Allegato 2.b
RICHIESTA DI VALUTAZIONE PRESSO L’AMBULATORIO DELLO SCOMPENSO
CARDIACO PER L’ATTIVAZIONE DI ASSISTENZA INTEGRATA SUL TERRITORIO
Data _________________
MMG: _____________________
Tessera Sanitaria o Codice Fiscale: _____________________
Nome Cognome: _____________________ Data Nascita __________________
Indirizzo: __________________________________ Telefono ________________
Pacemaker:
si
CLASSE NYHA:
no
Cardiopatia
I
II
III
IV
Ischemica
Ipertensiva
Valvolare
Altro
Non nota
TIPO DI DISAGIO
Deficit motori
Età avanzata
Problematiche sociali
Altro
NOTE:
________________________________________________________________________
DATA:
FIRMA-TIMBRO
Inviare il FAX al Centro Cardiologico al numero: 0422 322662
Per eventuali comunicazioni telefoniche è disponibile il numero 0422 322759
