U.O.EmatologiaeCentroTrapianHMidolloOsseo
OspedaleOncologico“ArmandoBusinco”Cagliari
DoO.ssaDanielaDessì
RITUXIMABSOTTOCUTE
ESPERIENZADELL’EMATOLOGIADELL'OSPEDALEA.
BUSINCODICAGLIARI
26Febbraio2016
RITUXIMAB
§ E’ un anHcorpo monoclonale chimerico
murino/umano oOenuto con tecniche di
ingegneriageneHcadireOocontrol’anHgene
CD 20 espresso sulla superficie dei linfociH
B;
§ IntrodoOoinambitoematologiconellasua
formulazione endovenosa a parHre dal
Marzo2001;
§ Meccanismod’azione:
- CDC AZvità citotossica complemento
mediata
- ADCC aZvità citotossica anHcorpo
dipendentecellulo-mediata
- Apoptosi
TaylorRPetal,NatClinPractRhematol.2007;3(2):
85-96
RITUXIMAB:R-chemotherapyfirst-lineinducHon:
Overallsurvivalbenefitacrossallstudies
Study
M390211
(Marcus)
Regimen
Follow-up
CVPvsR-CVP 4years
Overallsurvival(%)
p-value
Control
Rituximab
77
83
0.029
GLSG2,3
(Hiddemann)
CHOPvs
R-CHOP
5years
84
90
0.0493
M390234,5
(Herold)
MCPvsRMCP
4years
74
86
0.0205
CHVP/IFNvs
5years
R-CHVP/IFN
79
84
0.025
(high-riskpts)
FL20006
(Salles)
1.MarcusR,etal.JClinOncol2008;26(28):4579-4586;2.HiddemannW,etal.Blood.2005;106(12):3725-3732;3.Buske
C,etal.Blood.2008;112:Abstract2599;4.HeroldM,etal.JClinOncol2007;25(15):1986-1992;5.HeroldM,etal.Ann
Oncol2008;19(Suppl4):Abstract329;6.SallesG,etal.Blood.2008;112(13):4824–4831.
RITUXIMABEMANTENIMENTO:PRIMAstudydesign
(Medianfollow-up3years)
1217pa@ents
(223centres,25countries)
Untreated
follicularNHL
Hightumour
burden
(90%ptsstadioIII-IV)
Maintenance
12xRituximab
(q2mofor24mo)
Induc@on
8xRituximab
+
CR
CRu
PR
Chemotherapy
(8xCVPor6x
CHOP
or6xFCM)
1018pa@ents
Observa@on
PD
SD
offstudy
Vantaggio in termini di OS-PFS nei pazien@ con linfoma
follicolareinmantenimentodopoRC
RITUXIMABEV:INDICAZIONIATTUALI
Linfoma non-Hodgkin (LNH) a cellule B di qualunque istologia, in
associazione con regimi vari di polichemioterapia impiegaH per il
traOamento di prima linea o di salvataggio, inclusi i regimi di
condizionamentopretrapiantodicellulestaminaliemopoieHche
Leucemialinfa@cacronica(LLC)
Linfomi follicolari, in monoterapia nei pazienH non candidabili al
traOamentochemioterapico
Linfomi di Hodgkin a predominanza linfocitaria, in monoterapia e in
associazione a chemioterapia e in prima linea come terapia di
salvataggioedimantenimento
RITUXIMAB:INFUSIONEENDOVENOSA
- Il dosaggio raccomandato di Rituximab nei pazienH con
NHLedi375mg/m2;
- Prima dell’inizio dell’infusione deve essere effeOuata
una premedicazione con paracetamolo e difenidramina.
Lapremedicazionecon steroidedeveessereconsiderata
se rituximab non è somministrato in associazione
chemioterapiacontenenteglucocorHcoidi;
Primainfusione:
Ildosaggioinizialeconsigliatoèdi50mg/h
àdopo i primi 30 minuH può essere incrementato di 50 mg/h ogni 30
minuH,finoaraggiungereundosaggiomassimodi400mg/h
àQualora dovesse manifestarsi ipersensibilità o una reazione correlata
allainfusione,l'infusionedeveessereinterroOa
àQuando i sintomi del paziente migliorano, l'infusione può essere
proseguitaconunadose/hinizialepariallametàdiquellaprecedente.
Infusionisuccessive:
Lesuccessiveinfusionidirituximab àpossonoessereeffeOuateconun
dosaggio iniziale di 100 mg/h, incrementato di 100 mg/h ogni 30 minuH,
finoaraggiungereundosaggiomassimodi400mg/h.
Tempidi
infusione
variabilie
lunghi!
RITUXIMAB:EFFETTICOLLATERALI
Sintomi
similinfluenzali
Doloreal
livellodella
localizzazion
edimala`a
Anafilassi
(angioedema,
reazione
or@carioide)
Effe`
collaterali
Tossicità
midollaree
rischio
infe`vo
GI
(Nauseae
vomito)
Ipotensione
arteriosa
(complicanze
CV)
RITUXIMAB:SVILUPPODELSOTTOCUTE
Alla luce in par@colare dei lunghi tempi di infusione nasce la necessità di
sviluppareunaformulazionepiùpra@ca…
SPARKTERA
(2012)
SABRINA
(2014)
MABRELLA
(2014)
PrefMAB
(2015)
RITUXIMABSC:CARATTERISTICHEPRINCIPALI
§ La formulazione SC di Rituximab conHene 2000 U/mL di una
IALURONIDASIricombinanteumanachiamatarHuPH20cheagisce
c o m e f a c i l i t a t o r e d e l l a p e r m e a z i o n e “ a l l a r g a n d o ”
temporaneamente gli spazi intersHziali nel tessuto soOocutaneo,
permeOendo quindi di aumentare la dispersione e l’assorbimento
delfarmaco
§ Dopopreparazionefisicamenteechimicamentestabileper48ore
a2°C–8°Cesuccessivamenteper8orea30°Callalucedelgiorno
diffusa.
§ Dosefissa:1400mg
RITUXIMABSC:INDICAZIONI
LINFOMANON
HODGKIN
FOLLICOLARE
DLBCL
Faseditraiamento
Induzione
Mantenimento
III-IVstadioin
InRC/RPdopo
associazionea terapiadiinduzione
CHTnon
pretraOaH
in
associazionea
CHOP
RITUXIMABSC:MODALITA’D’USO
§ LaprimadosediRITUXIMABvienesomministrataEVadundosaggiodi
375mg/m2disuperficiecorporea
§ SenonsimanifestaalcuneffeOoindesideratoall’infusione,lesuccessive
dosidirituximabsarannosomministratecomeiniezionisoiocutanee
nell’addome.
§ Ilcompletamentodell’iniezionerichiederàcirca5-7minu@.
§ TuOavia,nelcasoincuilasomministrazionedellaprimadosedirituximab
siastatainterroOaperlacomparsadigravieffeZindesideraHanchela
secondadosesaràsomministrataev.
§ SenonsimanifestanoeffeZindesideraHallasecondainfusione
endovenosa,laterzaetuOelesuccessivedosidirituximabsaranno
somministratecomeiniezionisoOocutanee.
§ NecessarialapremedicazionecomeperlaformulazioneEV
RITUXIMABSC:EFFETTICOLLATERALI
• Profiloditollerabilitàsovrapponibile
• Reazioninelsitodisomministrazione:ERITEMA-EDEMA
(prevalentementedigrado1,2)
– Risoluzionespontaneaentro24ore
– Se>24ore,ApplicazionetopicadianHstaminico/corHsone
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
Pazien@conNHL(2015):132
DLBCL
33%
FOLLICOLARI
62%
ALTRO
5%
NellanostrapraHcaclinicaipazienHincorsoditraOamentochemioimmunoterapico praHcano Mabthera il g 0 e la chemioterapia il
giornosuccessivo,g+1inrelazionea:
- TempidipreparazioneinUFA;
- Tempodiinfusionediterapia;
- DistribuzionedelpersonaleinfermierisHcoconcentratoalmaZno.
UHlizzodelsoOocute:LUGLIO2015
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
CARATTERISTICHEDEIPAZIENTI
Numerodipazien@
Età
M:F
DLCL
Istologia
Follicolari
Stadio
Fase
Terapia
17
57(30-83)
11:6
8
47%
9
53%
IE
IIE
IIIE
IVE
0
4
7
6
Induzione
Mantenimento
11
6
R-CHOP
R-BENDA
R-VACOP-B
11
5
1
0%
24%
41%
35%
65%
35%
65%
29%
6%
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
Abbiamovalutatol’impaOodell’usodelMabtherasoOocutedatrepunHdi
vista..
- Puntodivistadelpaziente;
- Puntodivistadelpersonalemedico;
- Puntodivistadelpersonaleinfermieris5co.
PuntodivistadelPAZIENTE
QuesHonarioin10
domandearisposta
mulHpla
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
RISULTATIQUESTIONARIO
Quantoèsoddisfaiodellaformulazione
delMabtherasoiocute?
6%
R i s p e i o a l l a f o r m u l a z i o n e e v l a
s o m m i n i s t r a z i o n e s c q u a n t o è p i ù
vantaggiosa?
6%0%
0%6%0%
MoltosoddisfaOo
18%
18%
SoddisfaOo
70%
Indifferente
InsoddisfaOo
MoltoinsoddisfaOo
Perniente
Poco
76%
Indifferente
Abbastanza
Molto
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
RISULTATIQUESTIONARIO
Qualèl’en@tàdeldolore-gonfiore-eritema
alivellodelsitodiiniezione?
12% 0%
17%
Quantolasomministrazionescincidesulla
suaQoL?
6%
Nessuno
23%
Poco
65%
Moderato
Severo
Moltosevero
47%
18%
12%
0%
Perniente
Poco
Indifferente
Abbastanza
1 paziente su 17 (in mantenimento) ha mostrato
importantereazioneeritematosacheharichiestola
sospensionedelsceilritornoallaterapiaev
Molto
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
RISULTATIQUESTIONARIO
Rispeioalletueaspeia@vel’esperienza
conilscèstata?
12%
0%6%
6%
0%
MoltomegliorispeOo
alleaspeOaHve
47%
35%
QuantafiduciahaiversoilMabthera
soiocute?
MegliorispeOoalle
aspeOaHve
Ugualealle
aspeOaHve
Peggiodelle
aspeOaHve
MoltopeggiorispeOo
alleaspeOaHve
65%
12%
17%
Nessuna
Poca
Abbastanza
Discreta
Molta
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
RISULTATIQUESTIONARIO
PrimadiricevereilMabtherascqualèil
tuolivellod’ansia?
6% 6%0%
Quando assumi Mabthera sc qual è il tuo
livello di preoccupazione per la tua
patologia?
6%0%
Nessuno
18%
Nessuno
Poco
88%
Modesto
Discreto
Molto
Poco
76%
Modesto
Discreto
Molto
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
RISULTATIQUESTIONARIO
Asuoparerequalèilvantaggioprincipale
delsc?
Secondolasuapercezionequalèl’en@tà
deltemporisparmiato?
0%
Rapiditàdiinfusione
12%
0%
29%
53%
Minorepreoccupazione
relatovaalla
somministrazione
Riduzionedellegiornate
ditraOamento
MinoritempidiaOesa
24%
Nessuno
Poco
76%
Modesto
Discreto
Molto
6%
MinorieffeZcollaterali
NB La maggior parte dei pazienH NON ha riscontrato una neOa riduzione dei
tempidiaOesa,nonostantelariduzionedeitempidiinfusione!
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
PUNTODIVISTADELPERSONALEMEDICO
• RiduzionedeitempiburocraHci
NOAIFA
• Vantaggiodelladosefissa:riduzionedeirischidierrorenelcalcolo
dellevelocitàedelladose
• RiduzionedelnumerodiaccessiinDH(es.R-CHOPg1)
• PossibilitàditraOareunmaggiorenumerodipazienHnellagiornata
RITUXIMABSC:ESPERIENZADELL’UOEMATOLOGIA
CAGLIARI
PUNTODIVISTADELPERSONALEINFERMIERISTICO
PREINFUSIONE
INCORSODI
INFUSIONE
POSTINFUSIONE
• Valutazioneparametrivitali
• Somministrazionedellapremedicazione
edeventualianHemeHci
• Valutazioneaccessovenoso
• Monitoraggiodelsitodiinfusioneper
individuareprecocementeeventuali
complicanzeoreazioniallergiche
• Monitoraggiostandard(15minuH)
• RaccomandazionisullagesHonedievenH
collateraliaOesi
Vantaggi:
- Riduzionedeitempidiinfusione
- Aumentodell’indicedirotazione
ImportanterispeOarela
velocitàdi2ml/min(TOT
11.7ml)
Sospenderel’infusionese
dolorepersistentedopo
riduzionedivelocità
CONCLUSIONI
• Con l’uHlizzo dei nuovi schemi di somministrazione siamo riusciH a
ridurreneOamentelereazioniavverse(oZmatolleranza);
• L’uso soOocutaneo, comodo e veloce, consente di aumentare l’indice di
rotazionedeiposHleOo/poltronaaccelerandoitempidisomministrazione
eriducendolapermanenzainDH;
• La somministrazione del Rituximab sc permeOe un’oZmazione
organizzaHvaedelpersonalededicato.
COSAPOSSIAMOMIGLIORARE??
RidurreitempidiaOesa!
- In accordo con l’UFA programmare una
specifica fascia oraria per i pazienH in
mantenimento?
- Eliminarecartaceo?
GRAZIEPERL’ATTENZIONE
