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COCAINA
COCAINA
•La cocaina è una sostanza liposolubile che attraversa
facilmente qualsiasi membrana, usata per tanto
tempo come anestetico locale di superficie.
•Emivita plasmatica in media inferiore a un’ora.
•La cocaina cloridrato è idrosolubile e viene assunta
e.v. o inalata. In quest’ultimo caso i microcristalli si
sciolgono lentamente e permangono ore sulle mucose
nasali, garantendo un effetto prolungato nel tempo.
•L’effetto stimolante centrale della cocaina è legato
alla sua capacità di legarsi e inibire il sistema di
trasporto di membrana della dopamina (dopamine
transporter, DAT).
COCAINA: MECCANISMO D’AZIONE
•La dopamina che fuoriesce a seguito di ogni potenziale
d’azione che si propaga, viene rapidamente ricatturata
dentro il neurone dal DAT. Il DAT può funzionare anche
a ritroso, favorendo la fuoruscita di dopamina, in
condizioni funzionali endogene più o meno fisiologiche
che favoriscono un accumulo di Na + endoneuronale.
•L’effetto stimolante della cocaina è prevenuto da un
pretrattamento con reserpina: è, cioè, dipendente
dall’integrità dei granuli di deposito.
•Gli effetti gratificanti alla cocaina sono aboliti in
assenza di dopamina nell’accumbens.
•Gli effetti farmacologici centrali sono assenti in topini
transgenici privi di DAT.
COCAINA E AMFETAMINE:
INTERAZIONI
Gli amfetaminici si sostituiscono alla dopamina e
vengono trasportati e concentrati in sua vece nella
terminazione neuronale; possono poi competere con
l’ingresso dell’amina neosintetizzata nei granuli di
deposito o svuotare questi ultimi sostituendosi alla
dopamina. In normali condizioni la dopamina così
convogliata nel citoplasma verrebbe rapidamente
metabolizzata dalle MAO, ma alcune delle sostanze in
oggetto inibiscono questo enzima, e l’eccesso di
dopamina citoplasmatica che ne deriva indirizza verso
l’esterno l’attività di trasporto del DAT. L’azione degli
amfetaminici, può quindi dipendere dalla neosintesi di
dopamina (d-amfetamina, metamfetamina) o
dall’integrità dei granuli di deposito (metilfenidato).
COCAINA E AMFETAMINE:
INTERAZIONI
La cocaina si lega al DAT su un sito in
parte comune a quello della dopamina e
impedisce il trasporto della dopamina
stessa in entrambe le direzioni. Infatti,
non solo provoca un accumulo di
dopamina extraneuronale, ma previene
anche l’effetto indiretto sul DAT
dell’amfetamina; così che la cocaina non
solo non potenzia, ma addirittura
antagonizza gli effetti di amfetamina e
metamfetamina.
COCAINA: MODALITÀ D’USO
•Differente rispetto al consumo di eroina, alcool
o tabacco.
•Il consumo non è necessariamente quotidiano;
si attiva quando compare il craving → ricerca
compulsiva della sostanza → consumazione
sotto forma di sbornia (binge) di cocaina.
•La sbornia può essere interrotta dalla comparsa
di sintomi gravi (crisi convulsiva o grave aritmia
cardiaca) o, più frequentemente, finisce perché
è finita la sostanza o subentra una fase di
spossatezza e di sonno fra una dose e l’altra
che ha il sopravvento e interrompe il rituale.
•La fase di spossatezza compare comunque
dopo un binge prolungato.
COCAINA: EFFETTI
GRADEVOLI
Benessere, euforia
Autostima ↑
Sensazione di
controllo
sull’ambiente ↑
Attività ↑
↑ libido
SGRADEVOLI
Disforia
Tachicardia, ipertonia
simpatica
Ansia (a volte crisi di
panico)
Movimenti incontrollati
e stereotipati
Logorrea, ripetitività
Distonie muscolari
Idee di riferimento,
sospettosità, delirio
paranoide
COCAINA: EFFETTI SGRADEVOLI
L’ansia, che nelle sue varie manifestazioni
accompagna l’assunzione di cocaina, è
affrontata dal consumatore con l’uso di
sostanze potenzialmente sedative come alcool,
benzodiazepine e oppiacei. Per questo motivo,
un’alta percentuale di cocainomani cronici è
etilista. L’associazione di eroina con cocaina
endovena (speed-ball) produce una
stimolazione massimale dei centri della
gratificazione e protegge dagli effetti ansiogeni
e, forse, psicotizzanti della cocaina. Anche il
metadone protegge da questi effetti e, quindi,
potenzialmente facilita l’abuso continuato di
stimolanti centrali.
COCAINA: SOVRADOSAGGIO
Se il dosaggio è elevato si ha tachicardia, ipertensione,
intensa midriasi; può comparire agitazione fino a
forme di aggressività incontrollabile. A volte il soggetto
giunge al pronto soccorso accompagnato da diverse
persone che riescono con difficoltà a trattenerlo.
Questi soggetti sono ipertermici, ipertesi e ad alto
rischio per gravi aritmie e infarti del miocardio, del
circolo intestinale, polmonare e cerebrale. L’ipertermia
accompagnata da vasocostrizione diffusa può
accompagnarsi a fenomeni di rabdomiolisi; in tal caso
occorre prestare particolare attenzione alla funzione
renale, già a rischio per l’eccesso di vasocostrizione.
Questi sintomi possono in breve essere sostituiti da
uno stato di confusione, prostrazione, inibizione dei
centri bulbari, collasso cardiorespiratorio e coma.
COCAINA: INTOSSICAZIONE CRONICA
• L’uso cronico di cocaina può provocare disturbi affettivi,
disturbi schizofrenici e disturbi di personalità.
• Ansia marcata, deliri, paura, apprensione, perdita di
controllo sui pensieri e sulla capacità di giudizio, franchi
stati di delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive sono
indistinguibili dalle manifestazioni prodotte da un disturbo
psichiatrico primitivo.
• Uno stato di male panico può esitare dall’uso cronico di
cocaina.
• Chi utilizza cronicamente cocaina è irritabile, sospettoso,
ansioso, disforico; sul piano fisico si hanno insonnia,
anoressia, incremento dell’attività motoria, stati di rabbia
e periodi di grave astenia ed adinamia dopo le abbuffate.
• La libido è ridotta, spesso i maschi diventano impotenti e
le donne anorgasmiche. Tremori e forte dimagramento
possono essere osservati.
COCAINA: SINDROME D’ASTINENZA
• Caratterizzata, inizialmente, da depressione del
tono dell’umore, ansia, craving per la sostanza.
• In seguito: profonda prostrazione e bisogno di
sonno.
• Questo stato è detto “crash”.
• Possono essere presenti anche iperfagia e anedonia.
La sindrome d’astinenza può durare da 1 a 10
settimane; il craving può scomparire nelle prime per
poi ripresentarsi dopo circa un mese.
• Verso la 10 settimana compaiono, gradualmente,
disforia, ansia e di nuovo craving per la sostanza.
Se non vi è ricaduta l’umore si normalizza, ma il
craving si fa ricorrente, sia spontaneamente, sia a
seguito di stimolazioni ambientali.
COCAINA: TERAPIA
DELL’INTOSSICAZIONE ACUTA
• Il soggetto va prontamente sedato.
• Neurolettici: il loro uso, ancorché frequente, non è
consigliabile nella fase acuta (↑ noradrenalina e
ipertono simpatico, se ipertermia ↑ fenomeni di distonia
muscolare e rabdomiolisi).
• La sedazione va attuata con benzodiazepine,
possibilmente e.v.
• L’ ipertensione potrebbe essere affrontata con
betabloccanti, calcio-antagonisti, nitroprussiato di sodio
per infusione e.v.
• Trinitrina ed eventualmente anticoagulanti e/o
fibrinolitici per le complicanze cardiache (ischemia
coronarica e/o aritmie).
COCAINA: TERAPIA
DELL’INTOSSICAZIONE ACUTA
• Convulsioni: sono in genere di breve
durata (diazepam in vena). Nell’animale
la morte da intossicazione acuta da
cocaina avviene quasi sempre in stato
di male epilettico resistente alle
benzodiazepine.
• Accidenti vascolari cerebrali:
abbastanza frequenti (TIA, trombosi o
emorragie), attuare un’angiografia
cerebrale laddove possibile.
COCAINA: INTOSSICAZIONE
CRONICA
Molti cocainomani fanno largo uso di sedativi per loro
conto per superare l’angoscia che accompagna gli
effetti acuti o la disforia che compare quando l’effetto
della cocaina si attenua; altri bevono alcolici, per cui il
quadro può apparire particolarmente complesso.
Quando compaiono sintomi psicotici franchi, quale un
delirio paranoide, occorre procedere alla sedazione
profonda del paziente possibilmente evitando il ricorso
all’uso dei neurolettici. Naturalmente se il delirio
permane quando i sintomi di intossicazione acuta da
cocaina sono svaniti, la somministrazione di
neurolettici riacquista la sua logica.
COCAINA: INTOSSICAZIONE
CRONICA
Manca una terapia specifica della
dipendenza da cocaina. L’intervento è
sintomatico. Studiare l’eventuale
presenza di comorbilità psichiatriche che
favoriscono il consumo.
Non esiste una terapia che si sia rivelata
efficace a lungo termine nel controllo del
craving da cocaina. L’effetto antikindling
della carbamazepina potrebbe essere
utilizzato come effetto anticraving.