Mod 11231 Raccolta anamnestica RMN rev 2 2016

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Ospedale di __________________________________
Dipartimento di Diagnostica per Immagini
Gentile Utente,
prima di sottoporsi all’esame di Risonanza Magnetica le consigliamo di leggere le seguenti note che
potranno aiutarLa ad effettuare con maggior sicurezza e serietà questo esame.
L’esame di Risonanza Magnetica (RM) non prevede l’uso di radiazioni ionizzanti (Raggi X) o di sostanze
radioattive, vengono utilizzati solamente un intenso campo magnetico e onde di radiofrequenza
analoghe a quelle delle trasmissioni radiotelevisive; alle conoscenze attuali è esente da rischi.
L’esame non è doloroso né fastidioso, la sua durata può variare da trenta minuti ad un’ora, a seconda
del tipo d’indagine richiesta.
Durante l’esecuzione dell’esame il Paziente sentirà un rumore più o meno ritmico dovuto al
funzionamento dell’apparecchio. Il Paziente dovrà restare immobile e tranquillo sul lettino per il tempo
dell’esame, al fine di consentire informazioni diagnostiche della migliore qualità; il minimo movimento
può pregiudicare il risultato finale.
Solo per alcune patologie, può essere prevista, a giudizio dello Specialista Radiologo, l’introduzione
endovenosa di sostanze paramagnetiche (Gadolinio) per le quali sono stati descritti recentemente in
letteratura alcuni casi di Fibrosi Nefrogenica Sistemica. Tale evento si è verificato in pazienti con storia di
insufficienza renale. Per questo motivo, quando vi sia necessità di procedere all’esame con
somministrazione di Mezzo di Contrasto (M.d.C.) è necessario produrre il valore della creatinina, esame
di laboratorio finalizzato ad evidenziare eventuale insufficienza renale. L’esecuzione dell’esame con
mezzo di contrasto, richiede l’acquisizione per iscritto del consenso del paziente / tutore legale.
Con valori patologici di Creatinina non si procederà alla
somministrazione di Mezzo di Contrasto (M.d.C.)
A causa di recenti segnalazioni relative a casi di Fibrosi Nefrogenica Sistemica successiva ad iniezione
di M.d.C. con Gadolinio, non si procede all’esame contrastografico in assenza del valore della
creatininemia
I casi classificabili come insufficienza renale di grado 3 – 4 – 5 non effettuano, di norma, l’esame con
contrasto. Analogo provvedimento è previsto nei dializzati e nei pazienti sottoposti a trapianto renale.
Valore recente creatinina ……………mg/ml (obbligatoria nel caso di esami con M.d.C.)
In alcuni casi, il campo magnetico può produrre effetti indesiderati. Si prega perciò, al fine di escludere
l’insorgenza di tali effetti, di leggere attentamente il successivo questionario e di rispondere a tutte le
domande poste dal medico.
Mod. 11231 – elettronico – 2/2015 –
Sedi: VIGEVANO - Tel. (0381) 3331 Telefax (0381) 87153 - VOGHERA - Tel. (0383) 6951 Telefax (0383) 695450
SCHEDA PER L’INFORMAZIONE PRELIMINARE PER L’ESECUZIONE DI ESAMI RM
Nome………………………………………………........ Cognome…..…………………………………………………….
Data nascita………………………………………… Peso………………………………………………………………….
Soffre di claustrofobia?
Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere?
Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia
È stato vittima di traumi da esplosioni
È in stato di gravidanza? Allattamento? Data ultime mestruazioni……./.….…/……...
Ha subito interventi chirurgici su:
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Testa………………………………………Addome…………………………………..Collo…………………………
Arti………………………………………..Torace……………………………………...Altri……………………………
È portatore di:
Schegge o frammenti metallici? Tatuaggi?
Clip su aneurismi (vasi sanguigni),aorta, cervello?
Valvole cardiache?
Distrattori della colonna vertebrale?
Pompa di infusione per insulina o altri farmaci?
Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci?
Corpi metallici nelle orecchie o impianti per udito?
Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali?
Corpi intrauterini (spirale)?
Derivazione spinale o ventricolare?
Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi articolari
ecc.), viti, chiodi, filo, apparecchi ortodontici, ecc…
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Sede……………………………………………………………………..
I pazienti portatori dei materiali sopra descritti potranno essere sottoposti ad esame solo se in possesso
di certificazione redatta dallo Specialista o dal Medico di Medicina Generale (MMG) attestante che il
materiale adoperato è RM compatibile.
Protesi dentarie fisse o mobili? Protesi del cristallino?
Cerotti medicati ?
È affetto da anemia falciforme?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Per effettuare l’esame occorre:
• Togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera, corone temporanee mobili,
cinta sanitaria, eventuali piercing
• Togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, carte di credito o altre schede
magnetiche, coltelli tascabili, spille, vestiti con cerniera lampo, pinzette metalliche, punti metallici
(es. quelli applicati in lavanderia agli abiti), limette, forbici e altri eventuali oggetti metallici
• Asportare cosmetici (trucco, gel capelli, smalti permanenti e semipermanenti, ecc…)
Data
ll Medico Responsabile dell’esecuzione dell’esame
(timbro e firma)
……………….
…….....……………………………………
Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso le informazioni fornite e di aver collaborato in modo
ottimale alla compilazione del questionario soprariportato, acconsente inoltre al trattamento dei dati
personali, ai sensi del D. Lgs 196/2003 e s.m.i., nell’ambito del procedimento e degli adempimenti
conseguenti per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Li ……………………………………...
1
Firma …………………………………..…….
1
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI – In attuazione degli artt. 77 ed 81 del Codice in materia di protezione dei
dati personali (D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196) si dà atto che, per l’informativa ed il consenso al trattamento dei dati sensibili
dell’interessato, sono state utilizzate modalità semplificate. Inoltre, l’interessato è a conoscenza del fatto che, con il consenso che
presta a questa Azienda Ospedaliera, la stessa metterà a di disposizione del suo Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), i dati sanitari
relativi alle prestazioni sanitarie che riceve. E’ altresì a conoscenza del fatto che sia la comunicazione al suo medico di base
dell’evento sanitario che lo sta riguardando, sia l’utilizzo dei dati sanitari, tramite il suo FSE, potranno avere luogo solamente
qualora egli abbia espresso il relativo specifico consenso, così come richiesto e precisato nel documento “Trattamento di dati
personali in ambito Carta Regionale dei Servizi – Sistema Informatico Socio Sanitario (CRS – SISS) – Informativa ex art. 76 D. Lgs.
196/2003 “ che la Regione Lombardia ha fornito e ampiamente divulgato
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