati al punto 5);
2) Modalità di relazioni interpersonali instabili e
intense, caratterizzate da alternanza fra gli
estremi di iper-idealizzazione e svalutazione;
3)
Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il
senso di sé sono marcatamente e
persistentemente instabili;
4) Impulsività in almeno due aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto quali
spendere, sesso, uso di sostanze, guida
spericolata, abbuffate (non includere i
comportamenti automutilanti e suicidari
considerati al punto 5);

5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti
suicidari, o comportamento automutilante;





6) Instabilità affettiva causata da marcata
reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia
episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche
ore e soltanto di rado supera pochi giorni);
7) Sentimenti cronici di vuoto;
8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di
controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi
di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);
9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione
paranoide correlata a eventi stressanti.
Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo
Borderline di Personalità
(Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline,
Raffaello Cortina Editore, Milano, 2003)
 Relazioni instabili e intense
Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di
una scissione intrapsichica.
Una caratteristica distintiva della patologia borderline è
l’incapacità di vedere gli altri significativi se non in quanto
idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano.
A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del
costrutto kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega
la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai
caregiver sentiti come ancora necessari. In tal senso, questo
criterio è strettamente legato a quello dell’abbandono.
Impulsività
Studi empirici hanno trovato che l’impulsività dei pazienti
borderline è diversa rispetto a quella riscontrata in pazienti
maniacali o antisociali, in virtù delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD che faccia abuso
di sostanze avrà una maggiore possibilità di ricaduta se
arrabbiato con il proprio tutor di AA, a causa di un’assenza o
della sua mancanza di disponibilità. Il criterio dell’impulsività
assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti
sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di
sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti
borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro
per esempio passando dall’infliggersi dei tagli all’assunzione
di purganti, all’abuso di droghe.
 Rabbia
Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della
psicopatologia borderline andasse ricercata in
un’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso della
dotazione temperamentale o alla reazione del bambino
ad un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una
rabbia estrema che causa successivi problemi quali la
scissione e i comportamenti autodistruttivi.
La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta
anamnestica da parte del clinico oppure mediante
un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti borderline
sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte
del tempo anche se esprimo tale rabbia solo di rado.
Instabilità affettiva
La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia di
base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai disturbi
dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipo II. Marsha
Linehan e altri clinici di orientamento cognitivocomportamentale hanno adottato il concetto di
disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della
psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le
emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A
partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a
sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi dell’umore
su pazienti borderline (SSRI).
Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal
DSM III sono andati nella direzione di considerare tali
fluttuazioni dell’umore come maggiormente reattive e meno
durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dell’umore.
 Senso di vuoto
I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase
orale dello sviluppo che, se completata senza successo, produce
una disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un
legame oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è
stata modificata dai teorici delle relazioni oggettuali i quali
hanno suggerito che le carenze nelle primissime cure parentali
si risolvono nell’impossibilità di introiettare un “altro
rassicurante” con una conseguente incapacità di autoconsolarsi
o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti.
Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è
ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del
vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale,
localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di
vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da
altri tipi di depressione e nel collegare l’esperienza soggettiva
dei borderline a supposte carenze affettive.
 Paure abbandoniche
Questo criterio rivela il fondamentale contributo di
Masterson al costrutto borderline.
E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni
e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i
pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei
timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati all’acting
out in relazione a tali timori che non riconoscono queste
paure.
Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento
della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se
questo criterio è attualmente considerato sintomo di un
attaccamento precoce insicuro.
 Scompensi nell’esame di realtà
Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM
IV ed è un derivato della prima letteratura clinica
che parlava di un transfert psicotico e del
potenziale scompenso psicotico del paziente
borderline all’interno di setting non strutturati
(test di Rorschach/ psicoanalisi).
 Comportamenti suicidari o automutilanti
Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e
comportamenti automutilanti rappresentano la
peculiarità comportamentale del paziente
borderline.
 Disturbo dell’identità
Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione
Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in
particolare dalla “dispersione dell’identità” che l’Autore
identifica come elemento chiave di tale organizzazione.
A partire dal DSM-III questo criterio ha subito alcune
modifiche e rielaborazioni per differenziarlo dalle
problematiche di identità che sono elementi normali
dello sviluppo psichico, soprattutto in adolescenza.
In particolare, questo criterio si riferisce alla patologia
del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti
presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da
chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza
alcuna identità.
Meno
grave
Depressivo-masochistico
Organizzazione
di personalità Ossessivo-compulsivo
nevrotica
Isterico
Dipendente
Ciclotimico
Organizzazione di
personalità
borderline
“alta”
Organizzazione di
personalità
borderline
“bassa”
Istrionico
Sado-masochistico
Narcisistico
Ipomaniacale
Paranoide
Narcisismo
maligno
Ipocondriaco
SCHIZOIDE
Schizotipico
Organizzazione
di personalità
psicotica
BORDERLINE
Psicosi atipiche
Introversione
Antisociale
Più grave
Estroversione