consenso informato e questionario preliminare

Studio di
Radiologia Ellisse srl
CONSENSO INFORMATO E QUESTIONARIO PRELIMINARE
Dir.San. Dr.ssa Elsa Scarabelli
ALL’ESECUZIONE DELL’ESAME RISONANZA MAGNETICA (RM)
Tel 039-5983910 Fax039.5983742
L’esame al quale lei sarà sottoposto non è assolutamente doloroso né fastidioso. Dovrà solo mantenere il
massimo grado di immobilità sul lettino, per consentire l’acquisizione di informazioni della migliore qualità.
Durante l’esame sentirà un rumore ritmico, provocato dal normale funzionamento dell’apparecchiatura.
La invitiamo a compilare il seguente modulo coi suoi dati:
COGNOME e NOME …………………………………………………………………….. NATO IL …………………………..
RESIDENTE A ..……………………………………… IN VIA………………………………………………..………PESO………
DATA ESAME ………………………………… RECAPITI TELEFONICI ……………………….……………………………..…
ESAME RICHIESTO: RM: …………………….……
DIAGNOSI DI INVIO……………………………………………………
L’esame diagnostico al quale lei verrà sottoposto non comporta l’impiego di raggi X né di sostanze
radioattive. Per l’esame si utilizzano un campo magnetico ed onde elettromagnetiche di radiofrequenza
del tutto analoghe a quelle delle trasmissioni televisive.
In alcuni casi particolari, il campo magnetico e le onde elettromagnetiche a radiofrequenza possono
produrre effetti indesiderati.Al fine di escludere l’insorgenza di tali effetti, La preghiamo di rispondere
esaurientemente a tutte le domande, barrando la risposta con una crocetta.
È portatore di pace maker ?
SI
NO
È in stato di gravidanza?
SI
NO
SI
NO
Ha mai lavorato come saldatore, tornitore, carrozziere?
SI
NO
Ha mai subito incidenti stradali, di caccia, traumi da esplosione?
SI
NO
È affetto da anemia falciforme?
SI
NO
valvole cardiache ?
SI
NO
clips su aneurismi cerebrali ?
SI
NO
clips su arterie coronarie (By pass) o stent ?
SI
NO
protesi cardiache, acustiche, articolari, spinali, ventricolari, cristallino ?
SI
NO
pompe per infusione di insulina o altri farmaci ? (se Sì, scollegarlo e riporlo nello spogliatoio)
SI
NO
schegge o frammenti metallici ?
SI
NO
neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali ?
SI
NO
derivazione spinale o ventricolare ?
SI
NO
protesi dentarie fisse o mobili ?
SI
NO
spirale contraccettiva ? (se sì, si consiglia controllo del posizionamento dopo l’esame RM)
SI
NO
E stato operato con impiego di graffe metalliche, punti metallici, chiodi, placche, protesi
metalliche ortopediche?
Se sì, localizzazione :
E’ portatore di:
se sì, localizzazione :
La invitiamo quindi a rimanere fermo e tranquillo per tutta la durata dell’esame.
PER EFFETTUARE L’ESAME OCCORRE TOGLIERE: eventuali infusori di insulina, apparecchi per l’udito, occhiali, lenti a
contatto, gioielli, orologi, carte di credito o altre schede magnetiche, coltelli tascabili, fermasoldi, monete chiavi, ganci
automatici, bottoni metallici, spille, vestiti con lampo, pinzette metalliche, punti metallici (es: applicati agli indumenti in
tintoria), limette, forbici fermagli per capelli, mollette, dentiera, corone temporanee mobili, cinta sanitaria. e altri
eventuali oggetti metallici.
IMPORTANTE: La informiamo che l’esame di Risonanza Magnetica Articolare potrà essere trasmesso per via telematica
a Medici Specialisti Radiologi, esperti in Risonanza Magnetica Articolare per scopo di telediagnosi o teleconsulto.
La preghiamo di firmare questo modulo a conferma di averlo attentamente letto e compilato, come sua
dichiarazione di consenso libero ed informato all’effettuazione e trasmissione telematica dell’esame.
Firma del Paziente
Firma Specialista Radiologo
Firma del responsabile
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MOD-75-02 22.10.07 consenso e questionario RM u.m. 02.02.10
se il pz è minore o non collaborante