LA LOMBALGIA:
L’ESAME OBIETTIVO
Lezione 3 A
Fondamenti di biomeccanica della colonna vertebrale
applicati alla visita medica in azienda
La lombalgia: l’esame obiettivo
Nell’esame obiettivo del paziente lombalgico si prenderà in
considerazione solo il rachide lombare.
Nell’esame obiettivo del paziente che lamenta anche irradiazione
agli arti inferiori sarà necessario eseguire anche un rapido ma
fondamentale esame neurologico periferico.
La lombalgia: l’esame obiettivo
Nel primo caso, col paziente spogliato a dorso nudo, si ricerca in
ortostatismo la presenza di uno sbilanciamento del tronco e si valuta
l’iperestensione e la flesso-estensione del rachide con l’eventuale
comparsa di dolore durante tale movimento e la valutazione della
presenza di gibbi.
In posizione prona con il tronco appoggiato trasversalmente sul
lettino procediamo alla presso-palpazione della regione lombare.
Con il dito pollice si comprimono alcune zone allo scopo di
evidenziarne la dolorabilità:
‐ linea delle spinose lombari
‐ linea dei processi articolari (circa 2 cm ai lati della precedente)
‐ linea delle articolazioni sacroiliache
La lombalgia: l’esame obiettivo
Al termine dell'esame obiettivo, tenuto conto dei dati anamnestici, si
potranno formulare alcune ipotesi diagnostiche riferibili a patologie
lombari che non provocano solitamente una compressione delle
radici nervose:
‐ discopatia (presenza di dolore esacerbato alla flessione anteriore
del tronco)
‐ osteoporosi (dolore diffuso su tutta la linea delle spinose)
‐ distrazione muscolare (dolore localizzato sulle masse muscolari ai
lati della colonna, evocato più dal pincé roulé del tessuto
muscolare che dalla pressione profonda),
‐ spondilite anchilosante (marcata rigidità di tutto il rachide e
diminuzione dell'espansione toracica),
‐ sindrome delle faccette (dolore all’iperestensione del tronco).
La lombalgia: l’esame obiettivo
Nel caso invece del dolore che si irradia agli arti inferiori, oltre
all'esame precedentemente descritto, si procederà all'esame
neurologico mediante le seguenti manovre:
Manovra di Laségue:
Nel flettere anteriormente l'arto inferiore esteso il paziente può
accusare dolore lombare o sciatico.
Quando la flessione supera i 60° la manovra perde di significatività.
Questa manovra se è positiva dimostra una compressione delle
radici L5 e/o S1 a livello della colonna vertebrale, ed assume un
significato prognostico decisamente sfavorevole quando il segno è
presente anche sull'arto non dolente.
La lombalgia: l’esame obiettivo
Valutazione dei riflessi osteotendinei:
Con il martelletto si percuoterà la zona sottorotulea e la zona
achillea di entrambi gli arti inferiori, e si confronterà la risposta
motoria con il controlaterale.
Si ricorda che un riflesso ipovalido bilateralmente simmetrico rientra
nelle varianti individuali fisiologiche, al contrario un riflesso ipovalido
(o addirittura assente) rispetto a quello controlaterale esprime una
sofferenza della radice nervosa.
Talvolta è possibile riuscire a slatentizzare i riflessi in persona tesa
chiedendogli di stringere forte le mani.
Con il riflesso rotuleo si indaga la funzionalità della radice L4 mentre
con il riflesso achilleo si indaga la funzionalità della radice S1.
La lombalgia: l’esame obiettivo
Valutazione della forza muscolare arti inferiori:
L'esaminatore farà compiere al paziente alcuni movimenti del
piede (flessione dorsale o flessione plantare) e della gamba
(estensione) opponendo la resistenza delle proprie mani.
Nell’estensione della gamba contro resistenza si fanno contrarre i
quadricipiti che sono innervati dalla radice L4, con la flessione
dorsale del piede e delle dita si valutano i muscoli innervati dalla
radice L5 mentre con la flessione plantare del piede e delle dita si
valutano i muscoli innervati dalla radice S1.
La forza dei muscoli innervati da L5 e S1 possono anche
grossolanamente essere valutati facendo camminare il paziente
sulle punte dei piedi (S1) o sui talloni (L5)
La lombalgia: l’esame obiettivo
Valutazione della sensibilità tattile:
L'esaminatore procede alla valutazione comparata della sensibilità
di alcune aree degli arti inferiori: superficie anteriore del ginocchio
(L4), superficie dorsale del piede e dell'alluce (L5) e superficie
laterale del piede (S1)
Manovra di Wasserman:
si esegue con il paziente in posizione prona e consiste nell'elevare la
coscia dal piano del lettino. E' positiva quando il paziente accusa
dolore lombare o sulla superficie anteriore della coscia, e dimostra
una compressione a livello vertebrale della radice L4.
In tutti i casi (lombalgia con o senza irradiazione radicolare), se il dolore
lo consente, è utile la valutazione della forza dei muscoli addominali.
Protocollo di indagine della forza di
muscoli addominali
Durante l’esame obiettivo si deve anche valutare la forza
muscolare del soggetto, cominciando dal posizionamento del
muscolo in accorciamento per poi procedere nella valutazione
del movimento contro resistenza.
Di seguito vengono riportati in tabella le misure semiquantitative della forza muscolare effettuati attraverso una
valutazione manuale.
Valutazione manuale
Grado numerico
Grado descrittivo
Descrizione
0
Zero
Nessuna evidenza di attività muscolare
1
Tracce
Contrazione muscolare ma senza o quasi
movimento articolare
2
Scarsa
Completo range di movimento con
annullamento della gravità
3
Media
Completo range di movimento con gravità
4
Buona
Completo range di movimento contro
gravità con media resistenza
5
Normale
Completo range di movimento contro
gravità con resistenza piena o normale
Scala di valutazione della forza dei
muscoli addominali
Prendendo strettamente in considerazione la valutazione della forza dei muscoli
addominali, la tabella precedentemente vista può subire le seguenti modifiche e
particolarizzazioni:
Punteggio
forza
Descrizione
0
Nessuna contrazione (paralisi)
1
Contrazione muscolare senza realizzare movimento del tronco
2
Contrazione muscolare e sollevamento del tronco fino a formare con il
piano di appoggio un angolo massimo di 45°. Gambe distese e braccia
allungate lungo il corpo senza essere appoggiate
3
Contrazione muscolare e movimento del busto con un angolo di 90°.
Gambe distese e braccia tese avanti
4
Contrazione muscolare e movimento del busto con un angolo di 90°.
Gambe distese e mani incrociate dietro la nuca
5
Contrazione muscolare e movimento del busto con un angolo di 90°.
Gambe flesse al ginocchio e mani incrociate dietro la nuca
Valutazione completa all’esame
obiettivo del rachide lombare
In conclusione la valutazione completa
all’esame obiettivo del rachide lombare
può durare due o tre minuti al massimo.
Ipotesi diagnostiche
Al termine dell'esame obiettivo, tenuto conto dei dati anamnestici si
potranno dunque formulare alcune ipotesi diagnostiche:
Ernia del disco L3-L4
L’ernia a questo livello normalmente determina segni clinici
indicativi di compressione della radice L4:
‐
segno di Wasserman positivo
‐
riduzione o assenza monolaterale del riflesso rotuleo
‐
diminuzione della forza estensoria del ginocchio
‐
alterazione della sensibilità tattile nella zona del ginocchio.
Ipotesi diagnostiche
Ernia del disco L4-L5
L’ernia a questo livello normalmente determina segni clinici
indicativi di compressione della radice L5:
‐
segno di Laségue positivo
‐
assenza di alterazioni dei riflessi osteotendinei
‐
diminuzione della forza nella dorsiflessione delle dita del piede
‐
alterazione della sensibilità tattile al dorso del piede e dell'alluce.
Ipotesi diagnostiche
Ernia del disco L5-S1
L’ernia a questo livello normalmente determina segni clinici
indicativi di compressione della radice S1:
‐
segno di Laségue positivo
‐
riduzione o assenza monolaterale del riflesso achilleo,
‐
diminuzione della forza nella flessione plantare del piede,
‐
alterazione della sensibilità tattile sulla superficie laterale del
piede.
Ipotesi diagnostiche
Stenosi del canale vertebrale
La stenosi del canale vertebrale può essere presentare
‐
un deficit radicolare di più livelli, anche bilateralmente
‐
"claudicatio vertebrale"
(in assenza di vascolopatia periferica il soggetto avverte un
dolore crampiforme al polpaccio dopo aver compiuto alcuni
metri di marcia, dolore che recede a riposo).
Ipotesi diagnostiche
Degenerazione artrosica
Nella degenerazione artrosica il dolore è irradiato all'arto inferiore,
talora senza rispettare la territorialità radicolare e senza chiari segni
di deficit radicolare. Possono essere presenti
‐
il Laségue
‐
il Wasserman
‐
disturbi della sensibilità cutanea privi di distribuzione radicolare.
Sindrome delle faccette articolari
Nella sindrome delle faccette articolari il dolore può irradiarsi in
modo atipico, senza rispettare la territorialità radicolare ed è
esacerbato alla iperestensione, senza segni periferici né di irritazione
né di deficit radicolare.
