Diapositiva 1 - Società Italiana di Medicina Interna

GESTIONE DELLA SEPSI IN MEDICINA INTERNA
VERSO LA DEFINIZIONE DI UN
PROTOCOLLO TERAPEUTICO
Dott. Antonio Mirijello
IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni Rotondo
on behalf of the
Internal Medicine Sepsis Study Group
Policlinico Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
Sepsi & Medicina Interna
• Problema di salute globale - 19 milioni di casi/anno
Adhikari et al. Lancet, 2010
• Tasso di mortalità correla con severità di malattia
• Incremento frequenza casi di sepsi e severità di malattia a causa di
incremento età media, immunosoppressione, germi MDR
• Circa il 60-80% degli episodi di sepsi severa si registrano nei
pazienti con età superiore a 65 anni
Kaukonen et al. JAMA, 2015
Angus et al. Crit care med 2001
• Incremento di 30 volte incidenza di sepsi nei pazienti con età
superiore a 85 anni rispetto a quelli con età inferiore a 65 anni
Sepsi & Medicina Interna
• Circa 50% dei pazienti con sepsi severa provenienti da PS vengono
ricoverati nei reparti non intensivi:
– incremento negli ultimi anni grazie ad approccio meno invasivo adottato nei
pazienti sensibili alla espansione volemica iniziale Angus et al. Crit Care Med 2001
Wang, et al. Crit Care Med 2007
Whittaker et al. J crit care 2015
• La prognosi di questi pazienti sembra essere peggiore
Escarce et al. JAMA 1990
Liu et al. J Hosp Med 2012
• I pazienti settici ricoverati nei reparti non intensivi e trasferiti in
ICU hanno prognosi peggiore rispetto a quelli ricoverati
direttamente in ICU dai dipartimenti di emergenza
Liu et al. J Hosp Med 2012
Sepsi & Medicina Interna
• Le campagne di “alfabetizzazione” sulla sepsi (SSC) hanno
migliorato la capacità di riconoscimento e la tempestività
nell’inizio del trattamento  miglioramento dell’outcome
• La maggior parte dei pazienti settici ricoverati nei reparti di
Medicina Interna vengono dimessi a domicilio
Whittaker et al. J crit care 2015
• Tuttavia:
• Notevole variabilità di compliance alle linee guida per il
trattamento della sepsi (sepsi bundles)
• Conflitto di evidenze in merito all’effettiva efficacia dei bundles nel
ridurre la mortalità
Miller et al., Am J respir crit care med, 2013
Sepsi & Medicina Interna
• I dati di letteratura relativi all’epidemiologia e alla gestione
clinica della sepsi in ambiente internistico sono pochi
Vardi et al, QJM 2013
Mazzone et al, Medicine 2016
• Obiettivo: migliorare l’outcome dei pazienti affetti da sepsi
ricoverati nei reparti di Medicina Interna
1. SAPERLI RICONOSCERE: sviluppo di strumenti semplici e score
dedicati per identificare precocemente i pazienti a rischio
2. SAPERLI TRATTARE: protocollo terapeutico
Keywords:
Surviving Sepsis Campaign
Early Goal Directed Therapy
Sepsis 3
Bundles
Riconoscimento precoce
Riconoscimento precoce
Difficoltà: rapporto sfavorevole personale sanitario vs. pazienti
NEWS - National Early Warning Score
•
•
•
•
Punteggio 0-4  BASSO RISCHIO
Singolo score =3  rischio MEDIO : rivalutazione medica urgente
Punteggio 5-6  rischio MEDIO : rivalutazione medica urgente
Punteggio ≥ 7  rischio ALTO : EMERGENZA
SEPSIS 3: qSOFA
Courtesy of Professor Daniele Coen
Courtesy of Professor Daniele Coen
PVC 8-12 mmHg
MAP 65-90 mmHg
ScvO2 >70%
…verso un trattamento standard
Procedure
Fattibilità in Medicina Interna
Accesso venoso stabile
Accesso venoso periferico, CVC, PICC
Monitoraggio PA, FC, SatO2 Monitor multi-parametrico
Monitoraggio diuresi
Catetere vescicale
Ossigenoterapia
Ventimask, BLB, NIV
Colture (emo, urine)
Aerobi/anaerobi (almeno 2 set 30ml) + miceti
Fluidoterapia
Quali fluidi? Quanti? Per quale via?
Antibioticoterapia
Largo spettro
Source control
Identificazione e rimozione fonte infezione
Surviving Sepsis Campaign Bundles
Da eseguire entro 3 ore
Fattibile in Medicina Interna?
Misurare i livelli di lattato
Si
Ottenere colture prima di ATB
Si
Somministrare ATB a largo spettro
Si
Cristalloidi 30ml/kg se ipotensione o
lattato ≥ 4 mmol/l
Si
Da eseguire entro 6 ore
Fattibile in Medicina Interna?
Vasopressori (MAP ≥ 65 mmHg) se
ipotensione dopo fluid challenge
NI
Misurazione CVP
Misurazione ScvO2
NI
Rivalutazione lattato se inizialmente
elevato
Si
Trattamento iniziale
• Quali fluidi?
• Quanti fluidi?
• Per quale via?
Colloidi o cristalloidi? O entrambi?
COLLOIDI
• Molecole di elevato peso molecolare diluite in una soluzione
carrier (di solito soluzione salina)
• Non attraversano il letto vascolare «sano»
• Albumina, gelatine, HES (amido idrossietilico)
CRISTALLOIDI
• Soluzioni di ioni contenenti sodio (e cloro)
• L’osmolarità è data dal sodio
• Soluzione fisiologica, ringer lattato, soluzione glucosata 5%
Colloidi vs. Cristalloidi
The end of the crystalloid era?
Twiglwy AJ, Hillman KM Anaesthesia 1985;40(9):860-71
Is it the end of the road for
synthetic starches in critical illness?
Prowler & Pearse , Editorial, BMJ 2013;346:f1805
Colloidi vs. Cristalloidi
Evidence that colloids provide
better survival is lacking
Consensus statement of the ESICM task force
on colloid volume therapy in critically ill patients
Intensive Care Med 2012; 38:368–383
Colloidi semisintetici
Amido idrossietilico – gelatine - destrani:
- Macromolecole difficilmente catabolizzabili
- Effetto duraturo sulla volemia
- Rischio di accumulo (cute, rene, fegato)
- Aumentato rischio di exitus a 90 gg per insufficienza
renale acuta
UNICA Indicazione AIFA per l’uso di colloidi semisintetici:
Trattamento dell’ipovolemia causata da emorragia acuta,
quando i cristalloidi da soli non siano considerati sufficienti
Colloidi semisintetici
Controindicazioni
Albumina
È il colloide per eccellenza. Derivazione umana
BMJ, 1998
Beneficio nei pazienti affetti da sepsi severa
CRISTALLOIDI
Cristalloidi: 1/3 vs. 2/3
Soluzione «fisiologica»
- Isotonica rispetto ai fluidi extracellulari 308 mOsm/l (vs. 289!!)
- Elevato carico di sodio (0,9% vs. 0,6%) e di cloruri (154 mEq/l)
- Acidosi metabolica ipercloremica a seguito di elevati volumi (pH 5.7)
Soluzione ipotonica «Half-strenght»
- Ipotonica rispetto ai fluidi extracellulari 154 mOsm/l
- Basso carico di sodio – apporto di «acqua libera»
- Produce iponatriemia
Soluzione ipertonica 7,5%
- Ipertonica rispetto ai fluidi extracellulari 2567 mOsm/l
- Altissimo di sodio e cloruri
- Produce ipernatriamia e iperosmolarità
Cristalloidi
Soluzioni «bilanciate» - Ringer lattato
- Soluzione polielettrolitica (Na+, Cl-, K+, Ca2+, Lattato-)
- Lievemente ipotonica (273 mOsm/l) rispetto ai fluidi extracellulari
- Più basso carico di sodio e anioni alternativi al cloro
- pH 6.4 (vs. 5.7 soluzione fisiologica vs. 7.4 plasma)
- Alcalosi metabolica a seguito dell’uso di elevati volumi
- Iperlattatemia
- Raccomandate come fluidoterapia di prima linea nei pazienti con
trauma, chetoacidosi diabetica
-
L’anione lattato è metabolizzato per il 70% all’interno della gluconeugenesi ( Glucosio)
e per il 30% nella via ossidativa ( HCO3-)  conseguente produzione di CO2  effetto
tampone
Cristalloidi
JAMA, 2012
Colloidi vs. Cristalloidi
Which crystalloid should clinicians use as we await more
definitive evidence?
Some might argue that, because nothing indicates that
unbalanced is better than balanced, balanced solutions
should be the choice.
Perhaps we should use balanced crystalloids just to
resuscitate patients with shock who are likely to require
large quantities of fluids?
Dellinger
Ann Intern Med 2014
Terapia infusionale nel paziente critico
Administration of resuscitation fluid
requires as much thought and care as
the administration of any other
potentially lethal drug.
Myburgh and Finfer BMC Medicine 2013, 11:67
Quanti fluidi?
• Abbastanza per ottenere un adeguato volume circolante
• Con la tecnica del fluid challenge
• Controllando il rischio di sovraccarico di circolo polmonare
Il glicocalice
• Recentemente è stata (ri)scoperta l’importanza del glicocalice,
complesso di glicoproteine e proteoglicani legati alla superficie
endoluminale del vaso
• Prevenire il passaggio di fluidi dal lume vasale allo spazio
interstiziale
Quanti fluidi?
1. Abbastanza per ottenere un adeguato volume circolante
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Recupero valori di PA
Riduzione FC
Diuresi adeguata
Clearance dei lattati
Riduzione tempo refill capillare
Migioramento frequenza respiratoria, SatO2, PaO2/FiO2
Trend (modificazioni) PVC misurata tramite PICC
Ecografia bedside:
• Calibro e collassabilità VCI
• Contrattilità miocardica
• Linee B polmonari
Quanti fluidi? …come…
• Weil & Henning, 1979: boli da 500 ml controllando PVC dopo
ogni bolo (incrementi <2 mmHg vs. 2-5 mmHg vs. >5 mmHg)
• EGDT: fino a PVC 8-12 mmHg
• SSC: 30 ml/Kg di cristalloidi in bolo – poi proseguire fino al
«miglioramento emodinamico»
• Coen et al, Am J Emerg Med, 2011: boli da 500 ml con controllo
ecografico collasso inspiratorio VCI e comparsa linee B dopo ogni
bolo. STOP se VCI 30-50% o >2 aree toraciche con linee B
Am J Emerg Med, 2011
∆VCI <30%
MAP > 65 mmHg
Clearance lattati
Early…perché?
Trattamento: le linee guida
Trattamento: le linee guida
Source control: CVC removal vs. Antibiotic Lock Therapy
Trattamento: le linee guida
Trattamento: le linee guida
Insufficienza cortico-surrenalica relativa
Trattamento: le linee guida
Trattamento: le linee guida
Trattamento: le linee guida
Trattamento: le linee guida
Trattamento: le linee guida
•
•
•
•
Incremento età media
Appropriatezza delle cure – proporzionate vs. sproporzionate
Fin dove spingersi con i trattamenti di supporto/invasivi
Etica (incertezza della medicina, vuoto legislativo)
Verso un trattamento standardizzato
Proposta di «decalogo» per il trattamento della sepsi in Medicina Interna
1
Accesso venoso stabile – Ossigenoterapia – monitoraggio
2
Prelievi: Colture – EAB – lattatemia
3
Antibiotici
4
Fluidoterapia: CRISTALLOIDI
5
Source control
6
Profilassi (antitrombotica – antiulcera – antidecubito)
7
Corticosteroidi (idrocortisone 200 mg)
8
Emoderivati: sangue, albumina
9
Vasopressori: noradrenalina
10
Inotropi: dobutamina
The difficulty lies, not in new ideas, but
in escaping old ones, which ramify, for
those brought up with them, as most
of us have been, into every corner of
our minds.
John Maynard Keynes
The Internal Medicine Sepsis Study Group
Grazie per l’attenzione!
Giovanna Passaro
Carla Vallone
Michele
Impagnatiello
Alberto Tosoni
Giulio Ventura
Vincenzo Zaccone