Insufficienza cardiaca cronica (ICC)
Dr. med
Nicola Ferrari
Medico capoclinica CCT
19 novembre 2011
Classi funzionali NYHA
(New York Heart Association)
Parametro di giudizio: sintomo Dispnea
1
Nessuna limitazione
allo sforzo
2
Dispnea solo per sforzi
importanti
3
Dispnea anche
per sforzi lievi
4
Dispnea anche in
condizioni di riposo
Obiettivi
• migliorare la prognosi
• migliorare la qualità di vita
• sintomi (dispnea, edemi, inappetenza)
• capacità funzionale (classe NYHA)
• riduzione ospedalizzazione
• prevenzione
• progressione del danno miocardico / rimodellamento
• controllo dei FR
• palliazione
Azione terapeutica
effetti emodinamici (immediati)
• vasodilatazione periferica (e polmonare)
• abbassamento Fc e PA
• incremento diuresi
azione neuro-ormonale (a lungo termine)
• influenza positiva sul rimodellamento miocardico
Rimodellamento
• ipertrofia cellulare miocardica
• morte cellulare (apoptosi)
• fibrosi
=> dilatazione/disfunzione ventricolare, aritmie, decesso
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
(SRAA)
Sistema adrenergico
inibizione del SRAA
ACE-inibitori (ACEI)
Antagonisti dell‘angiotensina 2 (AT2)
Antagonisti dell‘aldosterone
Antagonisti diretti della renina
Indicazioni
FEVS ≤ 35-40% (ecocardiografia)
ACEI/antagonisti AT2 indipendentemente dai sintomi
Antagonisti dell‘aldosterone classe NYHA II-IV
Controindicazioni
•
insufficienza renale severa/iperpotassiemia
•
stenosi a. renale bilaterale
ACEI e antag. AT2
•
anamnesi di angioedema
ACEI >> antag. AT2
Effetti collaterali
•
peggioramento funzione renale
•
iperpotassiemia
• ipotensione sintomatica
• tosse
ACEI → antagonista AT2
inibizione del sistema adrenergico
Razionale
• scompenso => stimolazione del sistema adrenergico
→ tachicardia, aumento contrattilità = stress miocardico
• effetto negativo sul rimodellamento cardiaco
•
estensione dell‘area infartuata durante IM
•
stimolazione del sistema SRAA → ipertrofia, apoptosi, fibrosi
•
effetto tossico diretto sul miocita → apoptosi (morte cellulare)
Betabloccanti
Indicazioni
FEVS ≤ 35%
classe funzionale NYHA II-IV e/o dopo IM
quadro clinico stabile
dosaggio ottimale di ACEI o antagonista AT 2
Controindicazioni
• asma severo (no BPCO)
• bradicardia < 50 bpm (BAV ≥ II grado)
Effetti secondari
• ipotensione, stanchezza (migliora con il tempo)
→ ridurre altri farmaci ipotensivi (Ø ACEI)
• bradicardia marcata (< 45-50 bpm)
→ ECG-24h; sospendere altri bradicardizzanti, ridurre dosaggio
• peggioramento del quadro di scompenso
→ aumento diuretici, ev. adattare dose
Diuretici
Razionale
•
non influenzano la prognosi
•
mantenimento equilibrio idrico (peso)
•
riduzione del carico di sodio (sale)
•
(quasi) sempre necessari in classe NYHA III-IV
• dosaggio minimo indispensabile a raggiungere/
mantenere il peso target stabilito
• istruire/incoraggiare il paziente all’autogestione
• gestire/riconoscere la resistenza alla terapia diuretica p.o.
CAVE: ipoK+, ipoNa+, ipoMg2+, insufficienza renale
(+ACEI), iperuricemia (gotta)
Digitale (digossina)
• migliora i sintomi, riduce il tasso di ospedalizzazione
• non riduce la mortalità
Indicazioni
ICC + fibrillazione atriale tachicardica (ev. associazione con betabloccante)
se sintomi persistenti dopo terapia farmacologica ottimale
Controindicazioni
Bradicardia (BAV ≥ II)
CAVE: pazienti anziani, insufficienza renale
Misure non farmacologiche
ridurre apporto di sale (max. 4 - 6g/die)
restrizione idrica individualizzata (1.5 - 2 L/die)
attività fisica regolare (riabilitazione cardiaca)
riduzione/eliminazione fumo, alcolici
istruire il paziente all’autocontrollo!
IC sintomatica e
FEVS ridotta
diuretici + ACEI (o antagonista AT2)
betabloccante
SÌ
NO
sintomi persistenti
+ antag. aldosterone (o AT 2-antag.)
NO
sintomi persistenti
+ digitale/(nitrati)
QRS > 120 ms
FEVS < 35%
SÌ
NO
SÌ
NO
CRT/CRT-D
LVAD, trapianto
ICD
terapia invariata
Terapia di resincronizzazione (CRT)
• FEVS ≤ 35%
• classe NYHA (II)-III-IV
• ECG: blocco di branca sinistra (QRS > 120 ms)
• terapia farmacologica ottimale
• +/- defibrillatore (ICD)
Cuore artificiale (VAD)
GRAZIE
per l’attenzione
