SERVIZIO DI RADIOLOGIA MIRANO
Tel 0415794851
RM_PO_01_M02v06
CONSENSO INFORMATO ALL’ESAME DI RM
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DATI PAZIENTE
Cognome:…………………………… Nome…………………..………… Data di nascita………………….
ESAME R.M. richiesto ………………………………………………………………………………………….
AMB …………. RICOV……………… Reparto ……………………...
Gentile Utente,
prima di sottoporsi all’esame di RM, Le consigliamo di leggere le seguenti note che potranno aiutarLa ad effettuare
con maggiore sicurezza e serenità questo esame.
L'esame di Risonanza Magnetica (R.M.) non prevede l’uso di radiazioni ionizzanti (raggi X) o di sostanze radioattive; vengono
utilizzati solamente un intenso campo magnetico e onde di radiofrequenza analoghe a quelle delle trasmissioni radiotelevisive;
alle conoscenze attuali è esente da rischi.
Si ricorda che la conformazione del paziente deve essere compatibile con l’apparecchiatura RM il diametro interno del
macchinario è di 60 cm.
Solo per alcune patologie, può essere prevista, a giudizio dello Specialista Radiologo, l'introduzione e.v. di sostanze
paramagnetiche (Gadolinio), per le quali sono stati descritti recentemente in letteratura alcuni casi di Fibrosi Nefrogenica
Sistemica. Tale evento si è verificato in pazienti con storia di insufficienza renale. Per questo motivo, quando vi sia necessità di
procedere all’esame con mezzo di contrasto (m.d.c.) è necessario produrre il valore della Creatininemia, esame di laboratorio
finalizzato ad evidenziare eventuale insufficienza renale. La somministrazione per via e.v. di m.d.c, di norma, non determina
inconvenienti ma può provocare, seppur raramente, alcune reazioni di tipo allergico.
Per gli esami contrastografici si raccomanda di mantenere il digiuno da almeno 4 ore;
In caso di valori patologici di creatininemia non si procederà all’iniezione del m.d.c.
L'esame non è doloroso né fastidioso; la sua durata può variare, a seconda del tipo di indagine, da trenta minuti a un'ora.
Durante tutto l'esame il paziente sentirà un rumore più o meno ritmico dovuto al funzionamento dell'apparecchio.
Il paziente dovrà restare tranquillo e immobile sul lettino per il tempo dell'esame al fine di consentire informazioni
diagnostiche della migliore qualità: il minimo movimento può pregiudicare il risultato finale!
Prima dell’esame occorre sapere che:
Le lenti a contatto dovranno essere tolte prima di essere sottoposti all’esame perché possono deformarsi;
Il trucco può causare artefatti e provocare irritazione cutanea. Si consiglia di arrivare in sala RM strruccati;
L’esame RM potrebbe inibire l’efficacia dei contraccettivi intrauterini (IUD).
La presenza sul corpo di tatuaggi ed in particolare quelli eseguiti con pigmenti a base metallica può disturbare l’esame e
provocare irritazione cutanea;
Bisogna riporre nell’apposito cassetto presente nello spogliatoio tutti i seguenti oggetti:
orologio, carte di credito, tessere magnetiche poiché possono deteriorarsi sotto l’azione del campo magnetico;
occhiali, forcine per capelli, spille, gioielli e anelli, orecchini, piercing, monete, chiavi, cinture, ferma soldi, bretelle, protesi
dentarie mobili perché verrebbero attratti dal campo magnetico;
togliere ogni indumento dotato di ganci automatici, bottoni metallici, cerniere lampo, ferretti, punti metallici ( come quelli
applicati in tintoria). Per questo motivo potrebbe essere necessario cambiarsi d’abito ed indossare il camice ospedaliero che si
troverà nello spogliatoio
N.B.: in alcuni casi il campo magnetico può produrre effetti indesiderati; si prega perciò, al fine di escludere l'insorgere di tali
effetti, di leggere attentamente il successivo questionario, di rispondere a tutte le domande indicate di seguito e di firmarlo in
segno di consenso libero e informato.
Il Sottoscritto, informato sulla natura dell'esame e sulle indicazioni dello stesso, conferma di aver ricevuto risposta a
tutti i quesiti posti ai medico e autorizza l'esecuzione dell'esame stesso.
Data …………………
Firma del Paziente……………………………………(o di chi ne esercita la patria potestà)
PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DEL DLGS 30.12.2003, N° 196
Ai sensi del D.lgs 196/2003, le informazioni fornite verranno trattate con la massima tutela e riservatezza per finalità di gestione
amministrativa della pratica. Potrete accedere alle informazioni in nostro possesso ed esercitare i diritti di cui all’art. 7 della legge
(aggiornamento, rettifica, integrazione, cancellazione, trasformazione o blocco dei dati trattati in violazione della legge, etc.) inviando una
richiesta scritta al titolare del trattamento ,al seguente indirizzo:
Direttore Generale Azienda ULSS 13 , via Mariutto 76 – 30035, Mirano (VE)
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CONSENSO INFORMATO ALL’ESAME DI RM
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QUESTO DOCUMENTO DEVE ESSERE TASSATIVAMENTE COMPILATO E FIRMATO DALLO SPECIALISTA E/O DAL MEDICO CURANTE; IN
CASO CONTRARIO L’ESAME NON POTRA’ ESSERE EFFETTUATO.
SI RICORDA INOLTRE CHE LA VIGENTE NORMATIVA FA ESPRESSO ED ASSOLUTO DIVIETO DI SOTTOPORRE AD ESAME R.M. I PAZIENTI
PORTATORI DI:
-PACEMAKER CARDIACO O SPINALE O DEFIBRILLATORE INTERNO NON RM-COMPATIBILE;
-PROTESI COCLEARI;
-NEUROSTIMOLATORI OD ALTRI DISPOSITIVI ENDOCORPOREI AD ATTIVAZIONE MAGNETICA O ELETTRICA;
-POMPA DI INFUSIONE FARMACOLOGICA;
A causa di recenti segnalazioni relative a casi di Fibrosi Nefrogenica Sistemica successiva ad iniezione di m.d.c. con Gadolinio, non si
procede all’esame contrastografico in assenza del valore della Creatininemia. I casi classificabili come insufficienza renale di grado 34-5 non effettuano, di norma, l’esame col contrasto.
Valore creatininemia recente …………….. (obbligatoria nel caso di esami con m.d.c.)
ANAMNESI PAZIENTE
LA CONFORMAZIONE DEL PAZIENTE DEVE ESSERE COMPATIBILE CON L’APPARECCHIATURA RM;
IL DIAMETRO INTERNO DEL MACCHINARIO E’ DI 60CM.
IL PAZIENTE SOFFRE DI CLAUSTROFOBIA?
(in alcuni casi può essere una condizione limitante per l’esecuzione dell’esame)
SI
NO
IL PAZIENTE SOFFRE DI ALLERGIE?
SI
NO
Se SI va compilato l’apposito modulo di desensibilizzazione all’uso di M.d.C (se richiesto)
IL PAZIENTE HA SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI?
SI
NO
quali?________________________________________________________________________________________
SE DONNA: IL PAZIENTE E’ IN GRAVIDANZA?
SI
IL PAZIENTE PORTA:
NO firma____________________________
IL PAZIENTE NON PORTA:
CLIPS METALLICHE DA INTERVENTI VASCOLARI, ADDOMINALI O NEUROCHIRURGICI;
VALVOLE CARDIACHE ARTIFICIALI;
STENT VASCOLARI ARTEROVENOSI ENTRO 6 SETTIMANE DALL’IMPIANTO;
CATETERI DI DERIVAZIONE SPINALE O VENTRICOLARE O CATATERI DI SWAN-GANZ;
CONNETTORI METALLICI DI SHUNT VENTRICOLO-PERITONEALI;
LENTI A CONTATTO; (si ricorda che vanno tolte per eseguire l’esame)
PROTESI ACUSTICHE;
PROTESI AL CRISTALLINO O SIMILI CON ANSE O PUNTI INTRAOCULARI FERROMAGNETICI (RARE);
PROTESI SCHELETRICHE O MEZZI DI SINTESI METALLICI DA PREGRESSO INTERVENTO;
PUNTI METALLICI O SUTURE METALLICHE DA PREGRESSO INTERVENTO;
FRAMMENTI O SCHEGGE METALLICHE O SIMILARI IN SEDE OCULARE-VISCERALE-INTRACRANICA;
MEZZO ANTICONCEZIONALE INTRAUTERINO (SPIRALE / IUD);
TATUAGGI ESTESI ESEGUITI CON INCHIOSTRI CONTENETI PIGMENTI A BASE METALLICA;
ALTRI TIPI DI IMPIANTI E/O PROTESI NON SPECIFICATE SOPRA…….…………………….……………………….
ALTRO DI RILEVANTE NON SPECIFICATO SOPRA ………………………….……….…………….…………………..
I PAZIENTI PORTATORI DEI MATERIALI SOPRA DESCRITTI POTRANNO ESSERE SOTTOPOSTI AD ESAME SOLO SE IN POSSESSODI
CERTIFICAZIONE REDATTA DALLO SPECIALISTA E/O DAL MEDICO CURANTE ATTESTANTE CHE IL MATERIALE ADOPERATO E’ RMN
COMPATIBILE.
Per effettuare l’esame occorre togliere:
eventuali lenti a contatto-apparecchi acustici-dentiera-corone temporanee mobili-cintas anitaria-fermagli per capelli-forcineocchiali-girelli-orologi-carte di credito o altre schede magnetiche-coltelli tascabili-ferma soldi-monete-chiavi-ganci automaticibottoni metllici-spille-vestiti con lampo-pinzette metalliche-punti metallici (ad esempio quelli applicati agli indumenti in
tintoria)-limette-forbici-ed altri eventuali oggetti metallici.
Prima di sottoporsi all’esame si prega di asportare cosmetici dal volto.
Consenso informato del paziente – IL PAZIENTE:
ritiene di essere stato sufficientemente informato sui rischi e sulle controindicazioni all’esposizione ai campi elettromagnetici
generati dall’apparecchiatura RM e dichiara di aver risposto in modo veritiero al questionario sottoposto ed acconsente
all’esecuzione dell’esame RM. Se del caso, autorizza la somministrazione di eventuale liquido di contrasto:
SI
NO
FIRMA DEL PAZIENTE _____________________
(o di chi ne esercita la patrie potestà)
FIRMA DEL MEDICO RICHIEDENTE ___________________
Data_________________
FIRMA DEL MEDICO RADIOLOGO_____________________
