DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
MODULO DI CONSENSO SCRITTO , LIBERO ED INFORMATO PER
ESAMI DI RISONANZA MAGNETICA
Cognome ………………………….………Nome …………………………….nato/a il ___/___/_____
Motivo dell’indagine:……………………………………………………………………………..……..
Esame richiesto:…………………………………………………………………………………………..
Medico richiedente:………………………………………………………………………………………
Gentile signore/a,
l’esame a cui Lei verrà sottoposto/a, non utilizza raggi X
L’esame è esente da rischi, non è doloroso né fastidioso: Lei dovrà solo mantenere,per un
certo tempo, il maggior grado possibile di immobilità sul lettino, per consentire informazioni
diagnostiche della maggiore qualità.
Durante l’esame sentirà un rumore ritmico, che dipende dal normale funzionamento
dell’apparecchiatura.
Le condizioni di illuminazione e di ventilazione sono regolate per assicurare il massimo confort. La
preghiamo, quindi, di restare tranquillo/a durante tutta la durata dell’esame, la quale può variare a
seconda del tipo di indagine che Lei deve effettuare.
Per una migliore diagnosi dell’esame da Lei effettuato, potrebbe esserLe somministrato
del mezzo di contrasto paramagnetico endovena o endoarticolare che non ha effetti collaterali
significativi a tutt’oggi dimostrati, ove si eccettui i casi di insufficienza renale grave che sono a
rischio di fibrosi sistemica nefrogenica. Per tale motivo prima di un esecuzione di un esame RM
con mezzo di contrasto i soggetti portatori di patologia renale e, comunque, con età superiore ai 60
anni viene richiesta la creatininemia con indice di filtrazione glomerulare. Per la somministrazione
del mezzo di contrasto ci vorrà un solo consenso scritto.
Per l’esecuzione dell’esame, vengono utilizzati solamente un campo magnetico ed onde di
radiofrequenza del tutto analoghe a quello delle trasmissioni radiotelevisive.
Tale metodica implica l’uso di un intenso campo magnetico che esercita, come una
calamita, notevoli forze attrattive sui materiali ferro magnetici che Lei può avere con se o nel suo
corpo,quali ad esempio, protesi chirurgiche, schegge metalliche, pace-maker o simili.
Per tali motivi, alcuni pazienti non possono essere sottoposti a questo esame. La
preghiamo, perciò, di firmare questo modulo a conferma di averlo attentamente letto, dopo averlo
completato con le notizie aggiuntive che seguono.
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QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL’ESECUZIONE DI UN ESAME RM
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Soffre di claustrofobia?
Ha mai lavorato o lavora come saldatore tornitore o carrozziere?
Ha mai subito incidenti stradali, di caccia?
È stato vittima di traumi da esplosione?
È in stato di gravidanza?
È affetto da insufficienza renale?
È affetto da anemia perniciosa ?
Ha tatuaggi?
Ha subito interventi chirurgici:
Quali ?…………………………………………………………….
È portatore di:
Schegge o frammenti metallici?
Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello?
Valvole cardiache?
Pacemaker cardiaco o altri tipi di catetere cardiaco?
Pompa di infusione farmaci?
Cateteri di derivazione ventricolare o spinale?
Neurostimolatori, elettrodi ad impianto cerebrale o subdurale?
Corpi metallici nelle orecchie o impianti acustici?
Dispositivi intrauterini?
Distrattori della colonna vertebrale
Protesi metalliche (per pregresse fratture,interventi correttivi articolari
Viti, chiodi, ecc…?
Protesi dentarie fisse o mobili?
Protesi del cristallino?
si
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*se sono in materiale amagnetico, o compatibile con esame RM utilizzando un apparecchio da
1,5 tesla, devono essere certificati dal medico curante o con documentazione del materiale
utilizzato.
Per effettuare l’esame occorre:
togliere lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera, corone temporanee mobili, cinta
sanitaria, fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, carte di credito, schede
magnetiche, coltelli tascabili, ferma-soldi, monete, chiavi, ganci, bottoni metallici, spille,
vestiti con lampo, forbici e altri eventuali oggetti metallici. Asportare cosmetici dal volto, e
rimuovere gel o fissatori per capelli.
Roma,lì…../…./…….
Firma del medico radiologo
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Firma del testimone
Firma del paziente
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