nota informativa e consenso informato per esami di rm

NOTA INFORMATIVA E CONSENSO
INFORMATO PER ESAMI DI RM
Putignano (BA), li ____ / ____ / _______
Paziente:
Cognome
Spazio riservato al personale CUP
Documento d’identità
□ SI
Foglio di ritiro referto
□ SI
Operatore CUP n. _________
Nome
□ NO
Tessera Sanitaria
□ SI
□ NO
Firma operatore CUP _________________________________
□ NO
NOTA INFORMATIVA
La tecnica Risonanza Magnetica (RM) è in uso da oltre 15 anni per lo studio di parti del corpo umano. Non utilizza
raggi X, né altre radiazioni ionizzanti, né sostanze radioattive. Impiega campi magnetici di alta intensità, (grosse
calamite) e onde a radiofrequenza (simili alle onde radiotelevisive). Le informazioni richieste servono a garantire che
l’esame di RM si svolga in condizioni di regolarità e di sicurezza.
QUESTIONARIO E ANAMNESI
Prima dell’esame il paziente verrà sottoposto a domande allo scopo di:
• valutare eventuali controindicazioni all’esame
• definire la corretta esecuzione dell’esame
• informare il paziente su: modalità di svolgimento dell’esame; strumenti adoperati; benefici diagnostici
conseguibili; eventuali svantaggi derivanti dalla mancata indagine; possibili rischi.
Il questionario – compilato dal paziente e controllato dal medico che effettuerà l’esame – serve ad accertare la
presenza di eventuali controindicazioni o particolari condizioni del paziente. Il questionario va firmato dal paziente
e dal medico esaminatore. Al paziente viene chiesto di firmare anche il modulo di consenso informato allo
svolgimento dell’esame o l’eventuale diniego. In caso di pazienti minorenni, un equivalente modulo di assenso
all’esame RM sarà firmato da un tutore.
PREPARAZIONE ALL’ESAME
Prima dell’esame occorre togliere:
• lenti a contatto, apparecchi per udito, protesi dentarie mobili, cinti sanitari, busti, parrucche;
• fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orecchini, piercing, orologi, carte di credito e ogni scheda
magnetica, monete, chiavi e ogni oggetto metallico in genere;
• ogni indumento dotato di ganci, bottoni metallici, cerniere lampo, ferretti, punti metallici (come quelli applicati
in lavanderia);
• accuratamente ogni cosmetico del volto.
MEZZO DI CONTRASTO
Spesso l’esame richiede l’iniezione in vena di un mezzo di contrasto (MdC), ovvero una sostanza che aiuta nella
diagnosi.
Controindicazioni e precauzioni d’uso
(situazioni nelle quali il MdC non deve essere somministrato o somministrato con particolare cautela)
• gravidanza;
• allattamento; anche se non esistono informazioni del tutto certe sembra che il mezzo di contrasto venga
eliminato nel latte e pertanto è consigliabile sospendere l’allattamento per almeno 24 ore dopo l’esame;
• allergie (rinite, orticaria, allergia alimentare, allergia ai metalli, asma allergico, ipersensibilità ai mezzi di contrasto
paramagnetici): deve essere effettuata apposita terapia prima dell’esame;
• gravi disfunzioni renali;
Si raccomanda vivamente di informare il personale dell’eventuale esistenza di una delle situazioni
sopraelencate.
EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI AVVERSE
Il mezzo di contrasto può raramente provocare alcune reazioni avverse che vengono classificate come lievi (nausea,
vomito, prurito) moderate (vomito profuso, orticaria diffusa, edema facciale, broncospasmo) e sono in genere
risolte con semplici provvedimenti terapeutici. Rarissimamente, si possono verificare reazioni severe (shock
ipotensivo, edema polmonare, arresto cardio-respiratorio) che in casi eccezionali possono provocare decesso.
MODALITA DELL’ESAME
Il paziente viene disteso su un lettino simile al tavolo di un apparecchio radiografico in un ambiente in cui è
applicato il campo magnetico. Attorno alla parete del corpo da esaminare viene posta una bobina, un’antenna che
riceve/trasmette le radiofrequenze. Il paziente viene poi introdotto in un largo cilindro. Posizionato il paziente sul
lettino, l’operatore esce e chiude la porta. La chiusura della porta non è finalizzata al contenimento di radiazioni
all’interno della sala stessa, poiché le radiazioni di radiofrequenza (RF) emesse dalla macchina non sono dannose
per il paziente e per il personale esterno alla sala. La chiusura è finalizzata all’isolamento della sala dal rumore
elettromagnetico esterno, causato da sorgenti RF esterne alla macchina (es. telefoni cellulari, apparecchi elettronici,
ecc.) che possono peggiorare l’intensità del segnale rivelato dalla macchina e quindi compromettere la qualità
dell’esame. Ha inizio l’esame che può durare dai 15 ai 45 minuti, talvolta più a lungo. Durante l’esame si sente un
rumore ritmico connesso al normale funzionamento dell’apparecchio. Il volume di tale rumore potrebbe risultare
alto e fastidioso, al paziente può venir fornita una protezione auricolare (tappi per orecchie). Durante l’esame il
paziente deve restare immobile e tranquillo. Il personale sorveglia il paziente durante tutto l’esame attraverso un
vetro nella sala comando e può comunicare con il paziente (parlare ed ascoltare) mediante un sistema interfonico. Il
paziente non dovrebbe parlare durante l’esame a meno che non sia necessario oppure gli venga espressamente
richiesto, poiché parlando si creano movimenti che potrebbero compromettere la qualità dell’esame; a questo scopo
al paziente viene consegnato un campanello per chiamare l’operatore, se ne avverte la necessità.
RISCHI E CONTROINDICAZIONI
Tutti gli studi svolti finora indicano che l’esame RM non produce effetti nocivi sul corpo umano.
Nei seguenti casi l’esame NON può essere eseguito:
• se si è portatori di pace-maker cardiaco;
• se si è portatori di clips metalliche, punti di sutura metallici o dispositivi metallici introdotti per interventi
chirurgici alla testa, al midollo, alla spina dorsale, al cuore, alle arterie o alle vene, salvo il caso di materiali
sicuramente amagnetici.
E’ necessario che il paziente avverta il medico se:
• è in gravidanza nei primi tre mesi di gestazione;
• non può escludere con certezza uno stato di gravidanza;
• è affetto da claustrofobia, epilessia, anemia grave, malattia psichiatrica;
• ha lavorato come tornitore, saldatore, carrozziere, addetto alla lavorazione di vernici metallizzate;
• ha avuto incedenti di caccia o da esplosione, ha subito interventi chirurgici alla testa, al cuore o ai grossi vasi;
• ha subito interventi ortopedici con impianto di protesi metalliche, chiodi, viti, fili metallici;
• è portatore di neurostimolatori, pompe di infusione per farmaci, protesi acustiche, protesi oculari, protesi
dentarie mobili;
• è portatrice di spirale o altro dispositivo intra-uterino.
EFFETTI COLLATERALI
L’esame non provoca dolore tuttavia si possono sperimentare i seguenti effetti:
• Il riscaldamento di alcune parti del corpo, soprattutto nella zona intorno alla quale è posizionata la bobina a
radiofrequenza e/o i cavi di connessione della bobina alla macchina. Tale riscaldamento può essere diffuso
lungo tutta la zona coperta da bobina e/o cavi, ma anche localizzato in particolari punti. Il fenomeno è normale;
se il paziente avverte un riscaldamento eccessivo, in qualunque parte del corpo, deve subito informare
l’operatore.
• La contrazione involontaria o la sensazione di pulsazione in alcuni muscoli a livello di cosce, fianco, schiena,
braccia, petto, costole, dita, naso, tempia, sommità del capo. Tale effetti sono causati dal fatto che il campo
magnetico variabile generato dalla macchina durante l’esame può stimolare le cellule nervose del paziente e
quindi provocare contrazioni muscolari. Il fenomeno va sotto il nome di stimolazione nervosa periferica (SNP).
Si sottolinea che la SNP generata dai campi magnetici della macchina è insufficiente per causare significative
contrazioni muscolari e molto inferiore per stimolazioni che possono influenzare il muscolo cardiaco. Tuttavia
si raccomanda al paziente di avvertire l’operatore in caso di eccessivi disagi.
Mod. NICIRM rev.1
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CONSENSO INFORMATO
E’ indispensabile leggere attentamente, compilare e firmare il seguente modulo di consenso all’esecuzione all’esame
da parte del paziente (oppure assenso all’esecuzione in caso di paziente minorenne). Per eventuali chiarimenti
consultare il medico esaminatore.
CONSENSO
PER IL PAZIENTE
Io sottoscritto/a (cognome e nome)_______________________________________________________, informato
in modo chiaro e completo dal dott. ___________________________________________ sul tipo di indagine
diagnostica da eseguire;
• sulla modalità di esecuzione dell'indagine e sulla tipologia degli strumenti utilizzati;
• circa le finalità, le modalità di realizzazione e le controindicazioni dell’esame RM; sulla composizione
chimica delle sostanze iniettate per via endovenosa (mezzi di contrasto paramagnetici);
• reso consapevole dei rischi relativi e di eventuali danni per la salute (temporanei/permanenti) e per la vita;
• reso consapevole della possibilità / impossibilità di effettuare indagini alternative di pari efficacia;
• reso consapevole degli inconvenienti conseguenti alla mancata esecuzione dell'indagine, per l'insufficienza
dei dati raccolti al fine di raggiungere una diagnosi esaustiva;
• reso consapevole del parere del medico e che l'indagine proposta è quella che offre il miglior rapporto
beneficio/rischio sulla base delle conoscenze attuali;
• reso consapevole della possibilità che l'indagine, una volta avviata, possa essere interrotta a mia richiesta;
• reso consapevole del fatto che l'indagine possa essere modificata al manifestarsi di eventi avversi;
• presa visione delle informazioni riportate nel presente modulo, relative all'indagine/procedura in oggetto;
• valutate le informazioni ricevute ed i chiarimenti che sono stati forniti, avendo compreso quanto sopra
riportato:
con la presente dichiaro di aver letto e compreso quanto esposto nel presente modulo e di:
volermi
non volermi sottoporre alla sua esecuzione anche con eventuale impiego di sostanze
paramagnetiche (mezzo di contrasto).
Data ___ / ___ / _____
Firma del paziente
L’ESERCENTE LA PATRIA POTESTÀ Per consenso all’esecuzione di esami al minore
Data ___ / ___ / _____
Firma
Data ___ / ___ / _____
Firma del Medico
PRESENZA DI ACCOMPAGNATORI
Alla persona che eventualmente accompagna o assiste il paziente durante l’esame si chiede di dichiarare che:
• non è portatore di pace-maker cardiaco o di protesi metalli ferromagnetici o elettriche di alcun
genere
• non è portatore di schegge o altri materiali ferromagnetici presenti in seguito ad incidente o
intervento chirurgico;
• di non essere nel primo trimestre di gravidanza;
Il/la sottoscritto/a _________________________________________ dichiara quanto sopra richiestomi.
Data ___ / ___ / _____
Mod. NICIRM rev.1
Firma dell’accompagnatore
______________________
Firma del Medico
______________________
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PAZIENTE
QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL’ESECUZIONE DI ESAME RMN (D.M. 02/08/1991)
Cognome
Data di nascita
Nome
____ / ____ / _______
Peso (kg)
Le informazioni richieste servono a garantire che l’esame di Risonanza Magnetica si svolga in condizioni di
regolarità e di sicurezza. La preghiamo pertanto di fornire le risposte alle domande indicate e di firmarlo per
esprimere il suo consenso libero e informato all’esecuzione dell’esame.
Soffre di claustrofobia?
SI
Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere?
SI
Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia?
SI
È stato vittima di trauma da esplosioni?
SI
È in stato di gravidanza? O in fase di allattamento?
SI
Ultime mestruazioni avvenute?
E’ allergico?
SI
Ha subito interventi chirurgici su:
testa _____________________________ addome __________________________ SI
collo _____________________________ estremità _________________________ SI
torace _____________________________ altro ____________________________ SI
È portatore di:
Schegge o frammenti metallici?
SI
Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello?
SI
Valvole cardiache?
SI
Distrattori di colonna vertebrale?
SI
Pompa di infusione (insulina o altro)?
SI
Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci?
SI
Corpi metallici nelle orecchie o impianti per udito?
SI
Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali?
SI
Corpi intrauterini?
SI
Derivazioni spinale o ventricolare?
SI
Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi, correttivi articolari, ecc) viti,
chiodi, filo, ecc.?
SI
Protesi dentarie fisse o mobili? localizzazione
SI
Protesi del cristallino?
SI
È affetto da anemia falciforme?
SI
È portatore di cerotti medicati? Tatuaggi? Piercing?
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Per effettuare l’esame occorre
Togliere eventuali lenti a contatto; apparecchi per l’udito; dentiera; corone temporanee mobili; cinta sanitaria.
Togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, orologi, carte di credito o altre schede magnetiche, coltelli tascabili,
fermasoldi, monete, chiavi, spille, pinzette metalliche, forbici e altri eventuali oggetti metallici.
Data ___ / ___ / _____
Mod. NICIRM rev.1
Firma del Medico
_______________________
Firma del Paziente
_______________________
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