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Scale per la valutazione del dolore neonatale

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Le scale per la valutazione del dolore neonatale: Una rassegna (Neonatal pain
assessment scales: A review)
Article in Medico e Bambino · April 2014
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Elisa Ballardini
Giampaolo Garani
University of Ferrara
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Marco Dondi
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Le scale per la valutazione del dolore neonatale
Una rassegna
CECILIA DOMENICALI1, ELISA BALLARDINI1,2, GIAMPAOLO GARANI2, CATERINA BORGNA-PIGNATTI1, MARCO DONDI3
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale (Sezione di Pediatria), Università di Ferrara
UO TIN e Neonatologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna, Ferrara
3
Dipartimento di Studi Umanistici e Centro di Neuroscienze, Università di Ferrara
1
2
Sette scale disponibili per la valutazione del dolore nel neonato. Sono riportati i vantaggi e i limiti, con l’assoluta
consapevolezza, al termine della lettura, che ora non ci sono più giustificazioni per non scegliere e condividere,
nei diversi contesti clinici, quella/e più adatta/e per una buona pratica assistenziale.
I
l problema della valutazione del dolore nel neonato è divenuto oggetto
di interesse solo recentemente1. Non
più tardi di trent’anni fa si pensava infatti che le strutture deputate alla percezione del dolore a questa età fossero
ancora immature2, e questa convinzione giustificava la comune pratica clinica di eseguire gli interventi chirurgici
senza anestesia3. In realtà, oggi sappiamo che lo sviluppo anatomico delle vie
nocicettive inizia già durante la vita embrionale e che alla nascita sono presenti tutti i nervi afferenti ed efferenti,
anche se il loro rivestimento mielinico
è ancora incompleto4. L’incompleta
mielinizzazione, tuttavia, non è motivo
sufficiente per ritenere che il neonato
non provi dolore, in quanto implica soltanto che la velocità di conduzione degli stimoli sia più lenta rispetto a quella
dell’adulto, cosa che verrebbe peraltro
compensata dal fatto che nei neonati
questi impulsi devono percorrere distanze più brevi. Non bisogna poi dimenticare che il sistema nocicettivo si
compone anche di fibre amieliniche4 e
che le vie inibitorie discendenti non sono ancora completamente sviluppate,
per cui si ha una maggiore vulnerabilità verso gli stimoli dolorosi5.
Il corno dorsale del midollo spinale è il primo livello in cui gli input nocicettivi vengono integrati e trasmes-
Medico e Bambino 4/2014
NEONATAL PAIN ASSESSMENT SCALES: A REVIEW
(Medico e Bambino 2014;33:223-231)
Key words
Pain, Newborn infant, Pain assessment scales
Summary
Contrary to what was believed in the past, a newborn can experience pain. Anatomic
structures involved in nociception are already mature at birth and now it is known that
the recurrence of painful stimulations in a precocious period of brain development can
alter the future processing of harmful stimuli. Nevertheless, the newborn’s pain is not
easy to evaluate, because the neonate is a pre-verbal patient who cannot communicate
their own pain but needs the assessment of an observer. For this reason, in recent years
a lot of algometric scales have been developed, including both physiological and behavioural indicators; however, none of these scales has been recognized as the “gold
standard”. The purpose of this review is to present the most important pain assessment
scales (NFCS, EDIN, FLACC, COMFORT, CRIES, PIPP, and NIPS), in order to realize a
simple and synthetic guide for their use in the clinical practice. The paper describes the
context in which they have been validated and how they have been used subsequently,
with the hope to raise interest in and draw attention to such an important matter.
si. Nonostante questi circuiti siano
presenti già dalla nascita, essi non sono ancora maturi e durante il periodo
postnatale si verificano alterazioni sostanziali nella trasmissione nervosa.
Un ruolo chiave in tal senso sarebbe
svolto dal recettore del glutammato
di tipo NMDA6: esso controlla un canale cationico di conduttanza elevata,
permeabile agli ioni calcio7, che agiscono come secondi messaggeri e attivano cascate di segnalazione intracellulari che conducono ad alterazioni nell’organizzazione sinaptica6. Que-
sto è fondamentale per l’accumulo di
informazioni e per la cosiddetta “memoria sinaptica”, e permette un certo
grado di plasticità cerebrale; ciò implica che un’eccessiva attività nocicettiva in fase precoce possa alterare lo
sviluppo del neonato6. Inoltre, un eccesso di fattori di crescita nervosi in
un periodo critico per lo sviluppo dei
sistemi nocicettivi potrebbe aumentare la densità di nocicettori nelle regioni danneggiate, risultando in una
prolungata iperinnervazione dell’area
lesa e in una espansione dei campi re-
223
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cettivi 8. Come questo condizioni la
consapevolezza del dolore nel neonato è ancora poco chiaro, ma uno studio condotto con la spettroscopia a infrarossi ha dimostrato che nei neonati esposti a stimoli tattili e dolorosi si
verifica un’intensa attività corticale a
livello delle aree somestesiche, il che
potrebbe implicare che anche in questi piccoli pazienti esista una percezione del dolore integrata dai centri
superiori9.
Le stimolazioni dolorose ripetute
peggiorano la prognosi a breve termine: ad esempio, nel pretermine, l’attivazione delle risposte fisiologiche legate allo stress aumenta il rischio di
emorragia intraventricolare, e non è
un caso che questo evento si verifichi
spesso nei primi giorni di vita, quando
il neonato è sottoposto a continue manovre invasive4. Il dolore ripetuto, inoltre, è in grado di influenzare la futura
elaborazione degli stimoli dolorosi, come rivela il fatto che la risposta al dolore in occasione della vaccinazione condotta a 4-6 mesi sia molto più intensa
nei neonati precedentemente circoncisi rispetto ai controlli10.
Fino a pochi anni fa, in Italia, solo
una minoranza di centri avevano prodotto linee guida in forma scritta per la
gestione del dolore nel neonato e, anche quando presenti, esse venivano applicate in maniera incostante e variabile a seconda della procedura e a discrezione della sensibilità dell’operatore11. Nonostante i recenti progressi, il
trattamento del dolore nel neonato rimane ancora limitato12. Questo deriva
dal timore che i farmaci analgesici possano avere effetti collaterali ancora più
gravi del dolore, in quanto nel neonato
il metabolismo dei farmaci è caratterizzato da una più bassa clearance epatica e renale, un minor legame con le
proteine plasmatiche, un maggior volume di distribuzione (con conseguente necessità di aumentare il dosaggio
per avere l’effetto desiderato) e una più
ristretta finestra terapeutica: il tutto si
traduce in un aumento della concentrazione libera del farmaco e in un aumentato rischio di tossicità13.
Tuttavia, la ragione forse più importante che spiega perché il dolore
venga trattato in maniera insufficien-
224
te risiede nella difficoltà a riconoscerlo e valutarlo, per la mancanza di tecniche codificate e universalmente
condivise. Per questo, sono nate nel
corso degli anni moltissime scale di
valutazione del dolore. Esse sono necessariamente scale di eterovalutazione, affidate cioè alla sensibilità di un
osservatore esterno. Il neonato è infatti un paziente preverbale che, contrariamente al bambino più grande,
non è in grado di comunicare attraverso il linguaggio il proprio dolore e
non può essere collaborativo nella stima/valutazione della sua intensità.
L’impiego di queste scale è fondamentale per rendere obiettiva la valutazione di un fenomeno soggettivo
come il dolore e per quantificare tale
valutazione. Solo attraverso questi
strumenti diventa possibile personalizzare il trattamento antalgico, potendone poi valutare l’efficacia e l’adeguatezza, evitando al contempo un
inutile abuso di farmaci.
Molte sono le scale oggi disponibili14,15, ma nessuna è finora entrata nella
pratica clinica come gold standard15. Gli
indicatori presi in esame sono sia di tipo fisiologico (frequenza cardiaca,
pressione arteriosa, saturazione, frequenza respiratoria) sia comportamentale (azioni facciali, atteggiamenti posturali, qualità del sonno), anche se la
tendenza attuale è quella di attribuire
minore importanza agli indicatori fisiologici a vantaggio di quelli comportamentali e, in particolare, del comportamento facciale, più accurati nel distinguere le situazioni dolorose da quelle
non dolorose16. Infatti, anche se gli indicatori fisiologici possono fornire
informazioni aggiuntive, quelli comportamentali sembrano più salienti, in
quanto, “in una prospettiva evoluzionistica”, essi sono stati designati specificamente per catturare l’attenzione del
caregiver17.
Le scale possono essere uni- o multidimensionali: le prime si basano su
un solo tipo di indicatori, fisiologici o
comportamentali, mentre le seconde li
utilizzano entrambi. Obiettivo della nostra trattazione sarà passare in rassegna queste scale, sulla base delle indicazioni delle Linee Guida18,19 della Società Italiana di Neonatologia, del con-
sensus statement di Anand e coll.20 per la
prevenzione e la gestione del dolore
nel neonato, e del Manuale del Ministero della Salute (Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e
terapia)21 pubblicato nel 2013. Nella valutazione del comportamento facciale,
molte di queste scale si sono ispirate al
Neonatal Facial Coding System22, che
verrà quindi presentato, pur non essendo incluso nelle Linee Guida.
SCALE UNIDIMENSIONALI
Neonatal Facial Coding System (NFCS)
Questa scala22 (Tabella I) si fonda
sull’osservazione del comportamento
facciale e si ispira al Facial Action Coding System (FACS) di Ekman e Friesen23, un sistema per la codifica delle
azioni facciali che descrive tutti i movimenti resi possibili dalla conformazione anatomica dei muscoli mimici. Il
NFCS è stato utilizzato per la prima
volta su 140 neonati di età gestazionale
compresa tra 38 e 42 settimane, sottoposti a prelievo dal tallone. Per ogni sequenza della procedura, un operatore
esperto ha osservato se le azioni descritte nella scala fossero presenti o
meno. Il grado di accordo tra osservatori diversi era buono e i risultati dello
studio hanno mostrato come le azioni
facciali siano un sistema affidabile per
misurare il dolore procedurale nel neonato22. Tuttavia, non vengono fornite
indicazioni precise su come calcolare
il punteggio e sull’eventuale presenza
di una soglia che discrimini la presenza
dall’assenza di dolore.
La scala è stata validata non solo a
scopo di ricerca, ma anche al letto del
paziente, su 42 neonati prematuri con
un’età gestazionale di 32 settimane24.
Pertanto, nonostante il suo utilizzo richieda un periodo di addestramento, è
uno strumento utile per la valutazione
del dolore neonatale anche in un contesto clinico e nel neonato prematuro.
Uno studio successivo ha però dimostrato che non è in grado di differenziare manovre dolorose, come il prelievo, da manovre semplicemente
stressanti, come la pesata, la disinfezione della cute prima del prelievo e la
visita medica25.
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Le scale per la valutazione del dolore neonatale
NFCS - NEONATAL FACIAL CODING SYSTEM
Movimenti facciali
Fronte aggrottata (Brow bulge)
Descrizione
Rigonfiamento, corrugamento e formazione di un solco verticale al di sopra
e tra le sopracciglia, risultante da un abbassamento e stiramento
delle sopracciglia
Strizzamento degli occhi (Eye squeeze)
Strizzamento o rigonfiamento delle palpebre. Pronunciato rigonfiamento
delle pliche adipose al di sopra degli occhi del bambino
Approfondimento del solco naso-labiale
(Naso-labial furrow)
Stiramento verso l’alto e approfondimento del solco naso-labiale,
che decorre dalla narice all’angolo della bocca
Labbra semiaperte (Open lips)
Qualunque separazione delle labbra
Stiramento della bocca (in verticale)
(Stretch mouth, vertical)
Stiramento degli angoli delle labbra, associato a un pronunciato
abbassamento della mandibola
Stiramento della bocca (in orizzontale)
(Stretch mouth, horizontal)
Stiramento in senso orizzontale degli angoli della bocca
Labbra increspate (Lip purse)
Configurazione delle labbra come per pronunciare “ooo”
Lingua tesa (Taut tongue)
Lingua sollevata, a forma di coppa, con margini affilati e tesi
Tremolio del mento (Chin quiver)
Movimento ad alta frequenza, in su e in giù, della mandibola
Presenza
Assenza
Tabella I. Nella prima colonna sono indicate le azioni facciali da osservare, nella seconda viene riportata una loro descrizione. Da voce bibliografica 22, modificato.
Vantaggi. Descrizione molto accurata
del comportamento facciale, adatta anche al prematuro.
Svantaggi. Non distingue tra manovre
dolorose e semplicemente stressanti, richiede addestramento, manca una soglia che distingua il dolore da altre esperienze moderatamente invasive.
Echelle Douleur Inconfort Nouveau Né
(EDIN)
La EDIN26 (Tabella II) è stata concepita per la valutazione del dolore prolungato; per la sua messa a punto sono
stati utilizzati solamente parametri
comportamentali, desunti dall’osservazione di neonati in diverse situazioni.
Questa scelta deriva dalla constatazione che gli indicatori fisiologici non sono adatti a valutare il dolore prolungato e/o postoperatorio, in quanto spesso
influenzati anche da altri fattori26. Essa
è stata validata su 76 neonati prematuri, con un’età gestazionale media di 31
settimane, ed è stato dimostrato che è
in grado di distinguere bene le situazioni dolorose da quelle non dolorose,
con un accordo tra diversi osservatori
accettabile26.
Neonati nati da parto non complicato hanno punteggi più bassi rispetto a
Medico e Bambino 4/2014
EDIN - ECHELLE DOULEUR INCONFORT NOUVEAU-NÉ
Indicatore
Punteggio
Attività facciale
(Facial activity)
0- Volto rilassato
1- Smorfie transitorie con espressioni di accigliamento, increspamento delle
labbra, tremolio del mento o tensione
2- Smorfie frequenti e persistenti
3- Smorfie permanenti simili al pianto o volto inespressivo, con espressione
vuota o fissa
Movimenti corporei
(Body movements)
0123-
Qualità del sonno
(Quality of sleep)
0- Si addormenta facilmente
1- Si addormenta con difficoltà
2- Frequenti risvegli spontanei, indipendenti dalle manovre infermieristiche,
sonno irrequieto
3- Assenza di sonno
Qualità del contatto
con le infermiere
(Quality of contact
with nurses)
0- Sorride ed è attento alle voci
1- Transitoria inquietudine durante l’interazione con le infermiere
2- Difficoltà nel contatto con le infermiere, piange in risposta alla minima
stimolazione
3- Rifiuta il contatto con le infermiere, nessun rapporto interpersonale,
si lamenta anche in assenza di stimolazione.
Consolabilità
(Consolability)
0- Tranquillo, totalmente rilassato
1- Si calma rapidamente in risposta alle carezze o alla voce,
o con la suzione
2- Si tranquillizza con difficoltà
3- Inconsolabile, suzione disperata
Corpo rilassato
Agitazione transitoria, frequente stato di calma
Frequente agitazione, ma può essere tranquillizzato
Permanente agitazione con contrazione delle dita delle mani e dei piedi
e ipertonia degli arti, o movimenti lenti e infrequenti e prostrazione
Tabella II. Nella prima colonna sono riportati gli indicatori da valutare, nella seconda le descrizioni dettagliate, con i relativi punteggi. Un punteggio > 6 è indice di dolore moderato-importante. Da voce bibliografica 26, modificato.
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quelli nati da parto difficile: questo
confermerebbe la validità della EDIN e
ne permetterebbe un impiego sistematico al nido per la valutazione del dolore nel neonato dopo il parto27. Essa è
anche in grado di cogliere la riduzione
del dolore che si ottiene con gli interventi ambientali e comportamentali (la
cosiddetta developmental care)28,29.
Diversi lavori ne raccomandano
l’impiego nella gestione del dolore
neonatale persistente30, anche se vengono sottolineati alcuni punti critici,
come il fatto che per calcolare il punteggio sia necessaria una certa esperienza con i neonati e una prolungata
osservazione del loro comportamento31. In altri casi vengono invece proposti dei miglioramenti, ad esempio
si suggerisce di tenere in considerazione anche l’età gestazionale, e di attribuire punteggi più elevati ai neonati prematuri, spesso penalizzati da
punteggi più bassi a causa delle loro
scarse risposte al dolore32.
Vantaggi. Utile nella valutazione del dolore prolungato, buona discriminazione
tra situazioni dolorose e non.
Svantaggi. Serve una certa esperienza e
una prolungata osservazione del comportamento del neonato; non tiene conto delle differenze legate all’età gestazionale.
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
(FLACC)
Questa scala33 (Tabella III) è stata
messa a punto con lo scopo di fornire a
medici e infermieri un metodo semplice per identificare, documentare e valutare il dolore prolungato nel paziente
in età preverbale. Essa include cinque
categorie di comportamenti, a ciascuno dei quali può essere attribuito un
punteggio che va da 0 a 2, per un punteggio complessivo compreso tra 0 e
10. L’acronimo FLACC è stato pensato
per ricordare più facilmente le categorie incluse nello score33.
Nonostante il manuale del Ministero della Salute21 raccomandi di impiegarla nella valutazione del dolore in
soggetti di età inferiore ai 3 anni, includendo così anche l’epoca neonatale, la
sua validazione è avvenuta su un campione di 89 bambini di età compresa tra
2 mesi e 7 anni, sottoposti a diverse procedure chirurgiche. La FLACC ha dimostrato una buona concordanza tra
diversi osservatori e una buona validità, dato che il punteggio diminuiva in
maniera significativa dopo la somministrazione dell’analgesia33.
Il punteggio ottenuto con la FLACC,
inoltre, ha mostrato una buona correlazione con quanto riportato direttamente dal bambino in merito al proprio
dolore attraverso la scala che utilizza i
volti stilizzati34. Tale correlazione era
positiva nel campione di bambini di 5-7
anni di età mentre era meno evidente
nei bambini più piccoli, verosimilmente per la difficoltà che essi incontrano
nel comprendere il significato di questi
volti e nell’esprimere autonomamente
il proprio dolore34.
Vantaggi. Di facile memorizzazione e
applicazione, è stato dimostrato che il
punteggio si modifica dopo la somministrazione dell’analgesia.
Svantaggi. Non specificamente messa a
punto per valutare il dolore nel neonato.
SCALE MULTIDIMENSIONALI
COMFORT scale
L’obiettivo di questa scala35 (Tabella IV) è quello di disegnare, per la Terapia Intensiva Pediatrica, una misura
del dolore affidabile e valida, non invasiva, multidimensionale e adatta per
l’osservazione continuativa35. Sono
quindi state inserite otto variabili, perché esse sono comunemente usate in
ambito clinico, si modificano rapidamente, possono essere valutate in modo semplice e non invasivo, e riflettono lo stress sperimentato in Terapia Intensiva da bambini di tutte le età (il
campione era costituito da 37 bambini
e adolescenti, di età compresa tra 0 e
204 mesi). La concordanza tra diversi
osservatori era buona, così come la
coerenza interna, e la scala può essere
applicata in pochi minuti35. Tuttavia, la
pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, paradossalmente, hanno scarsa
concordanza (probabilmente perché
entrambe possono modificarsi rapidamente durante l’osservazione), mentre
il tono muscolare è un parametro di
dubbia utilità, poiché può essere valutato solo attraverso la manipolazione
FLACC - FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY
Categorie
Volto (Face)
0
Nessuna particolare espressione
o sorriso
1
Occasionali smorfie o espressione
accigliata
2
Espressione frequentemente
o costantemente accigliata, tremolio
del mento, mandibola serrata
Gambe (Legs)
Posizione normale o rilassata
Inquieto, agitato e teso
Scalcia o solleva le gambe
Attività (Activity)
Giace tranquillo, in posizione
normale, o si muove in modo
tranquillo
Si contorce, si sposta avanti e indietro,
teso
Si inarca, è rigido o sobbalza
Pianto (Cry)
Non piange
(sveglio o addormentato)
Geme o piagnucola; occasionale
lamentela
Piange continuamente, grida
o singhiozza; frequenti lamentele
Consolabilità (Consolability)
Contento, rilassato
Si rassicura quando viene toccato,
abbracciato,o quando gli si parla,
è possibile distrarlo
Difficile da consolare e confortare
Tabella III. A ciascuna delle categorie comportamentali riportate nella prima colonna può essere attribuito un punteggio che va da 0 a 2, per un
punteggio complessivo compreso tra 0 e 10. Da voce bibliografica 33, modificato.
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Le scale per la valutazione del dolore neonatale
COMFORT SCALE
Indicatore
Stato di allerta
(Alertness)
123451Stato di calma
(Calmness/agitation) 2345Risposta respiratoria 1(Respiratory response) 23451Movimenti fisici
(Physical movements) 23451Tono muscolare
2(Muscle tone)
3451Tensione facciale
2(Facial tension)
Pressione arteriosa
(Blood pressure)
Frequenza cardiaca
(Heart rate)
3451234512345-
Punteggio
Profondamente addormentato
Leggermente addormentato
Assopito
Completamente sveglio e allerta
Iperallerta
Calmo
Leggermente agitato
Agitato
Molto agitato
In panico
Non tossisce e non respira spontaneamente
Respiro spontaneo con scarsa o nulla risposta alla ventilazione
Tosse occasionale o resistenza al ventilatore
Respira attivamente contro il ventilatore o tossisce regolarmente
Contrasta il ventilatore, tossendo o dando segni di soffocamento
Nessun movimento
Movimenti occasionali e armoniosi
Movimenti frequenti e armoniosi
Movimenti vigorosi limitati alle estremità
Movimenti vigorosi che includono il tronco e la testa
Muscoli totalmente rilassati, nessun tono muscolare
Tono muscolare ridotto
Tono muscolare normale
Tono muscolare aumentato con flessione delle dita delle mani e dei piedi
Estrema rigidità muscolare
Muscoli facciali totalmente rilassati
Tono muscolare facciale normale; nessuna tensione evidente nei muscoli
facciali
Tensione evidente in alcuni muscoli facciali
Tensione evidente in tutti i muscoli facciali
Muscoli facciali contorti a formare smorfie
Pressione arteriosa al di sotto del valore basale
Pressione arteriosa corrispondente al valore basale
Sporadico incremento del 15% o più sopra il valore basale
Frequente incremento del 15% sopra il valore basale
Aumento sostenuto del 15% o più
Frequenza cardiaca al di sotto del valore basale
Frequenza cardiaca corrispondente al valore basale
Sporadico aumento del 15% o più sopra il valore basale
(1-3 volte durante i due minuti di osservazione)
Frequente aumento del 15% o più sopra il valore basale
(oltre 3 volte durante i due minuti di osservazione)
Aumento sostenuto del 15% o più
Tabella IV. Nella prima colonna sono elencati gli item, nella seconda le sottocategorie, con i relativi punteggi. Un punteggio totale > 8 è indicativo di sedazione insufficiente e quindi di dolore. Da voce bibliografica 35, modificato.
del neonato e presenta una scarsa correlazione con le altre variabili. L’influenza delle diverse età dei bambini
esaminati non sembra determinante,
poiché il suo impatto è minimizzato dal
fatto che le capacità cognitive, motorie
ed espressive dei bambini ricoverati in
Terapia Intensiva sono ridotte dall’uso
dei farmaci e dalle costrizioni imposte
dalla ventilazione meccanica e dalle altre strumentazioni35.
Nonostante la COMFORT fosse stata ideata per valutare lo stress, essa si è
Medico e Bambino 4/2014
rivelata valida anche come strumento
di valutazione del dolore postoperatorio in un campione di bambini di età
compresa tra le 35 settimane di età gestazionale e i 3 anni di età36, ed è stata
utilizzata con successo anche per la valutazione del dolore procedurale acuto
durante il prelievo dal tallone in neonati prematuri37. Alcuni ritengono però
che la COMFORT sia difficile da calcolare e soggettiva38. Tuttavia, essa è
molto affidabile per la valutazione del
livello di sedazione, poiché correla con
il bispectral index (valore ricavato da
parametri elettroencefalografici) e la
latenza media dei potenziali evocati
uditivi39,40.
Vantaggi. Utile per valutare il livello di
sedazione e il dolore prolungato.
Svantaggi. Difficile da calcolare.
Crying, Requires O2, Increased vital
signs, Expression, Sleepless (CRIES)
Gli Autori che hanno messo a punto
questa scala41 (Tabella V) avevano l’obiettivo di sviluppare uno strumento
articolato in punti come l’indice di Apgar42, nella convinzione che l’utilizzo di
un acronimo in cui ogni lettera della sigla indica il parametro da misurare l’avrebbe resa più semplice da ricordare
e da utilizzare41. La CRIES è risultata
una buona scala di valutazione del dolore in quanto, in occasione di diverse
manovre dolorose eseguite nel periodo postoperatorio su un campione di
24 neonati di età compresa tra 32 e 60
settimane, correla sia con la valutazione soggettiva delle infermiere sia con
la scala Objective Pain Scale43. L’accordo tra diversi osservatori era buono41.
Inoltre, il punteggio diminuiva nelle
ore successive alla somministrazione
di un analgesico, suggerendo che questa scala misurava effettivamente il dolore41.
Un possibile svantaggio sarebbe invece dato dal fatto che la scala prende
in considerazione dei parametri che
possono essere influenzati non solo dal
dolore, ma anche da altri fattori, come
la fame o il disagio provocato da svariate condizioni41. Altra criticità potrebbe
essere il fatto che la misurazione della
pressione sanguigna può svegliare il
neonato, influenzando negativamente
la capacità di misurare in maniera affidabile gli altri parametri. Ciononostante, la scala CRIES si è dimostrata valida
per la sua semplicità41. Negli studi successivi essa è stata spesso scelta tra le
scale multidimensionali, ma da molti è
ritenuta di difficile impiego poiché richiede di calcolare la percentuale di
cambiamento dei parametri fisiologici
misurati nel tempo44. Il punteggio ottenuto con questa scala nella valutazione
del dolore postoperatorio corrisponde a
quello ottenuto con la Premature Infant
227
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Aggiornamento
CRIES - CRYING, REQUIRES O2, INCREASED VITAL SIGNS,
EXPRESSION, SLEEPLESS
Indicatore
Pianto (Crying)
Necessità di ossigeno per ottenere
saturazioni > 95%
(Requires O2 for sat >95)
Parametri vitali aumentati
(Increased vital signs)
012012012-
Espressione (Expression)
L’espressione facciale più spesso associata al
dolore è la smorfia. Essa può essere caratterizzata
da: abbassamento delle sopracciglia,
strizzamento degli occhi, approfondimento
del solco naso-labiale e apertura delle labbra
e della bocca
Insonnia (Sleepless)
012-
Punteggio
No
Acuto
Inconsolabile
No
< 30%
>30%
FR e PA ! rispetto a quelle del preoperatorio
FR e PA aumentate di meno del 20%
rispetto a quelle del preoperatorio
FR e PA aumentate di più del 20%
rispetto a quelle del preoperatorio
Nessuna
Smorfia
Smorfia/vocalizzi
0- No
1- Frequenti risvegli
2- Sveglio
Tabella V. Nella prima colonna sono presentati gli indicatori da includere nella valutazione, nella seconda i punteggi da attribuire a ogni item considerato. Per FR si intende frequenza respiratoria, per PA pressione arteriosa. Un punteggio totale > 5 è indice di dolore. Da voce bibliografica 41, modificato.
Pain Profile45 e con la scala analogica visiva46, per cui può essere ritenuta valida
e capace di rispecchiare l’intensità del
dolore, sia nei neonati a termine sia nei
prematuri47.
Vantaggi. Di semplice applicazione, è
dimostrato che il punteggio si modifica
con l’analgesia, valida sia per il dolore
acuto sia per quello postoperatorio.
Svantaggi. Di difficile impiego poiché richiede di calcolare la percentuale di
cambiamento dei parametri fisiologici
misurati nel tempo.
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
La PIPP45 (Tabella VI) è una scala di
valutazione del dolore nel neonato pretermine, la cui messa a punto è stata
motivata dalla constatazione che la maggior parte delle scale disponibili sono
unidimensionali e non includono gli indicatori fisiologici o i fattori che possono
modificare la risposta al dolore, come
l’età gestazionale e lo stato comportamentale; inoltre, la maggior parte di esse non sono state messe a punto avendo
come riferimento il neonato prematuro,
e sono state validate in contesti di ricerca piuttosto che clinici45.
228
In un primo momento, sono stati
considerati diversi indicatori ai fini di
una loro possibile inclusione; tuttavia,
la necessità di creare una scala facilmente utilizzabile in ambito clinico ha
imposto di semplificare questa valutazione selezionandone solo alcuni45. Per
quanto riguarda le azioni facciali, ricavate dal NFCS, alcune sono state eliminate perché, secondo gli Autori,
scarsamente correlate alle situazioni di
dolore, e anche gli indicatori dell’attività corporea non sono stati inclusi, in
quanto i neonati prematuri sono in genere avvolti e contenuti. Ai bambini
con età gestazionale minore viene attribuito il punteggio maggiore, mentre
a quelli a termine viene dato un punteggio di 0. Inoltre, ai bambini che dormono vengono assegnati punteggi
maggiori rispetto a quelli svegli. In
questo modo, i bambini più piccoli e
addormentati, che hanno cioè risposte
più attenuate, non vengono penalizzati.
L’accordo tra diversi osservatori in fase
di validazione era elevato42, mentre la
coerenza interna della scala era moderata, suggerendo che le misurazioni fisiologiche e comportamentali non sono molto correlate. Questo, secondo
gli Autori, giustificherebbe l’importanza di utilizzare una scala multidimensionale, in modo tale da cogliere tutti
gli aspetti del dolore45.
In uno studio successivo si è visto
che esiste una buona correlazione tra
l’attività corticale misurata con la spettroscopia a infrarossi e il punteggio ottenuto con questa scala durante il prelievo dal tallone: in particolare, l’attività
motoria facciale è l’indicatore che meglio correla con l’attività corticale nella
corteccia somatosensitiva controlaterale48. Questo fa della PIPP una scala
realmente validata, in cui la semplicità
dell’osservazione del comportamento
correla con l’accuratezza della misurazione corticale49.
D’altra parte, il fatto che tutti gli indicatori comportamentali siano legati
all’attività motoria facciale può creare
delle difficoltà quando questa è ridotta
(ad esempio in caso di intubazione)50.
La PIPP si è comunque rivelata molto
soddisfacente anche in studi successivi, in quanto in grado di discriminare,
con punteggi molto diversi, tra condizioni basali, manovre non dolorose e
dolorose51. Essa è anche in grado di differenziare i neonati che hanno assunto
saccarosio a scopo analgesico da quelli che non lo hanno assunto, a riprova
della validità della scala52, non solo nel
neonato prematuro ma anche nel neonato di età gestazionale superiore a 36
settimane52. Inoltre, sulla base di una
recente rassegna bibliografica53 circa
l’uso della PIPP in ambito clinico e di ricerca, si ritiene che le difficoltà legate
alla necessità di considerare molti parametri contemporaneamente possano
essere superate attraverso una breve
fase di addestramento del personale53.
Vantaggi. Messa a punto per il prematuro, è stato dimostrato che esiste una correlazione tra il punteggio ottenuto e l’attività corticale.
Svantaggi. Di non immediata applicazione (molti parametri da valutare), gli indicatori comportamentali sono legati esclusivamente all’attività motoria facciale.
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
La necessità di mettere a punto questa scala54 (Tabella VII) nasce dal bisogno di conferire oggettività alla valuta-
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Le scale per la valutazione del dolore neonatale
PIPP - PREMATURE INFANT PAIN PROFILE
Processo
Dati cartella
Indicatore
Età gestazionale
(Gestational age)
Osservare il lattante
per 15 secondi
Stato comportamentale
(Behavioral state)
01230123-
Osservare la linea
di base: FC e SO2
FC massima
SO2 minima
Osservare il lattante
per 30 secondi
Corrugamento della fronte
(Brow bulge)
Strizzamento degli occhi
(Eye squeeze)
Approfondimento
del solco naso-labiale
(Naso-labial furrow)
01230123012301230123-
Punteggio
" 36 settimane
32 - 35 settimane, 6 giorni
28 - 31 settimane, 6 giorni
< 28 settimane
Attivo/sveglio, occhi aperti, movimenti
facciali
Tranquillo/sveglio, occhi aperti,
nessun movimento facciale
Attivo/dorme, occhi chiusi,
movimenti facciali
Tranquillo/dorme, occhi chiusi,
nessun movimento
↑ 0 - 4 bpm
↑ 5 - 14 bpm
↑ 15 - 24 bpm
↑ " 25 bpm
↓ 0 - 2,4%
↓ 2,5 - 4,9%
↓ 5 - 7,4%
↓ " 7,5%
Nessuno 0 - 9% del tempo
Minimo
10 - 39% del tempo
Moderato 40 - 69% del tempo
Massimo " 70% del tempo
Nessuno 0 - 9% del tempo
Minimo
10 - 39% del tempo
Moderato 40 - 69% del tempo
Massimo " 70% del tempo
Nessuno 0 - 9% del tempo
Minimo
10 - 39% del tempo
Moderato 40 - 69% del tempo
Massimo " 70% del tempo
Tabella VI. Nelle prime due colonne vengono date informazioni su come eseguire la valutazione
e cosa osservare, nella terza su come attribuire il punteggio. Per FC si intende frequenza cardiaca, per SO2 saturazione di ossigeno, per bpm battiti per minuto. Un punteggio totale > 12
è indice di dolore. Da voce bibliografica 45, modificato.
zione e alla documentazione, da parte
delle infermiere, del comportamento
dei neonati54. Lo scopo degli Autori era
quindi quello di sviluppare una scala di
valutazione comportamentale per il dolore nei neonati prematuri e a termine,
basata su parametri già inclusi nella ordinaria valutazione del neonato da parte delle infermiere54.
In fase di validazione è emerso che
la NIPS è una scala di valutazione non
invasiva, oggettiva, che fornisce una
misura globale dell’intensità del dolore54. Essa è dotata di elevata concordanza nei punteggi dati da due diversi
osservatori, elevata correlazione con
la scala analogica visiva ed elevata
omogeneità dei sei componenti dello
score55.
Per questi motivi, molti ne raccomandano l’impiego nell’ambito sia del
Medico e Bambino 4/2014
dolore postoperatorio che di quello
procedurale acuto56, nonostante essa,
al contrario di scale unidimensionali
come il NFCS, non sia stata in grado di
cogliere le sottili differenze nell’espressione di dolore tra neonati di sesso maschile e femminile57.
Vantaggi. Fondata su parametri già inclusi nella ordinaria valutazione del neonato da parte delle infermiere, raccomandata per la valutazione sia del dolore acuto sia di quello postoperatorio.
Svantaggi. Meno sensibile di altre scale.
CONCLUSIONI
Alla luce delle recenti scoperte relative alle conseguenze del dolore nel
neonato, e nella consapevolezza che
MESSAGGI CHIAVE
! Il neonato, contrariamente a quanto si
pensava in passato, è in grado di provare dolore; le strutture deputate alla
nocicezione sono infatti presenti già alla nascita, anche alle età gestazionali
più basse.
! Un’eccessiva stimolazione nocicettiva in fase precoce può alterare lo sviluppo cerebrale del neonato e influenzare la futura elaborazione degli stimoli
dolorosi.
! Il dolore neonatale è ancora trattato
in maniera insufficiente, principalmente per le difficoltà nel riconoscerlo e valutarlo.
! Attualmente sono disponibili diverse
scale di valutazione del dolore: esse si
dividono in unidimensionali (NFCS,
EDIN, FLACC) o multidimensionali
(COMFORT, CRIES, PIPP e NIPS), a seconda che comprendano un solo tipo
di indicatori, fisiologici o comportamentali, oppure che li prevedano entrambi. Le diverse scale possono essere
utilizzate per la valutazione del dolore
acuto e/o prolungato.
! La conoscenza di queste scale è fondamentale per standardizzare la valutazione e il trattamento del dolore, ma
nessuna di esse è ancora entrata nella
pratica clinica come “gold standard”.
l’abuso di farmaci è esso stesso pericoloso, diventa imperativo cercare delle strategie per capire se e quando il
dolore sia presente e necessiti di cure.
Il DPR n. 38 del 15 marzo 2010 (Disposizioni per garantire l’accesso alle
cure palliative e alla terapia del dolore)58, all’articolo 7 afferma che “all’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica e infermieristica, in uso
presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportate le caratteristiche
del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la
tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i
relativi dosaggi e il risultato antalgico
conseguito”. L’impiego delle scale di
valutazione del dolore rappresenta indubbiamente un passo in questa direzione, ma quelle messe a punto fino
ad oggi sono molte, e non esistono indicazioni univoche su quale sia meglio
utilizzare15 (Tabella VIII).
229
223-231 Aggior. aprile_PRO_aggiornamento_pennesi 28/04/14 14:52 Pagina 230
Aggiornamento
NIPS - NEONATAL INFANT PAIN SCALE
Indicatore
Espressione facciale
(Facial expression)
Punteggio
0- Rilassata (a riposo, espressione neutrale)
1- Smorfia (muscoli facciali tesi, sopracciglia aggrottate, mento
e mandibola contratti)
0- Assente (bambino tranquillo, assenza di pianto)
1- Piagnucoloso (pianto lieve e intermittente)
2- Vigoroso (grida forti, crescenti, stridule, continue)
0- Regolare (il modo consueto di respirare del neonato)
1- Alterato (irregolare, più veloce del solito, boccheggiante, trattenuto)
0- Rilassate, contenute (nessuna rigidità muscolare, occasionali
movimenti random delle braccia)
1- Flesse, estese (braccia tese, contratte, rigide e/o con rapide
flesso/estensioni)
0- Rilassate, contenute (nessuna rigidità muscolare, occasionali
movimenti random delle gambe)
1- Flesse, estese (gambe tese, contratte, rigide e/o con rapide
flesso/estensioni)
0- Sonno-veglia (neonato quieto, pacifico, addormentato o sveglio
e calmo)
1- Agitato (in stato di allerta, senza riposo, in movimento)
Pianto
(Cry)
Tipo di respiro
(Breathing patterns)
Braccia
(Arms)
Gambe
(Legs)
Stato di vigilanza
(State of arousal)
Tabella VII. Nella prima colonna sono elencati i parametri da osservare, nella seconda essi vengono declinati con i relativi punteggi. Un punteggio totale > 5 è indicativo di dolore. Da voce
bibliografica 54, modificato.
RIEPILOGO: AMBITO
DI IMPIEGO DELLE DIVERSE
SCALE ALGOMETRICHE
Scala
NFCS
EDIN
FLACC
COMFORT
CRIES
PIPP
NIPS
Dolore
acuto
+
+
+
+
+
Dolore
prolungato
+
+
+
+
+
+
Tabella VIII. Impiego delle diverse scale nella
valutazione del dolore acuto e/o prolungato.
I parametri inclusi spesso non sono specifici del dolore, e richiedono
una valutazione troppo soggettiva da
parte del clinico16. Inoltre, spesso gli
item riportati sono ridondanti, e mancano di basi psicometriche59. Più che
produrre continuamente nuove scale,
inserendo indicatori nuovi senza solidi fondamenti teorici, sarebbe quindi
impor tante indagare in modo approfondito quelle già esistenti, esaminando nel dettaglio il contributo di
ciascun indicatore ai fini della valutazione del dolore53, e chiarendo quali
sono le più adatte nei diversi contesti
clinici, in differenti gruppi di neonati
e per le diverse tipologie di dolore.
230
Fare chiarezza sull’argomento è infatti fondamentale per promuover ne
una conoscenza consapevole e per far
sì che tale conoscenza si traduca in
una pratica clinica condivisa. Molti
miglioramenti sono stati fatti in Italia
dopo l’introduzione delle Linee Guida, poiché esse aiutano a standardizzare la valutazione e il trattamento
del dolore, ma è fondamentale anche
promuoverne la diffusione nelle diverse realtà60: solo in questo modo il
dolore potrà divenire oggetto di un
costante monitoraggio, al pari di altri
parametri vitali, e potrà quindi essere
trattato in maniera appropriata.
Indirizzo per corrispondenza:
Marco Dondi
e-mail: [email protected]
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