Casi clinici controversi in Medicina dello sport e riabilitazione

Casi clinici controversi in
Medicina dello sport e riabilitazione
Dott. Alessandro Cerino
Medico fisiatra
Medico Sociale AS Melfi Calcio 2012-2013
Il calcio è tra le cause più
frequenti a determinare lesioni
a carico dell’apparato
muscolo-scheletrico.
Negli anni l’incidenza delle lesioni da sport è
andata sempre di più aumentando a causa dei
ritmi di allenamento sempre più elevati, della
maggiore intensità del gioco, della ricerca
esasperata della prestazione.
Le patologie acute più frequenti sono:
Lesioni muscolari
Distorsioni
Lussazioni
Fratture
Le patologie croniche più frequenti sono:
Lombalgia
Sindrome pubalgica
-Uomo, 22 anni e 4 mesi.
-Calciatore professionista.
-Pregressa lesione del LCA a sinistra
all’età di 17 anni trattata
chirurgicamente.
-Trauma distrattivo al terzo
prossimale del bicipite femorale
destro con lesione di II grado all’età
di 21 anni e 8 mesi.
Riferisce di aver avvertito dolore durante la parte
finale della partita nella regione lombosacrale e nella
regione glutea di destra.
Ha continuato a giocare pensando fosse un semplice
affaticamento muscolare (non avvertendo lo staff
sanitario della problematica).
Dato che il dolore è andato a peggiorare durante la
serata e la mattinata successiva e trovandosi nella
propria città nativa si recava dal proprio medico di
fiducia che consigliava??
LOMBALGIA
La lombalgia non è un’entità clinica
ma sintomo di affezioni diverse che
hanno in comune la manifestazione
dolorosa in sede lombare
LOMBALGIA
La Lombalgia è caratterizzata da dolore,
contrattura muscolare e rigidità, localizzate fra
il margine inferiore dell’arcata costale e le
pieghe glutee inferiori.
Quando si verifica irradiazione all’arto
inferiore si parla di lombalgia associata a
radicolopatia.
È il principale motivo di visite
specialistiche, fisiatriche,
ortopediche e neurochirurgiche
(Atlas et al, Muscle&Nerve 2003)
Circa l’ 80% della popolazione
sperimenta, almeno una volta nella
vita, un dolore lombare
L’ incidenza di questa
condizione aumenta con l’età,
raggiungendo il 50% della
popolazione oltre i 60 aa.
Viene spesso descritto dal paziente come un dolore
improvviso, acuto, persistente oppure sordo, avvertito
sotto la cintura.
Eziopatogenesi
1.Patologia dei tessuti molli vertebrali e
paravertebrali
2.Patologia delle strutture ossee
3.Patologia
degli
organi
interni
extravertebrali ( dolore riferito )
LE STRUTTURE VERTEBRALI RICCHE DI RECETTORI
ALGOGENI POSSONO DETERMINARE, IN SEGUITO AD UN
EVENTO PATOLOGICO) LA COMPARSA DEL SINTOMO
DOLORE
• Locale
•
•
•
Contrattura Muscolare
Radicolare
Riferito
•
Locale
Provocato dalla irritazione
delle terminazioni nervose
delle strutture muscolo –
scheletriche rachidee
• Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
Riferito
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
•
•
Radicolare
•
•
•
Locale
Contrattura Muscolare
Radicolare
•
Riferito
Riferito
Difensiva
•
Stiramento
•
Compressione
•
Irritazione
Patologie di Organi
Extravertebrali
Anamnesi
Esame Obiettivo
Esami Ematochimici
Esami Radiologia
Esame ecografico regione glutea
e regione posteriore coscia di
destra??
R.M. bacino??
R.M. coscia??
R.M. Lombosacrale??
Visita posturale??
Esame ecografico regione posteriore
coscia di destra:
«area ipoecogena in corrispondenza
dell’inserzione del bicipite femorale ove
si apprezza un’area iperecogena sede di
cicatrice pregressa…
si consiglia a completamento della
diagnosi esame r.m. bacino»
Il giorno successivo tornando presso
la struttura medica di riferimento
della squadra veniva visitato dal
medico sociale.
Accusava il peggioramento del
dolore (più intenso e più continuo)
con limitazione funzionale lombare e
saltuaria sensazione di bruciore al
gluteo di destra.
Si effettuava un nuovo controllo
clinico.
Dall’e.o. non si rilevava nulla ai test
di controresistenza per i muscoli
posteriori della coscia.
Si procedeva alla valutazione dei test
di valutazione per patologia
radicolare.
Lasegue (+) ai gradi
estremi a destra.
Lasegue (-) a
sinistra.
Il segno di Lasegue
omolaterale è più sensibile,
quello controlaterale più
specifico per ernia del disco.
Wassermann (-)
bilateralmente
Nella norma il TA
Dandy (-)
bilateralmente
Riflesso Rotuleo
normoevocabile
Riflesso Achilleo
normoevocabile
Non erano presenti deficit di
sensibilità arti inferiori.
L'associazione di segni e sintomi congruenti
migliora sensibilità e specificità dell'esame
neurologico.
Si riteneva utile effettuare esame R.M.
lombosacrale.
La R.M. Lombosacrale effettuata nella stessa
giornata evidenziava: verticalizzazione
lombare…bulging discale L3-L4 ed L5S1…protusione discale L4-L5 mediana e
paramediana destra con lievissima impronta
sul sacco durale…
Diagnosi raggiunta??
É NECESSARIA UNA STRETTA CONCORDANZA TRA
IL QUADRO CLINICO E QUELLO RADIOLOGICO.
Nemmeno il riscontro di un’ernia discale con le immagini
radiologiche è sufficiente a formulare una diagnosi certa
in quanto tra il 20 e il 40% delle ernie discali sono
asintomatiche.
FORME CLINICHE
• Osteoartrosi
• S. Faccette
Articolari
• S. Miofasciale
• Spondilolisi –
Spondilolistesi
• Spondilite
Anchilosante
• Stenosi del Canale
Vertebrale
• Esiti Chirurgia
Vertebrale
Si rivalutava il paziente, in
particolar modo gli aspetti
funzionali, muscolari e posturali
e venivano riscontrati tutti i segni
di una sindrome miofasciale del
quadrato dei lombi.
Sindrome
Miofasciale del
quadrato dei
lombi
La sindrome miofasciale del
quadrato dei lombi,
innescata, in genere, da
un repentino movimento
di flesso-rotazione del
tronco; presenta aree di
irradiazione alla cresta
iliaca, alla natica, al
trocantere.
SINDROME MIOFASCIALE
INSIEME DI SINTOMI CARATTERIZZATI DA:
-DOLORE MUSCOLARE
- SENSAZIONI ALTERATE
A CARATTERE DISCONTINUO, INTERESSANTI UNO O PIU’ DISTRETTI
MUSCOLARI, APPARENTEMENTE INDENNI
SENSAZIONI ALTERATE:
- TENSIONE
- RIGIDITA’
- FACILE AFFATICABILITA’
- DEBOLEZZA
- RIDOTTA AUTONOMIA DI MOVIMENTO
DEI GRUPPI MUSCOLARI INTERESSATI
Uno dei concetti chiave è che ogni
punto o area trigger produca, a
riposo o in movimento, un dolore
(diffuso, sordo, stringente)
proiettato in un’area specifica,
extrametamerica, per ciascun
muscolo.
SEDI PIU’ TIPICHE
Un muscolo che ospita un
Punto o Area Trigger presenta
caratteristiche semeiologiche
definite:
è contratto, duro, con
limitazione del movimento
agonista, dolente alla
contrazione, allo stiramento e
alla pressione digitale.
I punti o aree trigger sono attivati:
1) DIRETTAMENTE da sollecitazioni
traumatiche, dall’affaticamento e dal
raffreddamento….
2) INDIRETTAMENTE da patologie
viscerali, turbe emotive, sofferenza
articolare….
SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA
- INSORGENZA GRADUALE O BRUSCA DOPO SFORZO
- DOLORE QUALITATIVAMENTE SORDO, GRAVATIVO, COSTRITTIVO,
CRAMPIFORME
SINTOMATOLOGIA OGGETTIVA
- FREQUENTI ASIMMETRIE DEL CORPO
- DEVIAZIONI POSTURALI
- RIDOTTO RANGE ARTICOLARE DEI SEGMENTI INTERESSATI
- ATTEGGIAMENTI A CARATTERE PROTETTIVO-ANTALGICO
TERAPIA PRATICATA
• STRETCH
• COMPRESSIONE ISCHEMICA
• RILASCIAMENTO DOPO
CONTRAZIONE ISOMETRICA
• INFILTRAZIONE TRP
• CORE STABILITY (successivamente)
Core Stability
“Controllo della
muscolatura
addominale e lombare
per mantenere la
stabilità funzionale”
&
,
85: 8686-92,
2004
Muscoli coinvolti nella Core Stability
•Retto dell’addome
•Trasverso dell’addome
•Obliqui interno ed esterno
•Erettore della colonna
•Multifido
Core Stability e prevenzione
La Core stability possiede un
ruolo importante nella
prevenzione degli infortuni.
Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures
as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc. 2004
Jun;36(6):926-34.
PREVENZIONE DELLE RACHIALGIE
NELL’ATLETA:
Fattori esterni
• Substrato SI’ terreno battuto, erba
NO asfalto
• Calzature ammortizzate
• Plantari
da utilizzare per scarico di eventuali zone
di iper-pressione e/o per sostenere la volta plantare
• Spreco energetico inerente solidi e liquidi, questi
ultimi da reintegrare sin dalla fase pre-gara
(anche per evitare la disidratazione dei dischi intervertebrali)
PREVENZIONE DELLE RACHIALGIE
NELL’ATLETA:
Fattori interni
• Allenamento e velocità di corsa
vanno graduati in base alle caratteristiche psicofisiche dell’atleta,
tentando di migliorare la performance aderendo alle singole abilità
e tenendo sempre conto dei limiti
(resistenza a forze di taglio/compressione, durata dello sforzo e
resistenza individuale allo stesso, stagionalità, terreni di gara e
condizioni metereologiche, precedenti traumi)
• Usura differenziata per ossa, ligamenti/tendini, muscoli
• Rapporto età/carichi di lavoro
• Eventuale presenza di paramorfismi/dismorfismi
• Alterazioni posturali
FARMACOTERAPIA
• Analgesici FANS
• Inibitori
Preferenziali delle
COX-2
• Oppioidi Minori
• Paracetamolo
• Cortisonici
• Miorilassanti
• Benzodiazepine
Terapia fisica strumentale
La TFS si definisce come l’impiego
di mezzi fisici a scopo
terapeutico.
Vari tipi di energia vengono usati per
indurre l’organismo a ripristinare la
normalità all’interno dei diversi
tessuti ed organi.
OZONOTERAPIA
• Introduzione dell’ozono
medicale per via i. m. nella
zona del dolore
• Potere antinfiammatorio
decongestionante ed
analgesico locale
EFFETTO
ANTALGICO,
DECONTRATTURANTE.
ANTIINFIAMMATORIO,
TECNICA DELL’INIEZIONE MULTIPLA CON AGO
SINGOLO (aghi di lunghezza 4 mm e 27 Gauge).
LA FREQUENZA DEL TRATTAMENTO PREVEDE, in
genere, UN INTERVALLO DI 4-7 gg PER LE PRIME 23 SEDUTE, QUINDI INTERVALLI SETTIMANALI E
POI DI 15-30 gg (lento periodo di dismissione del
farmaco dal sito di deposito)
LA MESOTERAPIA CONSENTE:
1. RISULTATI RAPIDI CON MINIME DOSI DI FARMACO,
2. UNA PROLUNGATA PERSISTENZA DEL FARMACO NEL PUNTO
D’INOCULAZIONE,
3. UN LENTO E PROGRESSIVO PASSAGGIO DEL FARMACO PER
DIFFUSIONE NEI TESSUTI CIRCOSTANTI,
4. UNO
SCARSISSIMO
O
CIRCOLAZIONE GENERALE
NULLO
PASSAGGIO
LA GASTROLESIVITÁ DEI FANS UTILIZZATI CON IL
METODO INTRADERMICO É PRESSOCHÉ INESISTENTE
NELLA
Conclusioni
Oltre il 90% dei pazienti guarisce
spontaneamente entro 4-6 settimane,
indipendentemente dalla terapia seguita
(Deyo,1996) ma tutto questo tempo
non è ci è concesso nell’atleta
professionista.